Screening u dospělých

Jak již bylo uvedeno, v diagnostice i léčbě manifestních forem kardiovaskulárních onemocnění došlo v posledním desetiletí k velkému pokroku, přesto nejúčinnější a nejlevnější cestou ke snižování mortality a morbidity na tato onemocnění jsou preventivní opatření; patří k nim především:

• kontrola metabolismu lipidů
• kontrola hypertenze
• účinná léčba diabetu
• zanechání kouření
• prevence obezity.

Z hlediska laboratorních vyšetření je v popředí vyšetření krevních lipidů, zejména cholesterolu.

U dospělých osob nad 18 let by měla být v rámci preventivního vyšetření změřena koncentrace celkového cholesterolu a vyšetření by se mělo zopakovat ve věku 30, 40, 50 a 60 let. Vyšetření základního souboru lipidů (celkový cholesterol, triacylglyceroly, HDL-cholesterol a LDL-cholesterol) by mělo být provedeno u těchto skupin populace:

1. u dospělých osob nad 18 let, u kterých byla zjištěna zvýšená koncentrace celkového cholesterolu;

2. preventivně u všech mužů ve 40 letech a u žen v 50 letech věku (popř. dříve v případě předčasné menopauzy);

3. u osob s dalšími onemocněními či rizikovými faktory (v jakémkoliv věku); k nim patří zejména:

· manifestní kardiovaskulární onemocnění (ischemická choroba srdeční, ischemická cévní mozková příhoda, ischemická choroba dolních končetin, aneuryzma abdominální aorty, chlopenní vady degenerativní etiologie),

· jasné známky aterosklerózy bez klinické manifestace,

· diabetes mellitus 1. i 2. typu,

· arteriální hypertenze,

· klinické příznaky poruchy metabolismu lipidů (ukládání cholesterolu na víčkách, nad klouby či kolem duhovky),

· obezita centrálního typu,

· chronické onemocnění ledvin,

· pozitivní rodinná anamnéza předčasné klinické manifestace aterosklerózy (u příbuzných prvního stupně u mužů

· výskyt závažné poruchy metabolismu lipidů v rodině.

Není obecně doporučován screening dětské populace, na druhé straně je nutné vyšetření dětí z rizikových rodin.

Vždy je vhodné vyšetření doplnit stanovením glykémie.

Včasné odhalení poruchy metabolismu lipidů umožní zahájit léčebná opatření (režimová, při jejich neúčinnosti i podávání léků na snížení hladiny lipidů). Poruchy metabolismu lipidů jsou jedním z nejzávažnějších faktorů rozvoje kardiovaskulárního onemocnění, především ischemické choroby srdeční. Naproti tomu snížení LDL-cholesterolu o 1 % sníží výskyt ischemické choroby srdeční zhruba o 1–2 %. Vyšší koncentrace HDL-cholesterolu o 0,025 mmol/l znamená nižší riziko ischemické choroby srdeční o 3 % u žen a o 2 % u mužů. Poruchy metabolismu lipidů jsou současně jednou z nejčastějších metabolických poruch v naší populaci.

Za posledních 20 let došlo v České republice ke zdvojnásobení počtu diabetiků; dnes diabetem trpí více než 8 % populace, tj. v České republice je přes 800 tisíc diabetiků. Odhaduje se, že dalších asi 5 % populace má nediagnostikovaný (a tedy neléčený) diabetes. Konečně přibližně 5 % populace má tzv. prediabetes, tj. stav, který v budoucnu s největší pravděpodobností přejde v diabetes mellitus. Prediabetes ohrožuje své nositele zvýšeným rizikem kardiovaskulárních onemocnění, ale i zhoubných novotvarů. Vidíme tedy, že se jedná o onemocnění časté, s enormně rychlým nárůstem incidence a vzhledem k možným komplikacím i závažné.

K vyhledávání diabetu se používá hodnocení hladiny glukózy v krvi (glykémie), kdežto vyšetření glukózy moče (glykosurie) nepostačuje a bylo ze screeningu vyloučeno. Glykémie se vyšetřuje v plné kapilární krvi nebo v žilní plazmě:

• jednou za dva roky (u nerizikových jedinců jako součást preventivních prohlídek);
• jednou ročně u osob se zvýšeným rizikem (nemocní s kardiovaskulární příhodou v anamnéze, diabetes v rodinné anamnéze, věk nad 40 let, obezita, arteriální hypertenze, porucha metabolismu lipidů, výskyt poruchy glukózové tolerance v anamnéze, gestační diabetes či porod plodu o hmotnosti nad 4 kg).

Pojišťovny sice hradí všem dospělým preventivní prohlídky u praktického lékaře jednou za dva roky, jejichž součástí je i vyšetření hodnoty glykémie, mnoho lidí však tyto prohlídky bohužel zcela ignoruje.Jak již bylo uvedeno, diabetes mellitus patří mezi hlavní rizikové faktory předčasného rozvoje aterosklerózy a jejích komplikací. Včasné vyhledání diabetu tedy umožní zahájení účinné léčby a oddálení rozvoje cévních komplikací.

Je namístě znovu zdůraznit, že nejlepší prevencí diabetu je změna životosprávy, tj. omezení příjmu energeticky bohatých potravin, zejména cukrů a živočišných tuků, zvýšení příjmu ovoce a zeleniny a samozřejmě dostatek pohybu.

Gestační diabetes mellitus (GDM) je definován jako porucha glukózové tolerance různého stupně, která je poprvé diagnostikována během gravidity. Postihuje dle rizikovosti populace 5 až 17 % těhotných žen.

Screening GDM zajišťuje gynekolog. Je indikovaný u všech těhotných žen. Probíhá ve dvou stupních – na začátku gravidity a mezi 24. -28. týdnem gravidity. Jeho cílem je včasný záchyt a následná léčba onemocnění, aby nedošlo k poškození plodu (tzv. diabetické fetopatii).

U všech žen je doporučeno, co nejdříve na začátku těhotenství vyšetřit glykémii nalačno v plazmě žilní krve. Další postup se řídí výsledkem tohoto vyšetření.

Ve 24. – 28. týdnu gravidity se u všech těhotných žen, u nichž byl screening na začátku těhotenství negativní, provádí tříbodový orální glukózový toleranční test (oGTT).

Česká republika patří k zemím s nejvyšším výskytem zhoubných nádorů tlustého střeva a konečníku (kolorektálního karcinomu).

Nejlepší léčebné výsledky tedy i šance na úplné uzdravení jsou v případě záchytu nádoru v časném stádiu, kdy ale většinou ještě nečiní žádné potíže.

Časný karcinom může být provázen nepatrným krvácením do stolice. Přítomnost i velmi malého množství krve ve stolici lze prokázat jednoduchým vyšetřením stolice na skryté tzv. okultní krvácení. Toto vyšetření stolice je nenáročné a provádí jej registrující praktický lékař a nově také registrující lékaři v oboru gynekologie a porodnictví. Screeningové vyšetření k diagnostice kolorektálního karcinomu je zahajováno ve věku 50 let. Nově je do screeningového programu zařazena také možnost sreeningové kolonoskopie. Protože se stále častěji objevují zhoubné nádory tlustého střeva a konečníku i u osob mladších než 50 let, uvažuje se o posunutí věkové hranice pro screening kolorektálního karcinomu na 40 let.

Ve věku od 50 do 54 let je v jednoročním intervalu vyšetřována stolice na okultní krvácení a od věku 55 let se pak nabízí buď opakovaný test na okultní krvácení ve dvouletém intervalu, nebo jako alternativní metoda tzv. primární screeningová kolonoskopie, která má být v intervalu 10 let zopakována. Kolonoskopii musí provádět endoskopická pracoviště zařazená do screeningového programu. V případě potřeby lze při tomto vyšetření odebrat vzorek tkáně a histologickým vyšetřením ověřit povahu nalezených změn.

Co se týká metod vyšetření okultního krvácení, zcela opuštěny byly metody prokazující nebílkovinnou složku červeného krevního barviva (hem). Byly druhově nespecifické a i nedostatečně citlivé. Dnešní testy prokazují bílkovinnou součást hemoglobinu (tzv. globin), která je druhově specifická a není tedy třeba před vyšetřením držet dietu. Doporučuje se provádění testů kvantitativních, vyjadřujících množství hemoglobinu v 1 gramu stolice.

Vyšetření nádorových markerů CEA a CA 19-9 se nepoužívá k vyhledávání nádorů u zdravé populace a je určeno pro kontrolu léčby a včasné odhalení recidivy u nemocných s diagnostikovaným zhoubným nádorem tlustého střeva.

Cílem screeningu karcinomu děložního hrdla (opět jeden z nejčastějších zhoubných nádorů u žen) je zvýšit včasnost záchytu zhoubných nádorů děložního hrdla a přednádorových stavů (prekanceróz), a tím snížit úmrtnost na rakovinu děložního hrdla v České republice.

Základní screeningovou vyšetřovací metodou je onkologická cytologie. Standardně se používá konvenční cytologický odběr s nátěrem na sklíčko (cytologický stěr buněk z oblasti děložního čípku), méně často cytologický odběr do tekutého media (tzv. liquid based cytology).

V České republice je používána tzv. cytologická klasifikace Bethesda z roku 2001 (poslední revize byla provedena v r. 2014), jiný způsob vyjadřování výsledku již není přípustný. Přínosem této klasifikace je komplexní zhodnocení preparátu – zhodnocení kvality stěru, interpretace cytologického nálezu včetně zhodnocení hormonálního stavu pacientky, závěr a doporučení pro klinika od vyšetřujícího cytopatologa. Výsledky jednotlivých laboratoří jsou závislé na způsobu vnitřních kontrolních mechanismů, ale i na technice správného odběru, včasné fixaci preparátu, anamnestických údajích pacientky atd.

Průměrná citlivost jednotlivého cytologického stěru se pohybuje v rozmezí 40 – 80 % (tj. vyšetření zachytí jen 40 – 80 % onemocnění, ve zbylých případech dá falešně negativní výsledek). Specifičnost vyšetření je přitom vysoká, kolem 97 % (tj. jen ve 3 % dostaneme falešně pozitivní nález). Nedostatečná citlivost je nevýhodou pro screeningový test; citlivost cytologických stěrů narůstá až s jejich opakováním. Zvýšení citlivosti a snížení falešné negativity, která se pohybuje mezi 15 – 40 %, je možné rozšířením screeningového programu o provedení vyšetření na přítomnost DNA vysoce rizikových genotypů HPV (HPV-HR). Standardně to jsou genotypy 16 a 18, v některých laboratořích i 31, 45 event. další. Toto vyšetření však indikuje lékař-gynekolog jen ve sporných případech. Vyšetření DNA HPV provádějí speciální cytologické a patologicko-anatomické laboratoře.

Zatímco použití onkologické cytologie je nezávislé na věku, vyšetření HPV má smysl zařadit díky věkové distribuci HPV infekce až po 30. roce věku.

Cytologické stěry hodnotí akreditované cytologické laboratoře, kterých je v ČR 37. Ročně jsou vyhodnoceny přibližně 2 milióny cytologických stěrů. Abnormálních stěrů vyžadujících určitý stupeň sledování je kolem 4 %.

Od ledna 2014 je adresné zvaní žen nechodících na pravidelné kontroly v režii pojišťoven. Přesto však je v pravidelném screeningu jen 55 – 57 % žen. Z pozvaných se dostavuje jen asi 9 %. Tento přístup bohužel znemožňuje účinnou prevenci tohoto onemocnění, které je – jako ostatně všechny případy zhoubných nádorů – léčitelné, pokud se odhalí v počátečním stadiu.

Stávající program tedy doporučuje roční cytologické kontroly, které vždy navazují na preventivní prohlídku u registrujícího gynekologa. Ženy ve věku 25 – 70 let, které nebyly 3 roky vyšetřeny, a ty, které nikdy na prevenci nebyly,jsou vyzvány zdravotní pojišťovnou; jestliže se k vyšetření nedostaví, jsou vyzvány každý další následující rok. V případě abnormálního výsledku cytologického vyšetření je ošetřujícím gynekologem doporučeno pacientce kontrolní vyšetření v kratším intervalu než 1 rok, v závislosti na tíži výsledku či ošetření hrdla děložního.

Prevencí karcinomu děložního hrdla je i včasné očkování proti lidským papilomavirům (HPV), které patří k hlavním faktorům, vyvolávajícím toto zhoubné onemocnění jakožto následek chronické infekce. Toto očkování je bezplatně prováděno u dívek mezi 13.-14. rokem věku.

Vzhledem k tomu, že zhoubné nádory prsu patří u žen mezi nejčastější a jsou přitom přístupné pro včasný záchyt, je prováděn jejich screening u bezpříznakových osob s cílem zvýšit časnost záchytu zhoubných nádorů prsu a přednádorových stavů na úkor stadií pokročilých, což vede ke snížení úmrtnosti na toto onemocnění. Dalšími cíli jsou zvýšení podílu operací zachovávajících prs, širší uplatnění cílených operací na mízních uzlinách a redukce aplikací a intenzity cytotoxické chemoterapie.

Screening se provádí v souvislosti s ostatními komplexními preventivními prohlídkami žen. Doporučení k vyšetření dává gynekolog nebo praktický lékař event. psychiatr v případě těžké neurotizující kancerofobie.

Vyšetření hrazené z veřejného zdravotního pojištění se provádí v dvouletých intervalech od 45. do 69. roku věku ženy; podmínkou je účast ženy na preventivní prohlídce.

Screening se provádí na specializovaných akreditovaných pracovištích a spočívá především v provádění zobrazovacích metod (mamografie ve dvou projekcích, doplněná v případě potřeby ultrasonografií a dalšími vyšetřeními včetně cílené punkční či operační biopsie).

Laboratorní vyšetření CA 15-3 nemá pro nízkou senzitivitu ve screeningu místo a je užíváno pouze pro kontrolu úspěšnosti léčby a včasné odhalení recidivy onemocnění.

Kromě indikace na základě věku ženy může být screeningové vyšetření prsu doporučeno lékařem také z důvodu vysokého rizika vzniku karcinomu prsu při výskytu alespoň jednoho případu karcinomu prsu u ženských příbuzných v přímé linii, u žen, jimž byly diagnostikovány mutace genů BRCA1 a BRCA2, nebo na základě jiného specifického doporučení zdravotnického zařízení nádorové genetiky.

Karcinom prostaty je u mužů po nádorech kůže nádorovým onemocněním s nejvyšší incidencí a je u nich třetí nejčastější příčinou úmrtí na zhoubný nádor.

Od 1. 1. 2024 bude v České republice zahájen screening tohoto onemocnění; jeho cílem bude včasný záchyt karcinomu prostaty v počátečních stadiích, kdy je velká naděje na uzdravení.

Screening se bude týkat bezpříznakových mužů ve věku 50 – 70 let. Praktičtí lékaři a urologové, kteří pacienta sledují pro jiné onemocnění, odeberou krev na stanovení   hladiny prostatického specifického antigenu (PSA). Podle výsledku bude pacient zván na kontrolní vyšetření za 2 či 4 roky, při hodnotě nad 3 µg/l bude odeslán k urologovi s certifikátem provádět screeningové vyšetření prostaty. Ten v případě potřeby odešle nemocného na další specializované pracoviště k vyšetření prostaty magnetickou rezonancí; v pozitivních případech bude prováděna tzv. fúzní biopsie prostaty a v případě potřeby zahájena léčba karcinomu prostaty na specializovaném onkologickém pracovišti.

Jako u všech screeningů, tak i u tohoto je rozhodující, aby si každý dotčený uvědomil, že účastí ve screeningu chrání sebe, a proto se screeningového vyšetření zúčastnil.

Přehled preventivních prohlídek u dospělých osob v České republice přináší následující tabulka; je z ní patrno, které screeningové programy jsou u dospělých plně hrazeny zdravotními pojišťovnami.

Navrhované rozšíření screeningu

Od letošního října by se měly preventivní prohlídky rozšířit o prevenci selhání ledvin – praktičtí lékaři by měli vyšetřovat glomerulární filtraci jednou za čtyři roky u lidí nad 50 let, kteří se léčí s diabetem, hypertenzí a kardiovaskulárními nemocemi. Cílem je včas odhalit a léčit poškození ledvin, které je u těchto chorob časté.

Návrh vyhlášky ministerstva zdravotnictví zavádějící tuto změnu je umístěn na vládním webu.

Dále se vkládá do více než dvacetiletého intervalu mezi vyšetřením glykémie (v 18 a 40 letech věku) další vyšetření, a to ve 30 letech.

Aktualizace textu: 7. 5. 2016

Diabetes mellitus – laboratorní diagnostika a sledování stavu pacientů (dostupné z: http://www.cskb.cz/res/file/doporuceni/DM/DM_dop_201601.pdf)

Doporučený postup péče o diabetes mellitus v těhotenství (dostupné z: http://www.diab.cz/dokumenty/DP_DM_tehotenstvi_CDS_2014.pdf)

Prevence kardiovaskulárních onemocnění v dospělém věku. Společné doporučení českých odborných společností. Klin. Biochem. Metab., 13(4), 2005: 212-224 (dostupné z: http://www.cskb.cz/res/file/kbm/kbm-2005-13-4-212-224.pdf)

Doporučení pro diagnostiku a léčbu dyslipidemií v dospělosti, vypracované výborem České společnosti pro aterosklerózu. Cor Vasa, 49(3), 2007: K73-K86 (dostupné z: http://www.cskb.cz/res/file/doporuceni/Dop_atero-07.pdf)

Doporučený postup péče o diabetes mellitus 2. typu (www.diab.cz/modules/Standardy/dm2_2009.pdf)

Kritéria a podmínky programu pro screening karcinomu děložního hrdla v ČR. Věstník MZ ČR, částka 7/2007

www.cervix.cz

www.cipek.cz

Doporučený standard při poskytování a vykazování výkonů screeningu nádorů prsu v České republice. Věstník MZ ČR, částka 2/2007

Standard při poskytování a vykazování výkonů screeningu nádorů kolorekta v České republice. Věstník MZ ČR, částka 1/2009

www.kolorektum.cz

Kocna P., Zima T.: Stanovisko ke stanovení hemoglobinu ve stolici kvantitativní analýzou. Klin. Biochem. Metab., 23(2), 2015: 78-81 (dostupné z: http://www.cskb.cz/res/file/KBM-pdf/2015/2015-2/stanovisko-78.pdf)

Dokument Všeobecné zdravotní pojišťovny o preventivních prohlídkách; dostupný z: https://www.vzp.cz/pojistenci/prevence/preventivni-prohlidky