Popis onemocnění
Malnutrice je nepoměr mezi množstvím živin, které tělo potřebuje, a tím, co příjmá. Tato nerovnováha se většinou spojuje s podvýživou, ale může být i následkem přeživování.
Chronické přejídání vede k obezitě a metabolickému syndromu, který sdružuje několik rizikových faktorů: abdominální obezitu, sníženou glukózovou toleranci (inzulínovou rezistenci), dyslipidemii a hypertenzi. Lidé s metabolickým syndromem mají vyšší riziko rozvoje diabetu mellitu II. typu a kardiovaskulárních chorob. Jiným relativně vzácnějším příkladem přeživování je předávkování vitaminy nebo minerály. Spíše než nevhodnou dietou vzniká tento problém jako důsledek přílišné suplementace vitaminovými a minerálovými preparáty. Nebezpečné jsou zejména vysoké dávky v tucích rozpustých vitaminů (vitamin A). Příznaky toxicity potom závisí na druhu a dávce látky, případně na skutečnosti, zda se jedná o akutní nebo chronickou otravu.
Podvýživa vzniká, když chybí jedna nebo více životně důležitých živin v míře, která nestačí pro normální vývoj nebo funkci lidského organismu. Tento stav může být zapříčiněn nedostatečným příjmem, zvýšenými ztrátami a v situacích nebo u chorob, které snižují schopnost těla strávit a vstřebat živiny z dostupné potravy. Zatímco potřeba přiměřené výživy je stálá, tělesné potřeby se ze dne na den, případně i v delší časové perspektivě mohou měnit.
V dětství, dospívání a těhotenství je zvýšený nutriční příjem nezbytný pro normální růst a vývoj organismu. Těžký nedostatek potravy vede u dětí k rozvoji tzv. marasmu, který se vyznačuje hubeností a zpomalením růstu. Pokud je kalorický příjem dostatečný, ale strava neobsahuje dostatek bílkovin, dítě má příznaky kwashiorkoru s typickou akumulací otoků, zvětšením jater, apatií a opožděním vývoje. Karence některých vitamínů ovlivňuje růst kostí a dalších tkání. Například nedostatek vitaminu D poškozuje růst kostí – způsobuje tzv. rachitis (křivici) u dětí a osteomalacii (měknutí kostí) u dospělých. Jiným příkladem je nedostatek kyseliny listové v těhotenství, který způsobuje vývojové vady.
Akutní stavy jako chirurgické výkony, těžké popáleniny, infekce a úrazy dramaticky zvyšují okamžité nutriční a metabolické nároky organismu. Navíc pacienti s preexistující malnutricí mají často v jejím důsledku poruchy imunitního systému a zhoršenou prognózu. Zpravidla vyžadují delší pobyt v nemocnici například z důvodu pomalejšího pooperačního hojení a vyššího počtu komplikací. Proto zdravotníci vyhledávají a následně sledují pacienty s poruchami výživy v průběhu celé hospitalizace. U pacientů před plánovaným chirurgickým výkonem se hodnotí stav výživy a potom jsou monitorováni v průběhu celé rekonvalescence.
Chronická onemocnění se zpravidla vyznačují kombinací ztrát živin a zvýšených nutričních nároků organismu, často bývá přítomná i malabsorpce (porucha vstřebávání jedné nebo více živin z potravy ve střevě). Malabsorpce je typicky přítomná u chronických chorob postihujících zažívací trakt, např. céliakie, cystické fibrózy, nedostatečnosti pankreatu nebo perniciózní anemie. Zvýšené ztráty živin pozorujeme u chronických onemocnění ledvin, průjmů a krvácení. Někdy situaci ještě dál zhoršuje náročná léčba, která omezí příjem stravy. Příkladem nejčastějších problémů mohou být anorexie (snížení chuti k jídlu), dysfagie (porucha polykání) a pocit na zvracení, který často doprovází nádorová onemocnění (zejména v průběhu chemoterapie). Zvýšené ztráty, malabsorpce a snížení příjmu potravy se často vyskytuje i u pacientů se závislostí na drogách a nebo alkoholu.
Starší pacienti mají sice mírně sníženou energetickou potřebu, ale přesto často potřebují nutriční podporu. Důvodem je zhoršené vstřebávání živin v důsledku snížené produkce žaludeční kyseliny, a důležitý je i vliv často přítomných chronických onemocnění, které mají negativní dopad na stav výživy. Současně u starších lidí klesají schopnosti připravovat si jídlo a rovněž mají těžší situaci při získávání výživných potravin. Starší lidé často jí méně i z důvodu snížené chuti k jídlu, zhoršení citlivosti čichu a nebo mechanických problémů se žvýkáním a polykáním potravy.
Projevy a příznaky
Malnutrice se často rozvíjí plíživě po řadu měsíců, někdy i let. Po vyčerpání tělesných zásob jednotlivých živin se nedostatek začne projevovat nejprve na buněčné úrovni postižením biochemických procesů a snížením odolnosti vůči infekcím.
Po delším čase je možné pozorovat celou řadu příznaků jako například:
- Anémii
- Pokles tělesné hmotnosti, zmenšení svalové hmoty, slabost
- Suchou šupinatou kůži
- Otoky (edém při nedostatku bílkovin)
- Ztrátu pigmentace ochlupení a vlasů
- Lámavost a deformity (např. lžičkovitě prohnuté) nehtů
- Chronický průjem
- Zpomalené nebo zhoršené hojení ran
- Bolestivost kostí a kloubů
- Zpomalení růstu (u dětí)
- Mentální změny (zmatenost, podrážděnost)
- Struma (zvětšení štítné žlázy)
Nedostatek specifických živin může vést k charakteristickým souborům příznaků – tzv. karenčním syndromům. Například deficit vitaminu B12 může vést k pocitu mravenčení, znecitlivění anebo pálení v končetinách (v důsledku poškození nervů), nedostatek vitaminu A vede k šeroslepotě a zvýšené citlivosti na světlo a nedostatek vitaminu D způsobuje bolesti kostí a jejich malformaci. Závažnost příznaků závisí na míře a délce trvání nedostatku. Některé změny zejména u kostí a nervové soustavy mohou být již trvalé
Vyšetření
Malnutrice je pro zkušeného klinika patrná na první pohled poměrně dlouho před laboratorně detekovatelnými změnami parametrů. Při fyzikálním vyšetření lékaři hodnotí celkový vzhled pacienta: jeho kůži a svalovou sílu, množství tělesného tuku, tělesnou výšku i hmotnost a stravovací návyky. U kojenců a dětí se lékaři zaměřují na přiměřenost vývoje a růstovou křivku.
V případě přítomnosti projevů malnutrice lékař může indikovat základní laboratorní skríningové testy pro posouzení krevního obrazu a funkce jednotlivých orgánů. Jednotlivá doplňující vyšetření lze ordinovat při podezření na nedostatek konkrétních vitaminů a minerálů. Pokud je prokázána malnutrice a nebo karence jednotlivých živin, může laboratorní vyšetření dobře sloužit i k monitoraci odpovědi na léčbu. U pacientů s malnutricí v rámci chronických onemocnění je často třeba stav výživy dlouhodobě a pravidelně sledovat.
U hospitalizovaných pacientů se často hodnotí nutriční stav před nebo přímo při přijetí do nemocnice. Toto hodnocení se sestává z anamnézy, pohovoru s nutričním terapeutem a laboratorního vyšetření. V případě, že výsledky tohoto vyšetření ukazují na možný nutriční deficit, je zahájena nutriční podpora už před operací nebo jiným výkonem a dále se stav výživy monitoruje po dobu rekonvalescence.
Laboratorní vyšetření
Základní vyhledávací a monitorovací parametry:
- Plazmatické lipidy
- KO+diff (krevní obraz včetně diferenciálu)
- Glykémie, Na+, K+, Cl-, Mg++, fosfor, Ca++, HCO3-
- Urea, kreatinin, bilirubin, ALT, AST, GMT, ALP
- Albumin, C-reaktivní protein, celková bílkovina
Nutriční stav a karence:
- Prealbumin (hladina klesá u malnutrice, má krátký biologický poločas, lze užít pro monitoraci krátkodobé odpovědi na léčbu)
- Metabolismus železa (hladina Fe, vazebná kapacita Fe, Ferritin)
- Vitaminy a minerály (B12 a kys. listová, Vitaminy D, K, A, E)
Zobrazovací metody
Zobrazovací metody jsou indikovány v případě, že je třeba hodnotit stav vnitřních orgánů nebo růst kostí a svalů. Mezi tyto metody patří:
- Ultrazvuk
- RTG skiagrafie
- Počítačová tomografie (CT)
- Magnetická rezonance (MRI)
Léčba
Způsoby léčby malnutrice:
Dodávka chybějících živin ve formě nutričně hodnotných potravin a potravních doplňků. Tam, kde potřeby organismu nelze pokrýt dietou a nutriční podpora může zlepšit prognózu pacienta nebo případně kvalitu jeho života, je indikována enterální nebo parenterální umělá výživa v potřebném rozsahu. U případů těžké malnutrice je nutné provádět realimentaci pomalu a vyváženě z hlediska spektra živin tak, aby nedošlo k porušení rovnováhy vnitřního prostředí, tzv. syndromu ze znovuživení (angl. refeeding), při kterém hrozí minerálová dysbalance a další komplikace. Zvýšený přísun živin se pak udržuje až do dosažení požadované tělesné hmotnosti nebo normalizace laboratorních parametrů.
Pravidelné sledování pacientů s chronickou malabsorpcí a stavů se ztrátou bílkovin nebo dalších živin. Sledování a prevence rekurence u úspěšně zaléčených karenčních stavů.
Řešení sociálních, edukačních, psychických a případně i finančních problémů, které mohou způsobovat, případně zhoršovat malnutrici. V této souvislosti je zásadní zajištění dostupnosti potravin v potřebné nutriční kvalitě.
Literatura a odkazy
- SOBOTKA, L., ALLISON, S., FURST, P., et al. Basics in clinical nutrition. Third edition. Praha. Galén, 2004
- SVAČINA Š., a kol. Poruchy metabolismu a výživy. Praha, Galén 2010
- ZADÁK Z. Výživa v intenzivní péči. 2. rozšířené vydání. Praha. Grada Publishing, 2008
Odkazy na www: Společnost klinické výživy a intenzivní metabolické péče ČSL JEP
Tento článek byl naposledy přezkoumán dne 1. únor 2011.
Tento článek byl naposledy změněn 1. únor 2011.
