Co je vyšetřováno?

Krevní destičky, zvané trombocyty, jsou drobné, oválné úlomky buněk, které jsou nezbytné pro proces krevního srážení. Krevní destičky vznikají v kostní dřeni a odtud jsou uvolňovány do krevního oběhu. Pokud dojde k poranění cévy, nebo tkáně, dochází ke krvácení.

Trombocyty pomáhají při zástavě krvácení třemi způsoby:

• Přilnou na poraněné místo
• Shluknou se dohromady (agregují)
• Uvolní chemické látky, které dále stimulují agregaci

Celý tento proces je nazýván primární hemostázou a vede k tomu, že v místě poranění vzniká nestabilní bílý destičkový trombus. Ve stejnou dobu pomáhají trombocyty aktivovat koagulační kaskádu, ve které jsou postupně aktivovány bílkoviny zvané koagulační faktory. Během tohoto tzv. sekundárního hemostatického procesu dochází k tvorbě fibrinových vláken, tvorbě příčných vazeb mezi fibrinovými vlákny, které zpevní bílý destičkový trombus a vzniklá fibrinová síť se na závěr stáhne. Cílovým produktem je stabilní krevní sraženina, která zůstává v místě poranění, dokud nedojde k jeho úplnému zhojení. Poté je rozpuštěna a odstraněna.

Má-li být srážlivost krve kvalitní, musí být přítomna každá součást primární a sekundární hemostázy, být aktivována ve správném okamžiku a musí být dostatečně funkční. Pokud je nedostatek krevních destiček, nebo pokud nejsou dostatečně funkční, nemusí se vytvořit dostatečně stabilní krevní sraženina a dotyčný pak má zvýšené riziko masivního krvácení. Vyšetření trombocytů stanovuje počet trombocytů v krvi, zda jich je mnoho, nebo málo. Stanovit vlastní funkci krevních destiček je však mnohem obtížnější.

Vyšetření funkce destiček zahrnuje soubor vy&ˇetření, která vyžadují specializované vybavení. Hodnotí se, měří se schopnost agregace trombocytů, to jak napomáhají sražení vyšetřovaného vzorku. Cílem těchto vyšetření je zjistit, jak dobře destičky pracují. Je k dispozici celá řada těchto testů, ale není jeden jediný test, který by dokázal odhalit všechny poruchy funkce destiček. Pro různé okolnosti jsou vhodné různé testy.

Vyšetření funkce krevních destiček se provádí i v jiných situacích, nejen při vyšetřování příčiny krvácivé příhody. Při některých chorobách je nezbytné snížit schopnost agregace trombocytů. Jedná se o stavy se zvýšeným rizikem vzniku krevní sraženiny nebo srdečního infarktu. Takoví lidé musí být léčeni léky, které snižují funkci trombocytů, snižují jejich schopnost agregovat. Kontrola účinku léčby se provádí právě pomocí vyšetření funkce krevních destiček.

Screeningové testy

Vyšetření "closure time" (např. PFA-100^®)

V tomto testu je krev vystavena účinku látek, které aktivují krevní destičky. Krev je nasávána skrz napodobeninu rány, maličkou dírkou v kapiláře, která je potažena kolagenem. Kolagen podporuje přilnutí krevních destiček k improvizované rance. Pokud se jedná o krev zdravého člověka, krevní destičky se naváží v oblasti otvoru a uzavřou ho. Čas potřebný k úplnému uzavření otvoru se nazývá "closure time". Pokud je jeho změřená hodnota větší, znamená to, že funkce krevních destiček je snížená. Výsledky tohoto testu mohou b&´t abnormální, pokud je snížený počet trombocytů, pokud nejsou dostatečně funkční, pokud je snížené množství bílkovin potřebných pro funkci destiček, nebo jsou přítomny léky snižující funkci destiček (tzv. protidestičkové léky). Tento typ testu je vhodný pro vyhledávání von Willebrandovy choroby a některých poruch trombocytů, ale není schopen odhalit všechny poruchy trombocytů, především jejich mírné formy. Je poměrně snadno proveditelný a je dostupný v řadě zdravotnických zařízení.

Tromboelastografie (TEG)

Pokud má dojít k zástavě krvácení, nemá se objevit recidiva krvácení a rána se má zahojit, potom je nutné, aby byla krevní sraženina dostatečně pevná. Tromboelastografie vyšetřuje pevnost, stabilitu a schopnost retrakce (stažení) právě tvořené krevní sraženiny (trombu). Po přidání určitých látek (s Ca²⁺ ionty) do vyšetřovaného vzorku krve se krev začne srážet. Měří se změna elasticity během formace krevní sraženiny. Konkrétně se měří: celková pevnost, čas potřebný ke vzniku maximálně pevné sraženiny a úbytek pevnosti krevní sraženiny. Výsledky TEG jsou abnormální, pokud je snížený počet krevních destiček, pokud je snížená jejich funkčnost, nebo pokud jsou přítomny protidestičkové léky. Tento typ vyšetření je často prováděn ve velkých nemocnicích. Můžeme ho nalézt v blízkosti operačních sálů, nebo v laboratořích.

Adheze krevních destiček

Hodnotí počet krevních destiček, které přilnou na skleněné kuličky, nebo počet krevních destiček, které agregují po přidání speciálních, destičky aktivujících látek. Výsledek hodnotí celkovou agregaci, spíše než průběh agregace v čase. Pokud na skleněné kuličky přilne více krevních destiček, znamená to lepší funkci trombocytů. Abnormální výsledky mohou být vyvolány snížením počtu krevních destiček, jejich sníženou funkcí, nebo přítomností protidestičkových léků.

Doba krvácení

V minulosti bylo toto vyšetření používáno jako screeningové vyšetření pro vyhledávání poruchy funkce trombocytů. Na předloktí se provedl standardizovaný řez a měřil se čas potřebný k zástavě krvácení. Toto vyšetření není v současnosti příliš v oblibě. Řada nemocnic ho již nepoužívá a některé národní zdravotní instituce ho nedoporučují provádět rutinně. Toto vyšetření není citlivé, ani specifické a nemusí nezbytně odrážet stupeň rizika nebo intenzitu krvácení při chirurgickém zákroku. Je těžko reprodukovatelný, může být ovlivněn léčbou aspirinem, stejně tak jako zkušenostmi provádějícího personálu. Často po jeho provedení zůstávají na předloktí malé jizvičky. Tento test se někdy provádí jako součást souboru vyšetření při stanovení příčiny krvácivého stavu.

Diagnostické testy

Agregometrie krevních destiček - Agregace krevních destiček

Krevní destičky mohou být aktivovány celou řadou nejrůznějších látek - bílkovinami přítomnými v místě poranění, látkami uvolněnými z ostatních aktivovaných trombocytů, látkami tvořenými koagulačním systémem, které mají pomáhat krevním destičkám vytvořit pevnou zátku a zastavit krvácení. Byla popsána řada abnormalit krevních destiček. Agregometrie krevních destiček se skládá ze čtyř až osmi jednotlivých testů. V každém z nich je použit jiný aktivátor, induktor agregace krevních destiček. Po přidání induktoru do vzorku vyšetřované krve, nebo plazmy bohaté na destičky se po dobu několika minut měří průběh agregace trombocytů. Pokud je podezření na poruchu funkce krevních destiček, provádí se celý panel vyšetření. Pomocí tohoto vyšetření je možno diagnostikovat různé vrozené i získané poruchy funkce trombocytů. Je obvykle využíván v akademických lékařských centrech a velkých nemocnicích, kde je poskytováno komplexní vyšetření a hodnocení.

Flow cytometrie - Průtoková cytometrie

Funkce krevních destiček může být vyšetřována také pomocí průtokové cytometrie. Pomocí laserového paprsku jsou určovány proteiny přítomné na povrchu krevních destiček. Tyto proteiny se mění pokud dojde k jejich aktivaci. Jedná se o vysoce specializované vyšetření, které je dostupné pouze v referenčních laboratořích. Používá se k odhalování vrozených destičkových poruch.

Požadovaný druh vzorku
Vzorek krve, odebraný obvykle z vaší žíly na paži.
Poznámka: Pokud Vás, nebo vaše blízké podstoupení testu stresuje, způsobuje úzkostné stavy, doporučujeme přečíst si následující články: Zvládání s testem bolesti, Nepohodl&´ a úzkost, Typy na krevní testy, Typy jako pomáhat dětem při lékařském vyšetření, Typy jak pomáhat seniorům při lékařském vyšetření.

Jiný článek, Následuj vzorek, poskytuje letmý pohled na odběr a zpracování krevního vzorku a jeho zpracování.

Je třeba nějaká příprava před vyšetřením, aby byla zachována kvalita vzorku?

Obecně ne. Nicméně Vám může být doporučeno neužívat léky, které mohou ovlivnit výsledek vyšetření, jako např. aspirin, nesteroidní antiflogistika (NSAID) nebo volně prodejné léky, které obsahují podobné látky. Nejběžnější NSAID obsahují ibuprofen, naproxen a inhibitory COX-2.

Jak je vyšetření využíváno?
Kdy je vyšetření požadováno?
Co výsledek vyšetření znamená?
Další informace v souvislosti s tímto vyšetřením

Jak je vyšetření využíváno?

Schopnost krevních destiček shlukovat se a zahájit tvorbu krevní sraženiny je možno vyšetřovat provedením různých testů. Mohou se provádět z řady důvodů.

Mezi ně patří:

• Odhalení a určení poruchy funkce krevních destičeku osob s krvácivou příhodou. Krvácení je nejčastější důvod pro provedení vyšetření funkce trombocytů. Při vyhledávání vrozených a získaných poruch funkce trombocytů se provádí spolu s dalšími vyšetřeními krvácivého stavu i vyšetření funkce trombocytů (např. agregometrie krevních destiček). Např. von Willebrandova choroba je nejčastější vrozenou poruchou funkce trombocytů.Je způsobena sníženou tvorbou, nebo poruchou funkce von WIllebrandova faktoru (vWF) a to vede ke snížení schopnosti krevních destiček přilnout v místě poraněné cévy a následnému zvýšení krevní ztráty.
• Sledování protidestičkové terapie, kter&´ má za úkol snížit krevní srážlivost u pacientů po prodělané mozkové mrtvici nebo srdečním infarktu. V současné době není toto sledování rutinně prováděno. Očekává se však, že v budoucnosti budou vyvinuty další metody, kterými to bude možné.
• Zjištění aspirinové rezistence. Lidé po prodělané cévní příhodě, např. mozkové příhodě nebo srdečním infarktu jsou léčeni nízkými dávkami aspirinu v rámci tzv. protidestičkové terapie. Pokud takto léčený pacient prodělá další srdeční infarkt, je nutno pomýšlet na aspirinovou rezistenci. V současné době je tento termín poněkud mlhavý, nebyla stanovena jeho přesná definice. Nejsou zodpovězeny otázky kolik lidí je postiženo aspirinovou rezistencí, jak ji nejlépe vyšetřovat a měřit, zda vyšetření může předpovědět další vývoj zdravotního stavu, zda je aspirinová rezistence trvalá nebo dočasná, zda je spojena s rezistencí i na ostatní protidestičkové léky jako např. clopidogrel (Plavix^®) a není ani shoda v tom, jak ji ovlivnit. V současné době je řada testů, které nejsou centrálně doporučeny pro měření aspirinové rezistence a jsou většinou používány v rámci výzkumu. Většinou panuje názor, že je stále ještě spousta práce, aby se určil jejich klinický dopad. Někteří lékaři se pokoušejí stanovit aspirinovou rezistenci u svých pacientů pomocí jednoho nebo několika testů funkce krevních destiček.
• Sledování funkce krevních destičekv průběhu chirurgických zákroků jako např. kardiochirurgické operace, srdeční katetrizace, transplantace jater, v &∓´razové chirurgii. Během kardiochirurgického výkonu jsou podávány antikoagulační léky, které brání srážení krve a zvyšují riziko masivního krvácení. Ve stejném okamžiku dochází v mimotělním oběhu k aktivaci velkého množství krevních destiček a dochází k porušení jejich funkce. Udržet křehkou rovnováhu mezi krvácením a tvorbou krevní sraženiny během kardiochirurgického výkonu pomáhá lékařům také vyšetření počtu krevních destiček.
• Vyhledávání rizikových pacientů před chirurgickým výkonem- pomáhá určit pravděpodobnost masivního krvácení během invazivního výkonu. Zvýšené riziko krvácení mají například lidé, kteří prodělali v minulosti krváciv&´ příhody, nebo ti, kteří užívají léky, které mají vliv na krevní srážlivost jako aspirin a nesteroidní antiflogistika (NSAID). Při určování celkového rizika nadměrného krvácení lékař hodnotí známé rizikové faktory, spoléhá se na osobní anamnézu a výsledky vyšetření testů sekundární hemostázy (APTT a PT). Neexistuje žádný konkrétní test funkce krevních destiček, který by přesně určil, kteří lidé budou zvýšeně krvácet během chirurgického výkonu.

Při určování onemocnění krevních destiček se mohou provádět současně, nebo následně i další vyšetření - krevní obraz, vyšetření trombocytů, PT, APTT a von Willebrandova faktoru.

Kdy je vyšetření požadováno?

Vyšetření jednoho nebo více testů funkce krevních destiček se provádí, pokud chce lékař zhodnotit funkci krevních destiček.

To může být:

• Před chirurgickým nebo jiným invazivním výkonem
• Během chirurgického výkonu, především dlouhotrvajícím
• Pokud má dotyčná osoba příznaky poruchy funkce destiček - zvýšenou krvácivost (časté krvácení z nosu, silné menstruační krvácení, nepřiměřené krvácení během stomatologického výkonu atd.
• Pokud pacient užívá léky, které mají vliv na funkci krevních destiček.

Co v&´sledek vy&ˇetření znamená?

Interpretace výsledků různých typů testů funkce trombocytů je závislá na důvodu, proč byly testy prováděny.

Pokud vyšetřujeme příčinu zvýšené krvácivosti nebo určujeme riziko krvácení během chirurgického zákroku, znamenají abnormální výsledky poruchu funkce trombocytů. Pokud chceme určit, zda je porucha funkce trombocytů vrozená nebo získaná, je často nezbytné provést další vyšetření např. soubor vyšetření pro diagnostiku krvácivého stavu a klinická vyšetření.

Mezi vrozené poruchy funkce krevních destiček patří:

• Von Willebrandova choroba - je vyvolána sníženou tvorbou, nebo tvorbou dysfunkčního (špatně fungujícího) von Willebrandova faktoru, trombocyty mají sníženou schopnost přilnout v místě poraněné cévy a dochází k větší krevní ztrátě
• Glanzmannova trombastenie - je porušena agregační schopnost trombocytů
• Bernard Soulierův syndrom - snížená schopnost trombocytů přilnout - adherovat
• Storage pool disease - Porucha skladovacích granulí - je porušena schopnost uvolňovat látky, které podporují agregaci trombocytů

Mezi získané poruchy funkce krevních destiček - nejsou tedy vrozené, mohou být vyvolány chronicky probíhajícími chorobami - patří:

• Selhání ledvin (urémie)
• Myeloproliferativní onemocnění
• Akutní leukémie

Některé poruchy funkce krevních destiček jsou dočasné:

• Snížení funkce trombocytů vyvolaná léčbou aspirinem a nesteroidními antiflogistiky
• Porucha funkce po dlouhotrvajícím kardiochirurgickém výkonu

Pokud provádíme vyšetření funkce trombocytů během léčby léky, které snižují funkci trombocytů (např. aspirin), pak výsledky vyšetření odráží účinnost těchto léků

Další informace v souvislosti s tímto vyšetřením
Výsledky vyšetření funkce trombocytů nevypovídají a nepopisují dokonale proces krevního srážení v organismu (in vivo). Platí, že pokud jsou výsledky vyšetření funkce trombocytů v normě, přesto se může během, nebo po chirurgickém výkonu vyskytnout krvácivá nebo trombotická příhoda.

Většina krevních vzorků pro vyšetření funkce trombocytů je stabilní pouze po velice krátkou dobu. Výběr vyšetření je často omezen tím, co je v daném místě k dispozici.

Léky, které mohou ovlivnit výsledky vyšetření funkce trombocytů:

• Aspirin a léky obsahující aspirin
• Nesteroidní antiflogistika (NSAID) např. ibuprofen a volně prodejné léky obsahující NSAID
• Tricyklická antidepresiva
• Antihistaminika
• Některá antibiotika

Informace o laboratorním vyšetření naleznete zde.

1. Měl by každý podstoupit vyšetření funkce trombocytů?

2. Může lékař vybírat z různých druhů testů?

3. Mění se funkce trombocytů v čase?

1. Měl by každý podstoupit vyšetření funkce trombocytů

Mnoho lidí toto vyšetření nikdy nepodstoupí. Obyčejně se provádí pouze u lidí, kteří mají krvácivou příhodu, léčí se specifickými léky, nebo jdou na určitý chirurgický výkon. Tyto testy nejsou určeny pro všeobecný screening.

2. Může lékař vybírat z různých druhů testů?

Většinou je v nemocnici nebo laboratoři k dispozici jeden nebo několik testů, ale nebývá jich široký výběr. Tyto testy zkoumají funkci trombocytů různými způsoby. Lékař vybírá z možností, které jsou k dispozici. Vzorek musí být doručen do laboratoře rychle. Vzácně, pokud lékař potřebuje konkrétní vyšetření, Vás může poslat na kliniku, do zařízení i například do jiného města, kde ho provádějí.

3. Mění se funkce trombocytů v čase?

Ano, může. Některé nemoci spojené s poruchou funkce trombocytů jsou vrozené, ale jiné jsou získané a mohou trvat pouze po přechodnou dobu. Porucha funkce destiček, která je způsobena chronickým onemocněním může přetrvávat, ale lze ji obecně zvládnout. Porucha funkce trombocytů, která je vyvolána užíváním léků zmizí po jejich vysazení.

POZNÁMKA:

Text tohoto článku je založený na výzkumech, viz citované zdroje, a na sdílených zkušenostech mezininárodní vědecké redakční rady (Lab Tests Online Editorial Review Board). Pravidelně je redakční radou přezkoumáván a aktualizován podle nových vědeckých poznatků. Všechny nové zdroje, které se zde citují, se automaticky přidávají do seznamu použité literatury a rozlišují od původních zdrojů, které byly využity v předešlých verzích.

DOPORUČENÁ ODBORNÁ LITERATURA:

BURTIS, CA., ASHWOOD, ER., BRUNS, DE., (Eds), Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. 4. vydání St. Louis: Elsevier- Saunders, 2006, 2412 s.

LOTHAR, T. Clinical Laboratory Diagnostics. Frankfurt: TH-Books, 1998, 1527 s.

RODAK, B.F. Hematology: Clinical Principles and Applications, 3rd Ed., Edingurgh: Saunders Elsevier, 2007

PENKA, M., BULIKOVÁ, A. Neonkologická hematologie, Praha: Grada, 2009

PECKA,M. Laboratorní hematologie v přehledu III. Fyziologie a patofyziologie hemostázy. Český Těšín: FINDR, 2004

ZIMA, T. et al. Laboratorní diagnostika. 2. doplněné a přepracovan&´ vydání, Praha: Galén-Karolinum, 2007, 906 s.

Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL eds, (2005). Harrison's Principles of Internal Medicine, 16th Edition, McGraw Hill.