Popis onemocnění

Průjem je častým příznakem mnoha nemocí trávicího traktu.
Je charakterizován třemi a více řídkými stolicemi za den. Průjem může být doprovázen břišní bolestí, křečemi v břiše, nauzeou, únavou. Ve stolici může být krev nebo hlen. Většina lidí mívá nekomplikovanou epizodu průjmu několikrát do roka. Tyto případy obvykle spontánně vymizí, nezůstane po nich nic jiného, než několikadenní pocit nepohody v břiše. Těžce probíhající akutní průjem nebo průjem chronický (jako takový jej označujeme při trvání delším než 4 týdny) mohou být nebezpečné, zejména pro malé děti a staré lidi. Průjem vede k dehydrataci a elektrolytové dysbalanci a může probíhat tak těžce, že si vyžádá hospitalizaci.

Obecné příčiny

Nejčastější příčinou průjmu je infekce. Virové, bakteriální a parazitární infekce jsou příčinou průjmu trvajícího několik dní, ale i několik týdnů. V některých případech může průjem přetrvávat velmi dlouho, zejména u pacientů se supresí imunitního systému (HIV/AIDS, karcinom, orgánové transplantace).

Zdrojem infekčního průjmu jsou, jak bylo již řečeno, viry, bakterie a v našich podmínkách výjimečně parazité. Častý je přenos z osoby na osobu fekoorální cestou z kontaminovaného povrchu, ale nejčastější přenos je kontaminovanou potravou a vodou.

Cestovní průjem postihuje nejčastěji osoby z vyspělejších oblastí, které vycestují do subtropických nebo tropických zemí. Zvýšenou vnímavost k onemocnění cestovním průjmem mají malé děti, osoby se sníženou žaludeční aciditou, nemocní s chronickým onemocněním trávicího traktu a nemocní s imunodeficiencí. Propuknutí choroby je usnadněno cestovním stresem, neobvyklým jídlem a zvláště změnou bakteriálního osídlení trávicího traktu. Trávicí ústrojí místních obyvatel disponuje obrannými schopnostmi proti infekčním agens, která jsou v příslušném životním prostředí zdomácnělá. Přijde-li však do tohoto prostředí osoba cizí, projeví se onemocnění, proti němuž jsou domácí obyvatelé imunní. Nejčastějším zdrojem infekce jsou kostky ledu v nápojích, čerstvé saláty nebo potraviny zakoupené na tržištích.

Osoba s infekčním průjmem může nakazit další osoby, přenos se uskutečňuje zejména nemytýma rukama. Toto se týká zejména žen, které pečují o nemocné děti a domů s ošetřovatelskou péčí. Někdy průjmové onemocnění vypukne po návštěvě restaurace, po jednom jídle na pikniku apod. Přenos se děje i kontaminovanou vodou.

 

Časté příčiny akutního průjmu

Nejčastějšími příčinami akutního infekčního průjmu u nás jsou salmonelózy (syrová vejce, syrová drůbež), kampylobakteriózy (syrová a nedostatečně tepelně zpracovaná drůbež), enterotoxikózy („otravy z potravin“), virové gastroenteritidy (rotaviry, střevní adenoviry, caliciviry, astroviry). Výrazně ubylo shigelóz, yesinióz a parazitárních průjmových onemocnění vyvolaných Giardia intestinalis a Cryptosporidium parvum. V etiologii cestovatelských průjmů jsou na prvním místě enterotoxické a enteroinvazivní kmeny Escherichia coli, z parazitů pak Entamoeba histolytica.

Akutní průjem může být důsledkem vedlejšího účinku některých léků. Ale klíčovým faktorem, který alteruje střevní flóru, je antibiotická léčba (často clindamycin), nejčastěji za hospitalizace, protože rezervoárem Clostridium difficile jsou nemocnice a léčebny dlouhodobě nemocných. Po rozvratu normální bakteriální flóry je tlusté střevo kolonizováno Clostridum difficile, uvolňují se toxiny (toxin A – enterotoxin a toxin B - cytotoxin), které prolomí buněčnou bariéru sliznice a způsobí slizniční poškození a zánět. V poslední dekádě byl identifikován hypervirulentní kmen Clostridum difficile (nazvaný NAP1/BI/PCR 027), který produkuje 16x více toxinu A a 23x více toxinu B.

Chronický průjem trvá nejméně 4 týdny, může být příznakem mnoha nemocí. Z patofyziologického hlediska se jedná o průjem:

  • osmotický (osmoticky aktivní látky v lumen váží vodu – průjem ustane po zastavení p.o. příjmu potravy),
  • sekreční (porucha transportních mechanismů enterocytu – průjem neustane po zastavení p.o. příjmu potravy),
  • strukturální (při poškození střevní stěny – sekrece a porucha absorpce),
  • při zvýšené filtraci (zvýšený tlak v kapilárách klků, obstrukce toku lymfy, obstrukce střeva),
  • při alterované motilitě (zejména působí zvýšená propulsivní aktivita – zvýšený transit a tím snížení kontaktního času).

V našich krajích je nejčastější příčinou chronického průjmu onemocnění funkční (dráždivý) tračník.

Chronický průjem má následující příčiny:

  • dlouhodobý infekční průjem (tropická sprue, perzistující cestovní průjem, protrahovaný infekční průjem, infekční průjem navozující dráždivý tračník, Brainerdský průjem),
  • nozokomální průjem (fekalom, průjem způsobený léky, při enterální výživě, infekční a při léčbě nádorů),
  • malabsorpční průjem (průjem osmotický exogenní a endogenní, dále způsobený intraluminální maldigescí, slizniční malabsorpcí, postslizniční obstrukcí a patří sem steatorea ze smíšených příčin),
  • sekreční průjem (neabsorbovatelné roztoky, uhlovodanová malabsorpce a chirurgický zásah – resekce),
  • průjem při zánětlivých onemocněních (záněty střevní různého původu, včetně idiopatických střevních zánětů – Crohnovy nemoci a ulcerózní kolitidy),
  • průjem při poruše motility (dráždivý tračník),
  • průjem jiné etiologie (předstíraný, diabetický, alkoholický a z nejasné příčiny – idiopatický).

 

Vyšetření

V první řadě je důležitá anamnéza, při které je nutno položit zásadní otázky:

Je stolice vodnatá, tekutá? Jaké barvy?

Je příměs hlenu, krve?

Kolik stolic za den?

Jak dlouho potíže trvají?

Poslední (a jaké) jídlo, nápoj?

Cesta do zahraničí, exotické země?

Má někdo v okolí stejné potíže?

Užívání antibiotik, léků?

Laboratorní vyšetření

Výtěr z konečníku na bakteriologické vyšetření

Vyšetření stolice na parazity

Sérologické vyšetření na parazity (Giardia, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica) a mikroskopické vyšetření stolice na parazity event. jejich vajíčka

Testy na celiakii (protilátky proti sérové transglutamináze)

Testy na viry (rotaviry)

Toxin Clostridium difficile ve stolici

Hladiny elektrolytů v séru (jsou ztráceny ve stolici)

Biopsie z tenkého střeva na parazity (lamblie)

Další vyšetření

Endoskopie dolní části trávicího traktu (kolonoskopie) s odběrem biopsií ze sliznice, které jsou následně histologicky vyšetřeny.

 

Prevence

Nejlepší cestou prevence je mytí rukou a při cestování je vhodné dodržování těchto zásad:

  • Pít pouze nápoje (včetně mléka) v originálním balení, nejlépe dovezené z vyspělých zemí.
  • Jinak jen nápoje z převařené vody (voda z vodovodu nemusí být nezávadná).
  • Nepoužívat led do nápojů.
  • Ovoce jíst pouze to, které lze oloupat, nebo je nutno je omýt nezávadnou vodou.
  • Nejíst syrovou zeleninu (může být hnojena výkaly).
  • Nejíst zmrzlinu a tepelně nezpracovaná jídla, nepožívat syrová masa, ryby, mořské živočichy, potraviny, které nebyly hluboce zmrazeny.
  • Nekupovat potraviny od pouličních prodavačů („tržištní enteritida“).
  • Vyhýbat se neznámým povrchovým vodám (mytí, koupání, omývání končetin).
  • Nekoupat se v moři poblíž vyústění kanalizace, nechodit bos po pláži a nelehat si na holý písek.
  • Vyvarovat se kontaktu s volně se pohybujícími zvířaty.

Zásady lze shrnout do „šesti O“ (obchod, originál, otevřít, oloupat, omýt, ovařit).

 

Léčba

Základem léčby akutního průjmu je náhrada ztracených tekutin a uhlohydrátů. V medikamentózní léčbě se používají antidiarotika, která redukují častost stolic, a cloroxin. Antibiotika jsou doporučována, jsou-li tři a více stolic za 8 hodin a je-li současně výrazná nauzea a zvracení, bolesti břicha, teplota nebo krev ve stolici. Jsou podávány různé antibakteriální léky (sulfametoxazol/trimetoprim, tetracyklin, ciprofloxacin), nověji rifaximin.

Léčba chronického průjmu patří do rukou odborníka a řídí se vyvolávající příčinou.

 

Literatura a odkazy

K.Lukáš: Průjem, diagnóza a léčba v praxi. Maxdorf Jessenius, Praha 2002


Tento článek byl naposledy přezkoumán dne 10. říjen 2008.
Tento článek byl naposledy změněn 10. říjen 2008.