O laboratorním vyšetření

Referenční hodnoty a jejich význam

Každý, kdo se setká s výsledkem laboratorního vyšetření, zajímá se především o to, zda je změřená hodnota „normální“ (fyziologická), snížená či zvýšená. Výsledek je tedy třeba porovnat s rozmezím fyziologických hodnot. Podle toho, jak se toto rozmezí určuje, hovoříme nejčastěji o referenčních hodnotách a určujeme dolní a horní referenční mez. 

Důležitá pro pochopení celé problematiky je definice referenčního (fyziologického) rozmezí. Jsou to takové hodnoty laboratorního testu, mezi nimiž leží většina hodnot získaná měřením referenční populace. Zamyslíme-li se nad touto definicí, nutně vyvstanou dvě otázky:

  1. co je to většina?
  2. co je to referenční populace?

Za většinu je obvykle považováno 95 % výsledků. Do referenční populace pak patří jedinci splňující určité předpoklady; nejčastěji je to nepřítomnost nemoci. Obvykle je požadováno splnění i dalších podmínek, jako je odběr krve nalačno, po tělesném klidu apod. Nemusí se však jednat vždy jen o osoby zdravé. Tak např. má-li laboratorní test odhalit přítomnost zhoubného nádoru, do referenční populace patří nejen jedinci zdraví, ale také např. osoby s nádory nezhoubnými či zánětlivým onemocněním příslušného orgánu.

Jak se vlastně referenční rozmezí určuje? 
Způsobů je několik, popíšeme si ten nejjednodušší, použitelný prakticky ve všech případech.

Vybereme jedince, kteří splňují příslušné předpoklady – jak již bylo uvedeno, nejčastěji se jedná o nepřítomnost nemoci. V praxi se volí obvykle dárci krve: předpokládá se totiž, že jsou dostatečně předem vyšetřeni a výskyt závažnější choroby je u nich málo pravděpodobný. U všech odebereme například nalačno krev a provedeme stanovení koncentrace příslušné látky (např. glukózy, močoviny, sodíku apod.). Všechny získané výsledky seřadíme vzestupně podle velikosti a na obou koncích oddělíme („odřízneme“) 2,5 % výsledků: uvnitř referenčního rozmezí tedy leží právě požadovaných 95 % výsledků. Krajní hodnoty, které zůstanou, představují dolní a horní referenční mez.

Při hodnocení výsledku je třeba vzít v úvahu způsob, jak se k referenčním mezím dospělo. Mezi nimi se totiž nachází jen 95 % všech výsledků referenční populace, obvykle zdravých jedinců. Znamená to tedy zároveň, že u 5 % zdravých jedinců najdeme výsledek, který se nachází mimo referenční rozmezí. Toto je známkou individuality těchto jedinců, nikoliv přítomnosti onemocnění. Je třeba si to uvědomit při hodnocení výsledků, které jsou mírně mimo referenční meze. Je-li samozřejmě výsledek významně vzdálen od referenční meze, jedná se vždy o patologický stav. 
 
Ideálním řešením by bylo stanovení tzv. individuálních mezí, tj. hodnot, které „sedí“ právě jen pro daného jedince. Každý z nás může mít totiž „svou“ hodnotu, která se od hodnoty druhého zdravého jedince liší. Tak např. u pacienta po úplném odstranění nádoru, který produkoval určitou, v laboratoři stanovitelnou látku (tumorový marker), lze odhadnout individuální horní mez markeru typickou pro tohoto jedince bez přítomnosti nádoru. I malý nárůst koncentrace této látky pak může znamenat opětovný výskyt nádoru (recidivu), i když hodnota ještě nepřekročila mez platnou pro celou smíšenou populaci. Hodnocení výsledku podle individuálních mezí se však z praktických důvodů užívá jen zřídka.

Je třeba si rovněž uvědomit, že v některých případech závisí referenční hodnoty na věku, jindy se liší u mužů a žen. Mohou se lišit i v závislosti na použité metodě, proto by každá laboratoř měla uvádět své referenční hodnoty.

Od referenčních mezí je třeba odlišovat tzv. rozhodovací limity, někdy zvané též kritické hodnoty. Ty již leží mimo rozmezí referenčních hodnot. Je-li rozhodovací limit překročen, může být pacient významněji ohrožen nějakou chorobou, někdy dokonce je třeba okamžitě reagovat změnou léčby. Pro porozumění uvedeme několik příkladů. 

Tak například horní referenční mez pro koncentraci cholesterolu u mužů středního věku v našem státě je asi 6,5 mmol/l; z velkých  populačních studií je však známo, že riziko rozvoje aterosklerózy a jejích komplikací (srdečního infarktu či mozkové mrtvice) značně vzrůstá již od koncentrace cholesterolu 5 mmol/l. Toto číslo je tedy rozhodovacím limitem mezi nižším a vyšším rizikem rozvoje aterosklerózy. Podobně koncentrace glukózy nalačno v plazmě žilní krve má být nižší než 5,6 mmol/l. Pro diabetes mellitus (cukrovku) však svědčí až hodnota vyšší než 7 mmol/l, a to ještě musí být zjištěna alespoň dvakrát. Hodnota mezi 5,6 a 7 mmol/l je mírně zvýšená, a jedná-li se o diabetes, je třeba rozhodnout jiným testem.

Posledním příkladem je hodnocení koncentrace draslíku v krevní plazmě. Horní mez referenčních hodnot je 4,8 mmol/l, ale teprve je-li hodnota vyšší než 6,5 mmol/l, rozhodujeme se pro radikální snížení napojením nemocného na tzv. umělou ledvinu.