O laboratorním vyšetření

Personalizovaná medicína

V kapitole Laboratorní medicína založená na důkazech jsme se dozvěděli, že nové laboratorní vyšetření (stejně jako nový lék apod.) by mělo být zavedeno jen na základě podrobného testování na velké skupině nemocných a na zjištění, že vyšetření je skutečně přínosné. Potřeba a výhody nové laboratorní metody či nového způsobu léčby musí být tedy potvrzeny a obecně přijaty.

Na druhé straně se však zjišťuje, že přes takto potvrzenou účinnost léčby se najdou jedinci, u kterých lék nepůsobí. Nebo naopak – na velké skupině osob se příznivý účinek léku neprojeví, u části osob však ano. Tato zjištění popisuje tzv. personalizovaná medicína, která tak vlastně doplňuje medicínu založenou na důkazech.

Všichni lidé nejsou stejní; jejich schopnost reagovat na určité léky, tyto léky odbourávat a vylučovat se může lišit podle dědičného základu jedince. Farmakogenomika je obor, který studuje, jak jsou léky v organismu přeměňovány v závislosti na geneticky daných předpokladech. Jejich znalost umožňuje lékaři předpovídat reakci organismu na léčbu a přesné určení účinných, avšak zároveň bezpečných dávek léku (tedy zvolit lék a jeho dávkování podle dědičného základu jedince, někdy se hovoří o „ušití léčby na míru“). Ukažme si několik příkladů.

Asi 30 % nemocných s karcinomem prsu vykazuje vysoké hodnoty bílkoviny označované HER2, která podporuje nekontrolovaný růst nádorových buněk a způsobuje, že běžně užívaná léčba je neúčinná. Byl však objeven lék zvaný Herceptin, který blokuje účinek HER2 a jehož podání výrazně zvyšuje přežití nemocných s touto smrtelnou formou rakoviny. Na druhé straně u osob s nádorem prsu, který nevytváří zvýšené množství HER2, není tento lék účinný. Před nasazením léku je tedy třeba předem provést příslušné genetické vyšetření. Genetické vyšetření dnes dovoluje zvolit účinnou léčbu také u některých nádorů krevních buněk (leukémie).

Desítky účinných a často užívaných léků jsou před vyloučením z organismu přeměňovány působením enzymu ze skupiny P450, označovaného CYP2D. Existuje asi 50 forem tohoto enzymu, jejichž přítomnost je dána geneticky, je řízena genem 2D6, a je tedy pro každého jedince vrozená. Přítomnost některé formy přitom aktivitu cytochromu P450 zvyšuje: lék je z organismu rychle vylučován a pro dosažení účinku je třeba značně zvýšit dávky. Jiné typy enzymu naopak vykazují sníženou aktivitu: při běžném dávkování lék dosahuje příliš vysoké hladiny a mohou se objevit závažné nežádoucí účinky. Genetické vyšetření zde umožňuje předem vybrat vhodnou, účinnou dávku léku. K lékům ovlivněným popsaným enzymem patří léky proti bolesti, některé léky užívané proti depresím, při poruchách srdečního rytmu a další.

Podobně lze laboratorním vyšetřením předem odhadnout nutnost upravit dávky Warfarinu, podávaného za účelem snížit pohotovost ke srážení krve u nemocných, kteří prodělali žilní trombózu či embolii, účinnost léčby Aspirinem aj.

Individuální přístup k pacientovi se užívá již velmi dlouho. Někdy nemocný nereagoval očekávaným způsobem na obvyklou léčbu a  bylo potřebné dávky určit empiricky (zkusmo). Teprve nyní však tento přístup získává racionální podklad a dá se předpokládat, že v budoucnu nás čeká další rozvoj personalizované medicíny. Přinese to nejen větší účinnost léků, ale zcela nepochybně i značné úspory – nebude se plýtvat tam, kde lék nemůže působit, vhodný typ léku a jeho účinná dávka budou zvoleny předem, bez nutnosti je „zkoušet“.

Genetické testování v budoucnu jistě bude schopno odhalit jedince se zvýšeným sklonem k rozvoji určitých závažných onemocnění; úprava životosprávy či medikamentózní léčba oddálí jejich nástup, pravidelná preventivní vyšetření umožní zachytit počáteční, ještě léčitelná stadia onemocnění (viz např. vyšetření BRCA-1 a BRCA-2). Kromě medicínských otázek bude však třeba vyřešit ještě řadu jiných problémů, zejména etických a právních.