Antifosfolipidový syndrom

Antifosfolipidový syndrom (APS) je autoimunitní onemocnění a hyperkoagulační stav. Je spojen s tvorbou jednoho, nebo více typů antifosfolipidových protilátek, tj. autoprotilátek zaměřených proti fosfolipidům nacházejícím se v povrchových vrstvách buněk (v buněčných membránách) a na krevních destičkách. Autoprotilátky zasahují do procesu krevního srážení dosud ne zcela probádaným způsobem. APS je sdružen s trombotickými příhodami, trombocytopenií a těhotenskými komplikacemi jako jsou preeklampsie a opakované potraty.

Mezi základní antifosfolipidové protilátky pozorované u APS patří: lupus antikoagulans, antikardiolipinové protilátky, a protilátky proti beta2 glykoproteinu 1 (β2-GP1). Tyto protilátky zvyšují riziko rozvoje opakovaného nekontrolovaného krevního srážení jak v žilách, tak tepnách. Lidé s APS mají zkušenost s jednotlivými, nebo opakovanými trombotickými příhodami. Závažnost příznaků a komplikací může kolísat od mírných až po kritické. Pokud dojde k vytvoření krevní sraženiny, která ucpe cévu, mohou být vážně postiženy příslušné tkáně, či orgány. Pokud je krevní sraženina zanesena do plic, srdce, mozku nebo ledvin, může způsobit plicní embolii, infarkt myokardu, cévní mozkovou příhodu a/nebo infarkt ledviny. Malá skupina lidí s APS může mít rozsáhlé trombotické postižení mnoha důležitých vnitřních orgánů současně, tento stav se nazývá katastrofický APS.

Antifosfolipidové protilátky se nevyskytují pouze u APS (primární APS). Jsou přítomny i u celé řady chorob – např. u autoimunitních chorob jako je systémový lupus erytematodes (SLE). Nízké hladiny antifosfolipidových protilátek jsou pozorovány i u lidí s HIV, některými nádorovými onemocněními, ve stáří, přechodně se vyskytují u infekčních chorob a při užívání některých léků jako jsou fenothiaziny a prokainamid. Konečně výskyt antifosfolipidových protilátek nemusí být spojen s žádnými klinickými projevy. Antifosfolipidové protilátky jsou nacházeny u 0,5-5 % zdravé populace.

Antifosfolipidový syndrom se může projevit u každého, ale častěji, stejně jako ostatní autoimunitní onemocnění, postihuje ženy v produktivním věku. APS patří mezi nejčastější získané trombofilní stavy.

 

Příznaky a projevy

Příznaky APS se různí pacient od pacienta a trombotickou příhodu od trombotické příhody. U těhotných žen může APS vyvolat opakované potraty, preeklampsii a předčasné porody, bez žádných dalších příznaků. Projevy jsou závislé na tom, ve které cévě dojde k tvorbě sraženiny a jaká část těla je postižena.

Příznaky a projevy APS mohou být následující:

  • Bolest na hrudi
  • Dušnost
  • Nevolnost
  • Změny v hybnosti, citlivosti, mluvě a/nebo myšlení
  • Trvalá bolest hlavy
  • Záchvaty
  • Zmodrání, otok a bolest v noze či ruce
  • Síťovité zmodrání na rukou či nohou (livedo reticularis)
  • Kožní vředy
  • Lehké až těžké krvácení (při závažné trombocytopenie)

 

Vyšetření

Cílem vyšetření je stanovení diagnózy APS a jeho odlišení od jiných stavů. Ne každý, kdo má antifosfolipidové protilátky, má nějaké příznaky či komplikace. Diagnózu APS je možno stanovit až na základě klinických projevů a současného výskytu antifosfolipidových protilátek. Musí být přítomna minimálně jedna klinická příhoda a jeden druh autoprotilátek.

Pro stanovení diagnózy APS je používáno následující doporučení:

Revidovaná diagnostická kriteria APS ustanovená na 11. mezinárodním kongresu antifosfolipidových protilátek v r. 2006

Klinická kriteria

Laboratorní kriteria

 

Trombóza:

  • Jedna nebo více potvrzených klinických příhod v tepenném nebo žilním řečišti, nebo v malých cévách kterékoliv tkáně či orgánu

 

Komplikace těhotenství (gravidity):

  • Jedno nebo více nevysvětlených úmrtí morfologicky normálního plodu v nebo po 10. týdnu gravidity
  • Jeden nebo více předčasných porodů morfologicky normálního novorozence v nebo před 34. týdnem gravidity v souvislosti s preeklampsií, eklampsií, nebo placentární insuficiencí (nedostatečností)
  • Tří nebo více nevysvětlených po sobě následujících samovolných potratů před 10. týdnem gravidity (po vyloučení anatomických, hormonálních poruch matky a chromonálních abnormalit obou rodičů)

 

 

2 avícekrát pozitivní vyšetření na jednu z autoprotilátek v období minimálně 12 týdnů:

 

  • Lupus antikoagulans: stanovený postupy podle doporučených algoritmů
  • Antikardiolipinové protilátky zjištěné ve střední či vyšší koncentraci
  • Protilátky proti β-2 GP zjištěné ve vyšší koncentraci, v titru nad 99-tý percentil normy

Laboratorní vyšetření

Vyšetření ke stanovení autoprotilátek:

  • Soubor vyšetření pro stanovení lupus antikoagulans (např. DRVVT)
  • Antikardiolipinové protilátky
  • Protilátky proti beta 2 glykoproteinu 1

Další prováděné testy:

  • Aktivovaný parciální tromboplastinový test (APTT, ke zhodnocení krevního srážení - koagulace)
  • Krevní obraz (k posouzení krvinek a krevních destiček)
  • Různé doplňkové testy ke zhodnocení a vyloučení jiných příčin klinických projevů – směsné testy 1:1 (odkrývají aktivitu lupus antikoagulans)

Ostatní vyšetření

Potvrdit trombotickou příhodu mohou zobrazovací metody – prokáží přesnou lokalizaci krevní sraženiny, přesný rozsah poškození orgánu a sledují stav plodu.

Mezi používané zobrazovací metody patří:

  • CT
  • MR
  • Ultrazvukové vyšetření – sledování průtoku krve cévou, diagnostika krevní sraženiny a sledování stavu a růstu plodu
  • Echokardiografie – sledování stavu srdečních chlopní a jejich abnormalit, které mohou doprovázet APS

 

Léčba

Není k dispozici léčebný postup, který by vedl k úplnému vyléčení antifosfolipidového syndromu. Hlavním cílem léčby je předejít nekontrolovanému krevnímu srážení, zajistit rozpuštění již vzniklých krevních sraženin a minimalizovat poškození tkání a orgánů. Lidé s prokázanými antifosfolipidovými protilátkami, kteří neprodělali trombotickou příhodu nebo potrat, nejsou obvykle léčeni. Pouze v případě situací s vysokým rizikem tromboembolických komplikací (pooperační období, dlouhodobá imobilizace…) je vhodné podávání tromboprofylaxe – obvykle nízkomolekulárního heparinu. Lidé s antifosfolipidovými protilátkami nemusí mít nikdy projevy nebo komplikace spojené s APS a tedy dospět do stadia stanovenídiagnózy APS.

Lidé s výskytem antifosfolipidových protilátek a především pacienti s APS by měli zredukovat ostatní rizikové faktory zvyšující trombotické riziko jako je kouření a užívání hormonální antikoncepce. Pokud má pacient současně zjištěno autoimunitní onemocnění, mělo by mýt adekvátně léčeno.

Pro léčbu trombotických příhod se používají antikoagulační léky jako je warfarin a heparin. Obvykle se ponechává následná dlouhodobá antikoagualční léčba warfarinem, v některých případech i doživotní. U arteriálních trombóz je indikována nízcedávkovaná kyselina acetylosalicylová.

Těhotné ženy s APS mohou úspěšně donosit potomka, ale musí být ony i vyvíjej&´cí se plod pečlivě sledovány. Během těhotenství jsou léčeny kombinací nízkomolekulárního heparinu aplikovaného v podkožních injekcích (subkutánních) a nízcedávkované kyseliny acetylosalicylové, tím je bráněno případnému možnému nechtěnému krevnímu srážení.

Pacienti s katastrofickým APS jsou léčeni kombinací antikoagulační léčby, kortikosteroidů, cyklofosfamidu, intravenózních imunoglobulinů a plazmaferéz.

Další léčba je odvíjí od ostatních projevů APS – např. léčba trombocytopenie

 

www.thrombosis.cz

Literatura:

Harrison´s Principles of internal medicine. 16th ed. Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson JL, eds. McGraw-Hill, 2005 Pp 586-625.

Penka M, Buliková A, Neonkologická hematologie, Grada, 2009

Indrák I a kolektiv, Hematologie, Triton, 2006


Tento článek byl naposledy přezkoumán dne 10. říjen 2008.
Tento článek byl naposledy změněn 10. říjen 2008.