Screening v těhotenství

Těhotná žena je přijata do poradenské péče, která je organizována v rámci praxe jejího ošetřujícího gynekologa. Prováděná vyšetření jsou dána zdravotním stavem těhotné, délkou těhotenství a musí splňovat nepodkročitelné minimum přijatého odborného doporučení. Česká gynekologicko-porodnická společnost ČLS JEP má definovánu základní frekvenci kontrol a rozsahu péče u žen s fyziologicky probíhajícím těhotenstvím. Rodinná zátěž diabetem, vrozené vady vyskytující se v rodině, předchozí výsledek těhotenství, vysoký krevní tlak a podobně mohou naznačit možná budoucí rizika pro těhotenství, která je třeba sledovat. Některá vyšetření se provádějí při každé návštěvě v těhotenské poradně – měření krevního tlaku, detekce vitality plodu, chemická analýza moči apod. Další vyšetření se označují jako nepravidelná, provádí se v určeném týdnu těhotenství a spadají sem vyšetření krevní skupiny (ABO), RhD (Rh faktoru) nebo sérologická vyšetření specifických protilátek. Frekvence a typ vyšetření jsou uvedeny v tabulce.

Přehled prováděných laboratorních testů podle týdne těhotenství (VVV = vrozené vývojové vady)

Týden těhotenství	Doporučené laboratorní testy
11 - 13	Krevní skupina, RhD, krevní obraz, screening nepravidelných antierytrocytárních protilátky, HBsAg, HIV, syfilis, glykémie na lačno. Vhodné je i vyšetření fT4, TSH, antiTPO
11 - 13	Screening VVV v 1. trimestru (PAPP-A, free  hCG, NT)
16 - 18	Screening VVV v 2. trimestru (AFP, hCG, uE3)
24	Screening gestačního DM
28	screening nepravidelných antierytrocytárních protilátek u Rh neg. žen, krevní obraz, protilátky proti syfilis
36 - 38	Detekce vaginální infekce

Screening v 1. trimestru těhotenství

Nejčastěji prováděný způsob vyšetřování rizika vrozené vývojové vady je označován jako kombinovaný test. Spočívá ve společném vyhodnocení výsledků biochemického vyšetření (PAPP-A, resp. volné beta podjednotky hCG) a ultrazvukového měření – měří se tzv. nuchální translucence (NT) a posuzuje se vývoj nosních kůstek. Vyšetření se provádí v 11. - 13. týdnu těhotenství. Tento způsob má senzitivitu asi 85 % při falešné pozitivitě kolem 4-5 %. Výhodou kombinovaného testu je vysoká spolehlivost spojená s minimálním rizikem pro těhotnou, přesné určení stáří těhotenství, samostatné vyhodnocení u vícečetného těhotenství, stanovení termínu porodu i časné odhalení větších malformací plodu. Snížená hladina PAPP-A upozorní na možné ohrožení plodu, a to jak chromozomální odchylkou, tak i samovolným potratem.

Screening v 2. trimestru těhotenství

V druhé polovině 80. let se zjistilo, že matky, které nosí plod s Downovým syndromem, mají odchylné hodnoty některých látek v krvi. Jde především o α₁-fetoprotein (AFP), který je asi o 25 % snížen proti obvyklé střední hodnotě, a lidský choriový gonadotropin (hCG), který bývá téměř dvakrát vyšší.

Screening Downova syndromu (trisomie 21. chromozomu) u matek v 2. trimestru těhotenství se provádí v České republice od počátku 90. let minulého století, je dostupný každé těhotné a je placen z všeobecného pojištění. Vlastní provedení je organizačně velmi jednoduché a spočívá v odběru krve ve 2. trimestru těhotenství (nejlépe v 16. - 17. týdnu) a vyšetření dvou nebo tří biochemických parametrů: AFP, hCG resp. volného estriolu (uE3). Tento test, který bývá také označován jako double resp. triple test, je vyhodnocen pomocí validovaného počítačového programu, který k výpočtu individuálního rizika pro každou těhotnou vyžaduje navíc zadat věk těhotné, její hmotnost a délku těhotenství určenou ultrazvukem. Výsledkem je pravděpodobnost vyjádřená poměrem 1 : X. a existuje hranice (zpravidla 1 : 250 - 300), od které výsledky považujeme za pozitivní. Kontrola všech výsledků (i negativních) genetikem je samozřejmou součástí vyšetření. Tento způsob screeningu má senzitivitu kolem 65 - 70 % a falešnou pozitivitu asi 6 - 7 %. Dimerický inhibin-A je čtvrtým markerem, který je ve světě užíván ve screeningu Downova syndromu ve 2. trimestru – hovoří se pak o quadruple testu.

Každé těhotné s pozitivním výsledkem screeningu jenabídnut invazivní diagnostický postup, odběr plodové vody nebo choriových klků, který po kultivaci odebraného materiálu jednoznačně určí karyotyp plodu (počet chromozomů).

Z dnešního pohledu rozvíjející se ultrazvukové i genetické diagnostiky se samostatně prováděný screening ve 2. trimestru jeví jako překonaný, ale jeho zachování má svůj význam. Prvním důvodem je skutečnost, že určité procento žen přijde ke gynekologovi později a na časná vyšetření je pozdě. Další důvod souvisí se stanovením AFP, který je jediným biochemickým markerem rozštěpu neurální trubice (hladina AFP v séru těhotné bývá zvýšená). Tento defekt je obvykle odhalen ultrazvukovým vyšetřením ve 20. týdnu těhotenství, ale na riziko této vady upozorní AFP měřené v 16. týdnu o měsíc dříve. Nezanedbatelným a snad i hlavním důvodem k zachování vyšetřování ve druhém trimestru je jeho možné začlenění do integrovaného testu.

Integrovaný, sekvenční test, sérum integrovaný test

Další možností při hodnocení rizika vývoje plodu s Downovým syndromem je provádění hodnocení po spojení výsledků vyšetření v 1. a 2. trimestru. Klasický integrovaný test je popsán jako statistické vyhodnocení všech dat – prvotrimestrálního biochemického (PAPP-A, free  hCG) i ultrazvukového (NT) screeningu po provedení druhotrimestrální biochemické (AFP, hCG, uE3) části screeningu. To má své výhody i nevýhody. Nejčastější námitkou je stres pro těhotnou při odkládání zprávy o výsledku. Vhodnou modifikací integrovaného testu je proto sekvenční test, při kterém je v případě vysokého rizika pozitivní výsledek ženě oznámen již po provedení prvotrimestrální části testu. Jde o nález nízké hladiny PAPP-A, nebo vysoké NT. Neztrácí se tak výhoda časného výsledku. Těhotné ženě je v tom případě nabídnuto okamžité invazivní vyšetření nebo vyčkání do 2. trimestru na celkový výsledek testu.

Pokud je výsledek kombinovaného testu v 1. trimestru negativní, žena pokračuje biochemickým screeningem ve druhém trimestru a po integrací výsledků je k dispozici screeningový systém, která má nejen senzitivitu vysoce převyšující 90 %, ale také velmi nízkou falešnou pozitivitu blížící se 1 - 2 %.

Vzhledem k tomu, že k správnému měření NT je potřeba nejen kvalitní ultrazvukový přístroj, ale zároveň i vyškolený specialista s certifikátem vydaným Fetal Medicine Foundation (FMF) z Londýna, není možné v současné době nabídnout všem ženám kvalitní měření nuchální translucence. Hodnota tohoto parametru má ve výpočetním algoritmu velmi silnou váhu a může značně posunout výsledné riziko. Existuje i možnost provádění sérum integrovaného testu, který zahrnuje v prvním trimestru pouze biochemické vyšetření PAPP-A, případně i free  hCG. Tento systém je možné s výhodou využít v místech, kde se provádí svoz vzorků a žena sama nemusí nikam cestovat. Jediným problémem zůstává horší stabilita free beta hCG, která se musí řešit striktním dodržováním požadavků preanalytické fáze. Variantou tohoto testu je doplnění NT u těhotných s nižším PAPP-A pod 0,35 MoM (jen 2 - 3 % žen). V případě vysokého rizika (vyšší než 1 : 30 – asi 1 žena z 200) je možné provést odběr choriových klků (CVS) a následně stanovení karyotypu.

Vyšetření volné DNA plodu v krvi matky – neinvazivní prenatální testování (NIPT non-invasive prenatal testing)

je v současnosti alternativní metodou ke genetickému testování plodu v indikovaných případech hraničního rizika častých aneuploidií bez ultrazvukového nálezu. NIPT je moderní technikou využívající masivní paralelní, nebo cílené sekvenování volné fetální DNA (cffDNA) z krve matky pro detekci chromozomálních vad plodu.Základním rozdílem z pohledu získávané informace je skutečnost, že NIPT vyhodnocuje přímo genetickou výbavu plodu, kdežto standardní screening pro hodnocení využívá parametrů asociovaných s hledaným onemocněním. NIPT přináší těhotným ženám velmi přesné informace v brzkém stádiu těhotenství, ale nemůžeme je považovat za diagnostickou metodu. NIPT nabízí jednoduchost provedení a vysokou přesnost bez obavy z invazivního zákroku. Jednotlivé neinvazivní testy se od sebe mohou odlišovat způsobem vyjádření výsledku, přesností, spektrem vyšetřovaných onemocnění a možností použití.

V plazmě matky lze identifikovat jak mateřskou mimobuněčnou DNA, která pochází z bílých krvinek nebo jiných mateřských tkání, tak mimobuněčnou DNA fetálního původu, která pochází z placenty. Mimobuněčná DNA je tvořena relativně malými fragmenty, které reprezentují kompletní genetickou informaci. Fetální DNA tvoří 4 - 25 % z celkové mimobuněčné DNA (průměrně ~10 %).

NIPT, jakožto screeningová alternativa invazivního vyšetření plodu, je indikováno při riziku mezi 1/101 až 1/500 a při negativním ultrazvukovém nálezu. Týká se cca 4 - 6 % vyšetřovaných žen v závislosti na jejich věkové distribuci. Pozitivní nález NIPT musí být potvrzen přímým genetickým vyšetřením tkání plodu (např. amniocentézou). Tento způsob začlenění NIPT do screeningového protokolu zvyšuje celkovou efektivitu screeningu a snižuje počet invazivních zákroků.

Pokud je riziko zjištěné kteroukoliv screeningovou metodou některé z vyšetřovaných trisomií vyšší nebo rovné 1/100 nebo je zjištěn pozitivní ultrazvukový nález, je indikováno kaskádové genetické vyšetření materiálu plodu získaného invazivním odběrem (odběr choriových klků – CVS nebo aminocentéza). Týká se to asi 1 - 3 % vyšetřovaných žen v závislosti na jejich věkové distribuci.

Následující odstavce popisují jednotlivé laboratorní markery, stanovované v rámci screeningu vrozených vývojových vad v těhotenství. Kromě změřené koncentrace se výsledek obvykle vyjadřuje jako násobek mediánu (hodnoty, která leží uprostřed hodnot běžných pro dané období těhotenství). Normálně je tedy tento poměr roven jedné.

PAPP-A

je glykoprotein patřící do skupiny inzulínu podobných růstových faktorů (IGF). Patří do skupiny tzv. Pregnancy Associated Plasma Proteins, které byly imunochemicky detekovány v séru těhotných. PAPP-A je metaloproteináza závislá na zinku, její úloha je štěpení IGFBP (vazebné proteiny IGF), které mají roli při regulaci lokálních proliferačních reakcí.

Nejvyšší koncentrace PAPP-A je na konci těhotenství, po porodu okamžitě klesá, biologický poločas je 3 - 4 dny. Jeho hladina je snížena u většiny chromozomálních aberací, u Downova syndromu je snížena jen v 1. trimestru. Velmi nízké hladiny PAPP-A se najdou u ohrožených těhotenství, která končí spontánním potratem.

AFP (₁-fetoprotein)

AFP je onkofetální glykoprotein, produkovaný v embryonálním žloutkovém vaku a ve fetálních játrech. U dospělých se v krevním oběhu nachází pouze v souvislosti s nádorovým onemocněním nebo s poškozením jaterní tkáně. V séru matky, kam přechází přes placentu, je důležitým ukazatelem fyziologického vývoje těhotenství.

Významná je především jeho role transportní, jeho koncentrace je během těhotenství stoupající. Zvýšená hladina AFPv krvi matky může být způsobená přechodem z plodové vody, kam je AFP vyplavován, pokud je plod postižen vrozenou vadou spojenou s porušením kožního krytu, nejčastěji rozštěpy páteře nebo břišní stěny. Zvyšuje se rovněž při hrozících gynekologických komplikacích.Nejvyšší koncentrace AFP v séru matky je kolem 30. týdne těhotenství, po porodu jeho hladina prudce klesá.V krvi matek s plodem s Downovým syndromem bývá naopak hladina AFP snížená.

hCG (lidský choriový gonadotropin)

hCG je glykoproteinový hormon produkovaný placentou který v raném těhotenství stimuluje syntézu progesteronu ve žlutém tělísku. Je to glykoprotein tvořený dvěma rozdílnými podjednotkami:  a . Podjednotka  je stejná jako u LH, FSH a TSH, specifická pro hCG je jeho podjednotka . Pro hCG je typická strmě stoupající koncentrace v počátku těhotenství, po 10. týdnu začíná hCG naopak klesat.

Hladina hCG se může stanovovat i při diagnostice trofoblastických chorob nebo jako nádorový marker tumorů germinativního původu.Přítomnost hCG v krvi dospělých mužů je vždy spojena s nádorovým onemocněním.

Volná  podjednotka hCG (free  hCG)

Stanovení hladiny samotné volné  podjednotky hCG je používáno při vyšetřování rizika vrozených vad v 1. trimestru v rámci kombinovaného testu. Jde o analyt s velkými nároky na dodržování preanalytických podmínek. Sérum je potřeba oddělit do 4 hodin po odběru, aby nedošlo k rozpadu celkové molekuly hCG a falešnému zvyšování hladinypodjednotky. Stabilita v séru nebo plazmě je maximálně 6 hodin při +20 až 25 °C nebo 1 den při +4 až
8 °C. V případě zmražení na -20 °C je stabilita volné  hCG 1 rok.

uE3 (nekonjugovaný estriol)

Jde o estrogenní hormon produkovaný placentou. Jeho koncentrace vyjadřuje spolupráci plodu s placentou. Samotný uE3 se velmi snadno rozpadá a při nevhodném transportu nebo skladování může dojít k ovlivnění naměřené koncentrace. Vzhledem k dalším problémům při jeho stanovení, jako je vliv lipémie či rozdílná afinita protilátek podle výrobce reagencií, mnohé laboratoře od jeho stanovování upustily. Na druhou stranu velmi nízká hladina volného estriolu může odhalit riziko Smith-Lemli-Opitzova syndromu, u Edwardsova syndromu jsou nízké všechny tři markery screeningu.

Volný estriol upozorní i na špatnou funkci placenty s rizikem komplikací na konci těhotenství.

Inhibin

Sérový inhibin je ovariální hormon, který se podílí na regulaci fertilityInhibin je glykoprotein placentárního původu podobný hCG. Hladiny inhibinu v mateřském séru jsou v 15. - 18. týdnu těhotenství poměrně stálé. U plodů postižených Downovým syndromem jsou hladiny inhibinu asi dvojnásobné oproti nepostiženým plodům. Inhibin A byl přidán mezi laboratorní parametry screeningu ve 2.trimestru těhotenství, ale v naší republice zatím není z mnoha důvodů používán. Jedním z nich je omezování vyšetřování ve druhém trimestru všeobecně.

Preeklampsie  

Preeklampsie je závažný stav vznikající v těhotenství. Vyskytuje se asi ve 4 – 8 % těhotenství. Je to stav vyznačující se zvýšeným krevním tlakem (hranice je 140/90 mmHg) a bílkovinou v moči (> 0,5 g/24 hodin). Její příčina je v nevyváženosti pro- a protisrážlivých krevních faktorů, tvoří se více faktorů, které navozují zúžení cév. Další příčinou je špatný vývoj placenty. Preeklampsie se projevuje jako hypertenze. Prvním a většinou jedinými příznaky jsou bolesti hlavy, únava a nevolnost.

PlGF a sFlt-1 v predikci preeklampsie

Podle zjištění mají významný podíl na rozvoji preeklampsie angiogenní růstové faktory, jako jsou PlGF (placental growth factor) a sFlt-1 (soluble fms-like tyrosine kinase-1). PlGF je odpovědný za normální funkci placenty, a tudíž i za správně probíhající těhotenství, zatímco sFlt-1 má vliv na ukončení těhotenství v posledních týdnech gravidity. U žen, které postihne preeklampsie, se hladina těchto proteinů cirkulujících v jejich těle změní. Hladina sFlt-1 v plazmě se zvýší jak před stanovením diagnózy, tak i v době klinického projevu preeklampsie, zatímco hladina PlGF je oproti normálnímu těhotenství nižší. Na základě kombinovaného poměru sFlt-1/PlGF pak lze rozeznat normální průběh těhotenství od těhotenství provázeného preeklampsií.

Eklampsie

je život ohrožující stav, který zpravidla nasedá na preeklampsii. Je to záchvatovité onemocnění, projevující se tonicko-klonickými křečemi, které vznikají bez jiné mozkové patologie. Eklampsie je jednou z indikací k ukončení těhotenství bez ohledů na stáří plodu a jeho vyzrálost.

HELLP syndrom

je závažnou komplikací těhotenství, vyskytující se nejčastěji v souvislosti s těžkou preeklampsií. Je to syndrom, který vzniká na podobném podkladě jako preeklampsie a může, ale nemusí na ni nasedat. Zpravidla se objeví v druhém nebo třetím trimestru gravidity. Hlavním příznakem je bolest v nadbřišku, dále jsou to nevolnost, zvracení, bolest hlavy, hypertenze, bílkovina v moči. Diagnostika se opírá o zjištění typických laboratorních nálezů, kterými jsou hemolýza (hemolysis – H), zvýšení jaterních testů (elevated liver enzymes – EL) a trombocytopenie (low platelet count – LP). Syndrom se léčí podobně jako preeklampsie, podle dalších příznaků se pak léčba doplňuje s cílem stabilizovat celkový stav matky, upravit hemodynamické poměry a poruchu hemokoagulace.

Ohroženy jsou ženy s chronickým onemocněním ledvin a jater, diabetičky, těhotné s autoimunními nemocemi, hypertoničky. V posledních letech je věnována pozornost nositelkám trombofilních mutací. V České republice, kde je prenatální péče na vysoké úrovni, se odhaduje výskyt HELLP syndromu na cca 4 - 5 případů/1000 porodů.

1. Doporučení o laboratorním screeningu vrozených vývojových vad v prvním a druhém trimestru těhotenství. Dostupní z: http://www.cskb.cz/res/file/doporuceni/2018/doporuceni-7-5-2018-vidiSLG.pdf

2. Springer D, Zima T, Arnoštová L. Stability of Free b-hCG in the Routine Screening of Down Syndrome in the First Trimester of Pregnancy. Prague Medical Report 2008, 109, 134-141. Dostupné z: https://www.lf1.cuni.cz/Data/Files/PragueMedicalReport/pmr_109_2008_02-03/PMR_02-03-2008_134.pdf

3. Springer D, Loucký J, Zima T. Screening Downova syndromu a jeho další perspektivy. Postgraduální medicína 2015; 2:211-216.

4. Wald NJ, Rodeck C, Hackshaw AK, et al: First and second trimester antenatal screening for Down’s syndrome: the results of the serum, urine and ultrasound screening study (SURUSS). 2003, Health Technol Assess 7: 1–87. Dostupné z: https://www.journalslibrary.nihr.ac.uk/hta/hta7110#/abstract

5. Malone F, Canick JA, Ball RH et al. First- trimester or second-trimester screening, or both, for Down´s syndrome. First and Second-Trimester Evaluation of Risk (FASTER) Research Consortium. N Engl J Med 2005; 353:2001-11. Dostupné z: https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa043693

6. Lo YM. Non-invasive prenatal testing using massively parallel sequencing of maternal plasma DNA: from molecular karyotyping to fetal whole-genome sequencing. Reprod Biomed Online 2013; 27:593-8. Dostupné z: https://ac.els-cdn.com/S1472648313004665/1-s2.0-S1472648313004665-main.pdf?_tid=e4d67790-60a4-4eb5-8371-b35dea03405f&acdnat=1532414211_2f90df7a0dd7a5f87e469c9d829d3f5d