Hepatitida je zánět jater, který může být způsoben virovou infekcí, chemickými látkami (xenobiotiky) včetně léků, alkoholem, vrozenými nemocemi nebo imunitním systémem pacienta. Tento zánět může být akutní s postupným vymizením během několika týdnů až měsíců, nebo chronický přetrvávající mnoho let. Chronická hepatitida může přetrvávat 20 i více let před tím, než způsobí významnější příznaky progresivního poškození jater, jako jsou cirhóza (jizevnatí jaterního parenchymu vedoucí ke ztráta funkce), maligní nádory jater nebo smrt. Játra jsou životně důležitým orgánem umístěném v pravém horním kvadrantu břicha. Mají řadu funkcí včetně zpracování živin, vytváření žluče pro trávení tuků, syntézy většiny plazmatických bílkovin, regulace krevní srážlivosti, biotransformace potenciálně toxických látek na neškodné, které tělo využívá nebo vylučuje. Zánět může (v závažných případech) interferovat s těmito procesy a umožňuje akumulaci potenciálně toxických látek.

Příznaky hepatitidy jsou stejné bez ohledu na příčinu, ale liší se pacient od pacienta a mohou se lišit i v průběhu onemocnění. Mnoho pacientů s akutní hepatitidou má mírné příznaky, které mohou být zaměněny za příznaky chřipky. Ty zahrnují únavu, nauseu, ztrátu chuti, horečku a bolesti břicha. U jiných pacientů se může objevit žloutenka, svědění, tmavě zbarvená moč a světlá stolice. Fyzikální vyšetření může odhalit bolestivá a zvětšená játra. Chronická hepatitida obvykle nezpůsobuje žádné příznaky, nebo může být vnímána pouze jako ztráta energie a únava. U některých pacientů chronická hepatitida postupně poškozuje játra a po mnoha letech způsobuje jaterní selhání. Chronická forma typicky přetrvává po mnoho let a pouze vzácně se vyléčí bez léčby.

Virová hepatitis

Nejčastější příčinou hepatitidy je virová infekce. Viry hepatitidy se nazývají podle pořadí, jak byly objeveny: viry hepatitidy A, B, C, D, a E. Kromě těchto ¨klasických¨ virových původců hepatitidy však zánět jater mohou vyvolat i jiní infekční původci, jako jsou např. herpetické viry, některé baktérie či parazité.

Hepatitis A se šíří infikovanou vodou a potravou, které byly infikovány stolicí. Centrum pro kontrolu nemocí a prevenci (CDC) odhaduje, že až jedna třetina populace USA je během svého života infikována virem hepatitidy A. Příznaky mohou být podobné chřipce a často nejsou přisuzovány hepatitidě. Většina pacientů se uzdraví během 6 měsíců.

Hepatitis B je další příčinou akutní virové hepatitidy. Může se šířit krví, infikovanými jehlami, pohlavním stykem, nebo z matky na dítě. Většina pacientů se zlepší bez jakékoli intervence, ale asi 1-3% pacientů se stává nosiči - chronicky infikovanými nemocnými, kteří mohou infikovat jiné lidi. Obzvláště rizikoví jsou novorozenci, u kterých dochází v 90% k rozvoji chronické infekce. S nástupem screeningových programů pro těhotné ženy a vakcinace novorozenců došlo k poklesu incidence virové hepatitidy B. Většina pacientů s chronickou hepatitidou B je nyní zaznamenávána v částech světa, kde je infekce mezi novorozenci stále častá (zejména jižní a východní Evropa a Afrika).

Hepatitis C se šíří hlavně kontaminovanou krví. Může to být používáním společných jehel nebo jiných nástrojů mezi narkomany; použitím kontaminovaných nástrojů používaných pro piercing a tetování; profesionální expozicí pracovníků ve zdravotnictví používajících jehly nebo jiné ostré předměty; při sexuálních aktivitách vedoucích k poranění tkání; přenosem z matky na plod; nebo poraněním při sportu nebo jiných aktivitách. Hepatitida C je méně častá než hepatitida B jako příčina akutní hepatitidy, ale většina nemocných vyvine chronickou infekci. Podle CDC se u 55-85% nemocných exponovaných virovou infekcí vyvíjí infekce chronická.

Hepatitida D a E jsou v USA (i v ČR) vzácné. Hepatitis D způsobuje infekci pouze v přítomnosti infekce virem hepatitidy B a způsobuje horší průběh tohoto onemocnění. Šíří se obvykle krví nebo infikovanými jehlami. Hepatitida E se šíří podobným způsobem jako hepatitida A a vyskytuje se primárně v Asii, Africe, a jižní Americe, nicméně i v České republice zaznamenáváme v posledních letech nárůst výskytu tohoto typu hepatitidy.

Chemicky indukovaná hepatitis vs. hepatocelulární poškození vyvolané xenobiotiky

Játra jsou zodpovědná za metabolismus xenobiotik, zejména alkoholu, léků a toxinů zevního prostředí. Játra je metabolizují na látky, které mohou být využity nebo vyloučeny z těla. Některé léky nebo chemické látky způsobují poškození jater, je-li člověk vystaven jejich vysokým dávkám. Acetaminofen, který se nachází v mnoha nepředpisových i předpisových lécích, je jedním z příkladů. V terapeutických dávkách je používán jako analgetikum, ale ve velmi vysokých dávkách nebo v kombinaci s alkoholem může způsobit život ohrožující akutní selhání jater. V tomto případě se jedná o typické hepatocelulární poškození xenobiotikem. Excesivní konzumace alkoholu sama o sobě působí na játra také toxicky a je jednou z nejčastějších příčin tzv. chemické indukované hepatitidy. Podobně mohou působit i některé léky, ačkoli většina působí právě hepatocelulární nekrózu. Mezi typické léky způsobující hepatitidu patří anestetikum halotan, někdy se dokonce hovoří o tzv. halotanové hepatitidě.

Nealkoholové ztukovatění jater (NAFLD) a nealkoholová steatohepatitida (NASH)

Jinou formou sterilního zánětu jater NASH způsobená akumulací nadměrného množství tuku v játrech. K tomu dochází u lidí s metabolickým syndromem, což je kombinace obezity, hypertenze, vysokých hladin triacylglycerolů, nízkého HDL cholesterolu, a poruchy metabolismu glukózy. Kromě zobrazovacích metod a histologického vyšetření jaterní biopsie se dnes intenzivně zkoumá řada laboratorních testů, které by měly v blízké budoucnosti sloužit k neinvazivní diagnostice HAFLD a NASH

Autoimunní hepatitis

Autoimunní hepatitis je obvykle chronickou formou hepatitidy, která často vede k progresivnímu poškození jater; u zhruba 25% případů se může manifestovat jako akutní hepatitis. Je častější u žen než u mužů Autoimunní hepatitis může být sdružena s jinými autoimunními nemocemi, jako jsou diabetes mellitus1. typu, ulcerózní kolitis a Sjogrenův syndrom.

Další formy chemicky-indukované hepatitidy

Mezi vzácnější formy chemicky-indukované hepatitidy patří Wilsonova nemoc, kde dochází k akumulaci mědi v játrech, mozku a v dalších tkáních. Jednou z klinických forem onemocnění je fulminantně probíhající hepatitida způsobená akumulací měďnatých iontů v jaterním parenchymu.

Na akutní hepatitidu je často pomýšleno na základě příznaků (horečka, ztráta chuti k jídlu, nausea), často mívají pacienti tmavou moč, světlou stolici a žluté zabarvení kůže a bělma očí (hovoříme o žloutence nebo ikteru). Chronická hepatitis je častěji detekována v důsledku abnormálních aktivit jaterních enzymů reflektujících hepatocelulární poškození (ALT, AST). Vyšetřujeme serologicky panel virových hepatitid, k dispozici jsou seroligické testy na infekci herpetickými viry, cíleně pátráme po dalších příčinách (alkoholová/nealkoholová hepatitis, autoimunní hepatitis, další metabolická onemocnění…).

Základní testy používané k detekci poškození jater a k posouzení závažnosti onemocnění zahrnují:

Alaninaminotransferáza (ALT) - enzym nacházený hlavně v játrech; nejlepší test pro diagnostiku hepatitidy

Aspartátaminotransferáza (AST) - enzym nacházený v játrech a v některých jiných orgánech, obzvláště v srdci a v kosterních svalech

Alkalická fosfatáza (ALP) - enzym asociovaný s kanalikulární membránou hepatocytu a výstelkou žlučových cest; často zvýšen při jejich obstrukci

Bilirubin, produkt katabolismu hemu tvořený z přestárlých červených krvinek, je sloučeninou žluté barvy způsobující žloutenku a tmavou barvu moči, je-li přítomen v cirkulaci v konjugované formě s kyselinou glukuronovou v důsledku obstrukce žlučových cest

Albumin - měří se hlavní protein vytvářený játry a tento test říká, jak dobře játra tvoří tuto bílkovinu

Celková bílkovina - měří se albumin a další bílkoviny v krvi, včetně protilátek vytvářených k boji proti infekcím (protilátky nejsou vytvářeny v játrech, nýbrž plazmatickými buňkami)

Je-li podezření na specifické typy hepatitidy anebo k jejich vyloučení se používají i další testy, které zahrnují:

Testování na přítomnost virové infekce. Existuje řada testů na protilátky a antigeny specifických pro hepatitidu A, B, C, D a E, existuje i molekulární diagnostika (PCR detekce nukleových kyselin příslušného viru) včetně kvantitativní diagnostiky či detekce specifických mutací virů.

Ceruloplasmin a testy na měď pomáhají v diagnostice Wilsonovy nemoci. Tělo normálně eliminuje nadbytek mědi biliární sekrecí. U Wilsonovy nemoci dochází v důsledku akumulace mědi v játrech ke zpětnovazebnému snížení koncentrací ceruloplasminu v krevním séru. Stanovujeme také vylučování mědi močí, a to jak nativně tak po podání penicilaminu, vyšetřujeme také měď v jaterní sušině (z jaterní biopsie).

Poléková, alkoholová a chemická hepatitida nejsou obvykle přímo vyšetřovány krevními testy. K diagnóze se většinou dospěje vyšetřením pacienta, zjištěním předchozí expozice chemickým látkám, lékům, alkoholu a tam, kde je to možné zhodnocením rizik pacienta, kterým byl vystaven na pracovišti.

Autoimunní hepatitis. K diagnostice může být použita řada autoprotilátek včetně antinukleárních protilátek (ANA), a to jak k diagnostice autoimunní hepatitidy, tak i pro zjištění dalších přidružených autoimunních nemocí.

Protrombinový čas. Tento test může být použit u pacientů s hepatitidou nebo suspektní hepatitidou; bílkoviny vytvářející krevní sraženinu jsou většinou vytvářeny játry a prodloužený protrombinový čas pomáhá při posouzení závažnosti jaterního poškození. Jedná se ovšem o velmi nespecifické vyšetření.

Jaterní biopsie, při které se jehlou odebírá z jater malé množství buněk, které jsou vyšetřeny pod mikroskopem patologem, je definitivním způsobem diagnózy onemocnění. Protože se jedná o invazivní vyšetření, je používána primárně v situacích, kdy jiné testy nejsou jednoznačné, nebo pro posouzení závažnosti poškození jater.

Léčba hepatitidy je kombinací prevence, podpory, úlevy od příznaků a léčby vyvolávajícího onemocnění. Výskyt nových případů virové hepatitidy se snížil v důsledku používání bezpečných injekcí a praktik bezpečného sexu (důležité pro prevenci hepatitidy B a C) a dostupnosti vakcín proti hepatitidě A a B. Vyšetřování dárcovské krve na hepatitidu B a C prakticky eliminovalo infekce přenášené krevními transfúzemi. Systematický program vyšetřování těhotných žen na hepatitidu B a vakcinace dětí při narození výrazně snížilo výskyt nových případů hepatitidy B.

Léčba zaměřená na podporu a úlevu od příznaků je často jedinou možnou léčbou u akutní hepatitidy A, B a C. Hepatitidy způsobené parazity nebo baktériemi jsou léčeny terapií těchto infekcí. Poléková, chemicky indukovaná a alkoholová hepatitida jsou léčeny vyloučením toxinu. Ve většině případů se akutní hepatitida sama vyléčí.

U chronické hepatitidy je cílem minimalizovat další poškozování jater, léčit vyvolávající onemocnění, které způsobuje poškození jater a zabránit přenosu virové hepatitidy na jiné lidi. Na chronickou hepatitidu B i C je k dispozici specifická antivirová léčba, v současné době již velmi účinná (palti zejména pro moderní přímo působící antivirotika na léčbu hepatitidy C).

Autoimunní hepatitida může být léčena léky potlačujícími imunitní systém, jako jsou například prednison a azathioprin (Imuran), ačkoli tato léčba také není účinná ve všech případech. Specifická léčba je k dispozici pro geneticky podmíněné hepatitidy. U nealkoholového ztukovatění jater jsou nejvýznamnější režimová opatření, intenzivně se zkoumají i farmakologické přístupy, jejichž účinnost však stále není dostatečná.

Hepatologie, 3. vydání. Eds. Hůlek P, Urbánek P. Grada

Laboratorní diagnostika. Ed. Zima T. 3. vyd. Galén 2017

Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. Ed. Rifai N. Elsevier Books 2017

Doporučené postupy České hepatologické společnosti. https://www.ces-hep.cz/guidelines Dosaženo 29/102020


Tento článek byl naposledy přezkoumán dne 6. listopad 2020.
Tento článek byl naposledy změněn 30. leden 2011.