Vitamín B12 a kyselina listová patří mezi vitamíny skupiny B. Jsou nezbytné pro tvorbu červených krvinek, reparaci buněk a tkání, syntézu DNA. Vitamín B12 je důležitý pro normální funkci nervových buněk. Vitamín B12 a kyselina listová (také nazývána folát nebo vitamín B9) si tělo neumí vytvořit a je nutné je přijímat potravou.  Jelikož dospělý člověk má v těle, resp. játrech zásoby vitamínu B12 na 3 až 5 let a kyseliny listové na několik měsíců, deficit vitamínů se může projevit až po měsících nebo letech. U dětí se projevy deficitu objevují podstatně dříve, nemají dosud vytvořeny dostatečné zásoby vitamínů.

Nedostatek vitamínu B12 a kyseliny listové není u zdravých lidí častý. Je to způsobeno jednak dostatečnými zásobami v organismu a také tím, že většina dospělých jí stravu nebo užívá vitamínové přípravky obsahující tyto vitamíny.

Existují však lidé, kteří jsou pro vznik nedostatku vitamínu B12 a kyseliny listové rizikoví. Jsou to například staří lidé, těžcí alkoholici a těhotné ženy, lidé s onemocněními střev, které brání vstřebání dostatečného množství vitamínů. Tito lidé potřebují zvýšit příjem vitamínu B12 a kyseliny listové.

Nedostatek jak vitamínu B12, tak kyseliny listové vede k rozvoji makrocytární anémie. Tvoří se menší množství větších červených krvinek (erytrocytů) a tím dochází ke snížení přenosové kapacity krve pro kyslík. Anémie může vyvolávat příznaky jako je slabost, závratě, dušnost. Megaloblastová anémie je typem makrocytární anémie. Tvoří se také snížené množství červených krvinek a krvinky jsou velké, ale v kostní dřeni nalezneme navíc určité buněčné změny. Megaloblastová anémie mívá i jiné laboratorní nálezy - pokles počtu bílých krvinek a krevních destiček.

Deficit vitamínu B12  může vést ke vzniku různého stupně neuropatie (poškození nervů), která se projevuje brněním, necitlivostí v oblasti rukou a nohou. V závažných případech může vyvolat různé duševní změny, od stavů zmatenosti a podrážděnosti až po těžkou demenci.

Těhotné ženy potřebují pro rychlý růst a řádný vývoj dítěte zvýšené množství kyseliny listové. Pokud má žena nedostatek kyseliny listové, zejména v prvních měsících těhotenství, kdy nemusí vědět, že je těhotná,  může to vést  k předčasnému porodu, ale i k rozvoji defektu neurální trubice dítěte ( spina bifida). Vzhledem k tomu, že může být obtížné přijímat potravou dostatečné množství kyseliny listové, doporučuje se ženám již před otěhotněním  užívat 400 µg kyseliny listové denně.

Příznaky deficitu vitamínu B12 a kyseliny listové jsou často mírné a nespecifické. Souvisejí s rozvojem makrocytární anémie, postižením nervové soustavy a změnami v zažívacím traktu (vyvolávajícím onemocněním). Je možno diagnostikovat nemocného v časné fázi deficitu (nedostatku), ještě před tím, než se u něj projeví příznaky. Častěji je diagnóza stanovena až ve fázi rozvinutých příznaků. Tyto mohou být různě intenzivní, od mírných po těžké. Patří mezi ně:

  • závratě
  • vyčerpání, svalová slabost
  • ztráta chuti k jídlu
  • bledost
  • rychlý pulz, nepravidelní srdeční činnost
  • dušnost
  • zvýšená citlivost, pálení jazyka a v ústech
  • brnění, necitlivost a/nebo pálení nohou, rukou a paží (vit B12)
  • zmatenost nebo zapomnětlivost
  • paranoa – psychiatrická porucha s bludy
  • průjem, malabsorbce

Příčin nedostatku vitamínu B12 a kyseliny listové je celá řada, např.:

Nedostatečný příjem

Vitamín B12 se nachází v potravinách živočišného původu jako je maso, ryby, drůbež, mléko a vejce. Kyselina listová zvaná též folát nebo vitamín B9 se nachází v zelené listové zelenině, citrusech, fazolích, kvasnicích a cereáliích do kterých je někdy přidávána.

Lidské tělo má zásoby vitamínu B12 na mnoho let v játrech. Řada běžně konzumovaných potravin obsahuje vitamín B12 a proto je nedostatek vitamínu B12 vzácný. Může se vyskytnout u lidí, kteří mají celkově chudou a jednostrannou stravu nebo trpí podvýživou, veganů, kteří nejí živočišné produkty, včetně mléka a vajec a kojené děti matek veganek. U dospělých se neprojeví příznaky nedostatku, dokud se nevyčerpají zásoby v těle. U dětí a kojenců se nedostatek projeví rychleji, protože dosud nemohly vytvořit dostatečné zásoby vitamínu.

Porucha vstřebávání (malabsorbce)

Onemocnění, která interferují se vstřebáváním vitamínů v tenkém střevě  mohou vyvolat nedostatek vitamínu B12 a kyseliny listové. Vstřebávání vitamínu B12 probíhá v několika krocích. Nejprve je oddělen z potravy účinkem žaludeční kyseliny a pak navázaný na vnitřní faktor (tvořený parietálními buňkami žaludku) je vstřebán v tenkém střevě. V těle je vázán na bílkovinný nosič - transkobalamin. Pokud choroba ovlivní jakýkoliv z těchto kroků, vstřebání vitamínu B12 je omezeno. Jako například:

  • Perniciózní anémie: je nejčastější příčinou nedostatku  vitamínu B12. Dochází při ní k zánětlivému poškození parietálních buněk žaludku, které produkují vnitřní faktor. Ten je nezbytný pro vstřebání vit. B12. Nedostatek vnitřního faktoru brání vstřebávání vit. B12 v tenkém střevě a jeho nedostatku v organismu. To vede ke snížení tvorby červených krvinek, krvinky jsou typicky velké, proto se také hovoří o makrocytární nebo megaloblastové anémii.
  • Céliakie  (céliakální sprue, glutenová enteropatie) - nesnášenlivostí lepku (glutenu), kontakt s ním vyvolává zánět tenkého střeva a následně poruchu vstřebávání.
  • Nespecifické střevní záněty - Crohnova choroba, ulcerózní kolitida.
  • Střevní dysmikrobie, přítomnost parazitů.
  • Nedostatečná produkce žaludeční šťávy, která je nezbytná k oddělení vitamínu B12 od bílkovin přijatých potravou. Toto je nejčastější příčina nedostatku vitamínu B12 ve stáří a u lidí užívajících léky na potlačení tvorby žaludeční šťávy.
  • Chirurgické odstranění části žaludku s parietálními buňkami nebo části střeva, kde se vitamíny vstřebávají.
  • Chronická pankreatitida (chronický zánět slinivky břišní).

Zvýšená potřeba

Těhotné ženy potřebují pro správný vývoj dítěte zvýšené množství kyseliny listové. Jakýkoliv nedostatek vitamínů přítomný před otěhotněním se zvýrazní během těhotenství a může vést k předčasnému porodu nebo vzniku defektu neurální trubice dítěte. Tento defekt vzniká již v prvních měsících těhotenství a proto se doporučuje ženám, které plánují těhotenství, užívat kyselinu listovou již před otěhotněním.

Také pacienti s metastazujícím nádorovým onemocněním, chronickou hemolytickou anémií jako například srpkovitou anémií mají zvýšenou potřebu kyseliny listové.

Další příčiny

  • Chronický alkoholismus 
  • Léky snižující hladinu vitamínu B12 - např. metformin, lék užívaný k léčbě cukrovky a omeprazol (lék na snížení tvorby žaludeční kyseliny)
  • Antiepileptika jako např. fenytoin mohou snížit vstřebávání kyseliny listové
  • Metotrexát a protinádorové léky ovlivňují metabolismus kyseliny listové

Slouží k odhalení nedostatku vitamínů, určení jeho tíže, stanovení diagnózy a sledování efektu léčby.  Nejpoužívanějším vyšetřením je vyšetření krevního obrazu, které odhalí anémii a makrocyty (velké erytrocyty) vyvolané deficitem vitamínu B12 a kyseliny listové.

Testy používané pro stanovení diagnózy a ke sledování průběhu léčby deficitu vitamínu B12 a kyseliny listové:

  • Hladina vitamínu B12: nízká hladina znamená deficit, ale neřekne nám nic o vyvolávající příčině.  Příčinou může být například nedostatek vnitřního faktoru.  Tento test je možno využívat pro sledování účinnosti léčby.
  • Krevní obraz: krevní obraz je skupina testů, která se rutinně používá ke zjišťování stavu krvinek v organismu. Vyhodnocuje druh, množství a vlastnosti krvinek. Při deficitu vitamínu B12 a kyseliny listové bývá snížené množství hemoglobinu a počtu erytrocytů, erytrocyty jsou abnormálně velké (makrocytární, megaloblastová anémie). Může být nedostatek bílých krvinek (leukopenie) a krevních destiček (trombocytopenie).
  • Kyselina listová: můžeme vyšetřit kyselinu listovou v séru a v erytrocytech. Běžně se provádí vyšetření kyseliny listové v séru, její snížení znamená deficit.  Tento test je možno využívat i pro sledování účinnosti léčby.
  • Kyselina metylmalonová - může být nápomocná v diagnostice počínajícího nebo mírného deficitu vitamínu B12
  • Homocystein  - může být zvýšen při deficitu vitamínu B12 i kyseliny listové

Testy používané k odhalení příčiny deficitu vitamínu B12 a kyseliny listové:

  • Protilátky proti vnitřnímu faktoru: interferují s vitamínem B12 ve vazbě na vnitřní faktor (pokud se vitamín B12 nenaváže na vnitřní faktor, nevstřebá se v tenkém střevě).  Protilátky proti parietálním buňkám: brání produkci vnitřního faktoru parietálními buňkami, vyskytují se ve vysokém procentu u lidí s perniciózní anémií, ale vyskytují se i u jiných autoimunitních chorob.
  • Gastrin - hormon regulující produkci žaludeční kyseliny během procesu trávení. U perniciózní anémie můžeme občas vidět zvýšené hladiny gastrinu.
Schillingův test: tento test se v minulosti často používal k potvrzení diagnózy perniciózní anémie, ale již se neprovádí.

Léčba deficitu vitamínu B12 a kyseliny listové zahrnuje dlouhodobou až doživotní substituční léčbu, v závislosti na vyvolávající příčině. Pacienti s nedostatkem vnitřního faktoru nebo chorobou způsobující poruchu vstřebávání musí dostávat vitamín B12 parenterálně, v injekcích. Kyselina listová se užívá perorálně.

Lékaři doporučují, aby ženy plánující těhotenství užívaly kyselinu listovou již před otěhotněním a dále po celou dobu těhotenství. To zajistí dostatečnou zásobu pro zdravý vývoj dítěte a prevenci defektu neurální trubice.

Pokud je nedostatek vitamínu B12 i kyseliny listové, nemocný by měl dostávat oba dva vitamíny současně. Pokud by nemocný s deficitem vitamínu B12 a kyseliny listové bral pouze kyselinu listovou, mohlo by sice dojít k úpravě makrocytární anémie, ale přetrvávala by neuropatie (poškození nervů). Vhodná léčba může odstranit většinu příznaků, ale nemusí zcela odstranit poškození nervů.

Na této webové stránce:

Laboratorní vyšetření: Krevní obraz, Nátěr periferní krve, Vitamín B12, Kyselina listová, Homocystein, Kyselina Metylmalonová, Protilátky proti vnitřnímu faktoru, Protilátky proti parietálním buňkám, Gastrin

Choroby: Malnutrice, Alkoholismus, Anémie, Porucha vstřebávání/Malabsorbce, Neuropatie, Těhotenství

 Literatura:

Harrison´s Principles of internal medicine. 16th ed. Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson JL, eds. McGraw-Hill, 2005.

Penka M, Buliková A, Neonkologická hematologie, Grada, 2009

Indrák I a kolektiv, Hematologie, Triton, 2006

Anděl M, Gregor P, Horák J, Widimský P, Vnitřní lékařství díl III, Hematologie, Galén, 2001

Tento článek byl naposledy přezkoumán dne 2. květen 2019.
Tento článek byl naposledy změněn 24. říjen 2010.