Alzheimerova nemoc (AN) je nezvratná forma demence s charakteristickými znaky jako je porucha paměti, progresivní ubývání intelektuálních schopností, zhoršování jazykových a řečových dovedností, jakož i změny osobnosti a chování, které jsou posléze na překážku normálním každodenním činnostem. V současné době trpí Alzheimerovou nemocí až 5.5 mil. Američanů nad 65 let věku a kolem 200 tis. pod touto věkovou hranicí, v České republice je odhadován její výskyt na 156 tis. obyvatel.

Je sice pravda, že některé projevy AN se podobají změnám, jaké v mozku obvykle nacházíme s postupujícím věkem, avšak AN není normální součástí procesu stárnutí. Rozvoj abnormálních proteinových struktur v mozku známých jako senilní plaky (SP) a neurofibrilární klubka (NFK) nakonec vede k poškození nervových buněk a k buněčné smrti. Rozpad nervových buněk způsobuje také pokles hladin látek zvaných neurotransmitery (z nichž nejdůležitější je acetylcholin), které pomáhají přenášet mozkové signály. Časem pak AN omezuje součinnost různých oblastí mozku.

AN a stárnutí

S věkem roste závažnou měrou riziko vzniku AN a dalších forem demence. Zhruba 10-12% bude postiženo demencí, než se dožije 65 let, a toto riziko stoupne na 50 % u těch, kdo se dožijí sta let věku. Vzhledem k tomu, že obyvatelstvo Spojených států se dožívá stále vyššího věku, může podle odhadů Asociace pro Alzheimerovu nemoc celkový počet postižených dosáhnout 16 milionu do roku 2050. I v České republice je odhadován do této doby více než dvojnásobný nárůst nemocných s AN.

AN s pozdním nástupem začíná od 65. roku věku a podle všeho není geneticky podmíněná. AN s časným nástupem začíná před dosažením 65 let, postihuje 5 až 10 % všech případů AN a pravděpodobně je geneticky vázaná s mutací jednoho z mnoha souvisejících genů (viz dále).

Genetické souvislosti

Zatímco vznik AN s pozdním počátkem souvisí s celou řadou faktorů, stále nedostatečně popsaných, některé varianty AN s časným nástupem (známé také jako AN 3. typu) bývají spojovány s mutacemi jednoho ze tří dosud prozkoumaných genů - PSEN1, PSEN2 a APP. Určité mutace v každém z těchto genů mohou vést k produkci abnormálních proteinů, které v konečném důsledku vytvářejí senilní plaky a způsobují progresivní demenci. K rozvoji geneticky vázané AN je třeba mutace jen jediné kopie těchto genů, pravděpodobnost, že tato genová mutace se přenese na každé z dětí postižené osoby, je tedy 50 %. Genetické testování těchto mutací se doporučuje v případě pozitivní rodinné anamnézy s výskytem AN před 65 rokem života u více generací příbuzných. Tyto testy jsou již běžně v České republice dostupné.

Ačkoliv nebyly dosud popsány žádné geny přímo způsobující AN s pozdním nástupem, byly identifikovány další geny s určitou vazbou na nemoc. Nepovažují se za přímou příčinu, ale zvyšují riziko rozvoje AN v porovnání s populací bez mutací těchto genů. Tyto "susceptibilní" geny mohou pomoci vysvětlit zvýšené riziko onemocnění Alzheimerovou nemocí s pozdním nástupem u jedinců, kteří mají postižené příbuzné ve vlastní rodině. Nejlépe popsaným susceptibilním genem pro AN pozdního nástupu je gen ApoE. Ten reguluje produkci apolipoproteinu E, proteinu, který spoluzajišťuje transport lipidů (tuky a cholesterol) krví. Gen APOE existuje ve třech rozdílných formách (alelách): e2, e3 a e4.  Každý člověk zdědí pár genů APOE s různou kombinací těchto tří alel. Nejčastěji se vyskytuje alela a3, která je přítomna u přibližně 60% populace. Alela a4 pak bývá označována jako rizikový faktor vzniku AN. 

U většiny osob s Downovým syndromem (DS), který vzniká v důsledku abnormální trizomie chromozomu 21, posléze dochází k určitým mentálním změnám často spojovaných s AN, a to zpravidla před dosažením 4. či 5. decenia. Patologický nález v mozku takto postižených dospělých pacientů s DS se nápadně podobá nálezu u AN. Trizomie chromozomu 21 způsobuje zvýšenou tvorbu proteinu, který se hromadí a vytváří senilní plaky podobné těm, které zjišťujeme u AN. Příbuzní osob s DS nejsou vystaveni riziku AN, protože nemají nadbytečnou kopii chromozomu 21.

Riziko onemocnění AN se může lišit v závislosti na etnickém původu; tak např. u Afroameričanů je až čtyřikrát vyšší a u Hispánců až dvakrát vyšší než u bělochů. K dalším rizikovým faktorům uváděným v souvislosti s AN patří cukrovka a poruchy glukozové tolerance, obezita, vysoký krevní tlak, vysoká hladina kevních tuků, zvýšené zánětlivé markery (jako C- reaktivní protein, CRP).

V roce 2011 byla navržena nová diagnostická kritéria a pokyny ke stanovení diagnózy na základě práce tří pracovních skupin v čele s americkou Alzheimerovskou asociací (Alzheimer's Association) a Národním institutem stárnutí (National Institute on Aging , NIA)  při americkém Národním zdravotním institutu (National Institutes of Health , NIH). 

Jejich závěry rozšiřují definici Alzheimerovy choroby na tři stádia:

  • Preklinická Alzheimerova choroba s měřitelnými změnami biomarkerů, jako jsou zobrazovací vyšetření mozku a specifické proteiny v mozkomíšním moku, avšak dosud bez vnějších klinických příznaků; definice této preklinické fáze má zatím smysl jen pro výzkumné účely.
  • Mírný kognitivní deficit (Mild cognitive impairment, MCI) se zatím mírnými změnami paměťových a myšlenkových schopností, které nenarušují běžné denní aktivity; lidé s mírným kognitivním deficitem mohou dále progredovat do demence spojované s AN.
  • Demence při Alzheimerově chorobě s rozvinutými poruchami paměti, myšlení a chování, které zásadně narušují schopnosti nezávislého fungování v běžném každodenním životě.

Tyto pokyny mají poskytovat více informací o současném porozumění Alzheimerově chorobě, nabídnout vodítka pro budoucí výzkum a navrhují posílení role biomarkerů v diagnostice.

Příznaky

Podle americké Alzheimerovské asociace je rozlišováno deset známek a příznaků Alzheimerovo choroby. Zatímco určitá míra potíží s pamětí je obvyklou součástí stárnutí, ty spojované s AN jsou zásadně vážnější a frekventnější. Tyto zahrnují:

  • Ztráta paměti narušující běžný život - zapomínání recentně nabytých informací. Toto může být běžnou součástí stárnutí, v tom případě bývá však informace obvykle vzpomenuta později. Tyto poruchy postihují zapamatování důležitých dat a událostí, vedou k častějšímu spoléhání se na paměťové pomůcky nebo opakovanému dotazování se na informace.
  • Potíže s plánováním a řešením problémů, jako je sledování účtů a plateb.
  • Potíže s plněním běžných úkonů, jako je cestování na známá místa.
  • Dezorientace v místě a čase, neschopnost sledovat čas, zapomínání, kde se člověk nachází a jak se na místo dostal.
  • Zhoršující se potíže se čtením a odhadováním vzdáleností.
  • Potíže s mluvením a psaním, zapomínání slov, opakování týchž slov a potýkání se slovní zásobou.
  • Časté ztrácení věcí a neschopnost je zpětně najít.
  • Zhoršený úsudek, jako je nadbytečné utrácení peněz.
  • Zvýšená ztráta aktivit, jako jsou společenské, pracovní nebo rodinné události.
  • Změny nálady a osobnosti, jako nárůst úzkosti, strachu, podezíravosti a deprese.

Dosud neexistuje žádný laboratorní test schopný jednoznačně rozhodnout, zda daná osoba onemocní či neonemocní Alzheimerovo chorobou během svého života. V současné době je jedinou zcela definitivní metodou k diagnostice AN mikroskopické vyšetření posmrtně odebraného vzorku mozku. Patologové zde nachází senilní plaky a neurofibrilární klubka, která jsou charakteristická pro AN. Protože plaky a klubka mohou být v určité míře zjištěna i v rámci normálního stárnutí, musí být vzorky srovnávány s kontrolními od osob stejného věku bez Alzheimerovy choroby. 

Zdravotničtí pracovníci mohou určit pravděpodobnou klinickou diagnózu AN použitím řady testů a metod a zároveň vyloučit jiné příčiny demence. Pokud pacient vykazuje příznaky demence, zdravotník zhodnotí jeho osobní a rodinnou anamnézu (nejlépe po několik generací), provede fyzikální vyšetření, určí věk začátku příznaků a pomocí neuropsychologických testů zhodnotí míru ztráty paměťových, řečových a jiných kognitivních schopností.

Zdravotníci využívají řadu laboratorních testů k vyloučení zejména nutriční deficience (nedostatků určitých složek výživy) a jiných nemocí a stavů, které mohou ovlivňovat paměťové schopnosti. Je třeba také vyloučit nadbytečnou medikaci jako příčinu potíží. Dále se využívají zobrazovací vyšetření, jako je výpočetní tomografie (CT) a magnetická rezonance (MR) k vyloučení přítomnosti potraumatických změn, nádoru, či stavu po cévní mozkové příhodě, které mohou také způsobovat demenci, dále tyto metody slouží ke zhodnocení atrofie, tedy redukce mozkové tkáně obvykle přítomné v pozdních stádiích AN.

Tyto testy bývají užívány k vyloučení jiných potenciálně reverzibilních typů demencí než je AN

vyšetření

vzorek

bývá spojeno s

Vitamin B12

Krev

Nedostatek vitaminu B12

Hormon T 4

Krev

Poruchy štítné žlázy

Hormon TSH

Krev

Poruchy štítné žlázy

Krevní obraz

Krev

Chudokrevnost, infekce

Elektrolyty

Krev

Na+, K+, Cl-, CO2 a poruchy acidobazické rovnováhy

CRP, sedimentace

Krev

Zánět

Protilátky proti HIV

Krev

Onemocnění HIV/AIDS

Testy na Syfilis

Krev

Onemocnění Syfilis

Toxikologie

Moč

Užívání nepovolených látek

 

V případě důvodného podezření na AN jsou užívány další méně obvyklé testy (viz tabulka níže) k odlišení AN od jiných typů demencí a zjištění genetických rizikových faktorů.

 

Další testy sloužící k odlišení různých typů demencí

Vyšetření

Metoda

cíl

užití

nález

Zobrazovací metody

CT (výpočetní tomografie)

 

MR (magnetická rezonance

Zobrazení mozku

Vyloučení jiné příčiny nebo potvrzení pokročilých fází AN

Stavy po mozkových příhodách či traumatech, nádory nebo mozková atrofie (redukce mozkové tkáně v typických lokalizacích u pozdních stádií AN)

 

Méně obvyklé testy užívané při diagnostice demencí

Vyšetření

Vzorek

užití

Bývá spojeno s

Poměr množství peptidu Amyloid Beta 42 a Tau proteinu (Tau/Aß42)

Mozkomíšní mok

Ve výzkumu odhad rizika přítomnosti senilních plak a neurofibrilárních klubek v mozku; pomocná metoda k odlišení AN od jiných typů demencí; Aβ42 je cílovou struktrou řady léčebných výzkumů.

U symptomatických pacientů značí snížená hladina Aß42 se současně zvýšenou hladinou Tau proteinu zvýšené riziko vzniku AN, bez ohledu na příčinu.

Gen APOE

Krev

Určení mutací genů APOE umožňuje jako doplňkový test určit riziko možného vzniku AN

Až 65% pacientů s AN má alespoň jednu alelu e4 genu APOE. Přítomnost obou alel e4 značí ještě zásadněji zvýšené riziko vzniku AN, tato varianta bývá však méně častá.

Gen PSEN1

Krev

Testování přítomnosti genetických mutací

Bývá spojeno až s polovinou případů AN s časným začátkem.

Gen PSEN2

Krev

Testování přítomnosti genetických mutací, k dispozici pouze v některých laboratořích.

Bývá spojeno s AN s časným začátkem, vzácná mutace vyskytující se jen v několika rodinách

Gen APP

Krev

Testování přítomnosti genetických mutací, k dispozici pouze v některých laboratořích.

Bývá spojeno s AN s časným začátkem, vzácná mutace vyskytující se jen v několika rodinách

 

Výzkum dále postupuje a jsou studovány další a další nové biomarkery, které v budoucnu doplní ty zmiňované v tabulkách výše.

V současné době stále neexistuje žádná preventivní či kurativní léčba AN. Lidé s AN mohou přežívat až 25 let, nicméně průměrná délka dožití s nemocí je 8 až 10 let. Léčba spočívá ve snaze o udržení soběstačnosti pacienta, mírnění příznaků, zvládání poruch chování a v poskytování podpory a informovanosti pacientům a jejich blízkým a pečovatelům. V počátečních fázích onemocnění jsou pacienti schopni vcelku nezávislého života s malou dopomocí, jako jsou paměťové pomůcky a cílené uspořádání prostředí. V tomto období jsou pacienti schopni plánovat a účastnit se rozhodování o budoucí péči.

Při časné diagnóze AN profituje část pacientů z léčby inhibitory cholinesterázy. Tyto léky mohou pomoci udržet intelektuální schopnosti zachováním dostatečné funkce neurotransmiteru acetylcholinu.

Lék Memantin bývá užíván ke zlepšení paměti a pozornosti, dále se využívají antidepresiva a další léky v průběhu nemoci ke zmírnění poruch chování a osobnostních potíží, jako jsou deprese, agitovanost, paranoia a násilí.

V maximální možné míře jsou jiné užívané léky přehodnoceny a případně vysazeny pokud je při jejich užívání riziko zhoršování příznaků. To zahrnuje léky ze skupiny centrálně tlumivých, antihistaminik, léků na spaní a na bolest.

Úpravy prostředí jsou vhodné k zajištění bezpečnosti a pohodlnosti.

Ačkoliv je dosavadní výzkum nových protektivních a léčebných prostředků slibný, žádný specifický léčebný preparát dosud není určený k běžnému užití. Každý lék má svá nezanedbatelná rizika a vedlejší účinky, k určení jejich skutečné účinnosti a dlouhodobé bezpečnosti jsou zapotřebí další studie.

Zapomnětlivost je v určité míře běžnou součástí procesu stárnutí a neměla by být důvodem zvýšené pozornosti, dokud se nezhoršuje a nenarušuje běžný život. Mimo AN pak k jiným příčinám kognitivní poruchy patří:

  • Medikace, zejména vzájemná interakce a nadbytečné množství. Je důležité zdravotníkům vždy sdělovat kompletní užívanou medikaci.
  • Nedostatek některých specifických složek stravy, zejména nedostatek vitaminu B12.
  • Jiné vážné onemocnění jako je diabetes, vysoký krevní tlak, ledvinné onemocnění a především onemocnění štítné žlázy.
  • Strukturální poškození mozku jako nádory mozku, traumata a normotenzní hydrocefalus.
  • Degenerativní onemocnění jako je s věkem související pokles kognitivních schopností, Huntigtonova, Parkinsonova a Pickova choroba.
  • Infekční onemocnění jako je HIV/AIDS, Creutzfeldt-Jakobova choroba, meningitida, encefalitida a neurologická forma syfilis.
  • Úzkostná a depresivní porucha.
  • Otrava těžkými kovy, zejména olovem.
  • Záchvatová onemocnění.

Tento článek byl naposledy přezkoumán dne 7. září 2021.
Tento článek byl naposledy změněn 2. listopad 2010.