Pásový opar

Pásový opar je neurokutánní infekční onemocnění způsobené reaktivací latentně přítomného viru varicella-zoster (VZV) v senzorických kraniálních gangliích a gangliích zadních míšních rohů. Projevuje se unilaterálním šířením bolestivých puchýřů uspořádaných ve skupinách na erytematózní spodině v průběhu jednoho nebo několika kožních nervových segmentů (dermatomů). Puchýře se postupně zkalují, zasychají do strupů a posléze se odlučují. Při těžším průběhu se někdy tvoří i velké puchýře spojené s odúmrtím tkáně a následnou tvorbou kožních vředů, které se později hojí jizvou. VZV vyvolává plané neštovice i herpes zoster a patří do skupiny humánních herpetických virů. Jsou to DNA viry, které jsou schopné po prodělané primoinfekci přetrvávat v organismu v latentním stavu a později se reaktivovat. Po prvním kontaktu s VZV, většinou v dětství, onemocní lidé planými neštovicemi (varicelou). Plané neštovice jsou vysoce nakažlivou primoinfekcí, která se projevuje výsevy vezikul ve vlnách a na mnoha místech těla i ústní sliznice. Přenos se děje kapénkovou infekcí z nasofaryngu nebo kontaktní infekcí (kašlem a kýcháním nebo z osoby na osobu přímým kontaktem s tekutinou uvnitř puchýřků). Po viremické fázi virus planých neštovic zůstává v latentní fázi v senzorických kraniálních gangliích a gangliích zadních míšních rohů. V pozdějším období života, běžně až po několika desetiletích nebo oslabením imunity, například při transplataci orgánu, léčby rakovinového onemocnění či u HIV/AIDS infekce, se reaktivovaný VZV začíná znovu množit a šířit se prostřednictvím jednoho či více senzorických nervů až na povrch kůže. Charakteristické příznaky pásového oparu se proto typicky projevují pásovitým nebo pruhovitým výsevem ložisek na jedné straně trupu, obličeje nebo paže. Pás lézí odpovídá oblasti kůže (dermatomu) inervované postiženým nervem. Pásový opar je méně nakažlivý než plané neštovice. Osoba vystavená infekci se nakazí pouze v případě, že u ní nedošlo k dřívějšímu kontaktu s infekcí vyvolanou VZV či nebyla očkována, a pak onemocní planými neštovicemi – nikoliv pásovým oparem. Herpes zoster se může objevit v kterémkoli věku, je vzácný u mladých osob, častější výskyt je u osob ve věku 60-70 let, dále u pacientů s diabetem, hepatopatií a malnutricí. Herpes zoster generalisatus se může objevit u pacientů s morbus Hodgkin, leukémií, nádory, HIV infekcí.

Průběh herpes zoster v těhotenstvíherpes zoster nebývá během těhotenství spojen s intrauterinní infekcí. Pokud matka prodělá během gravidity varicelu, proběhne primoinfekce intrauterinně a herpes zoster se může u dítěte objevit v prvních měsících života.

Podle Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR byly plané neštovice v roce 2010 nejčastějším infekčním onemocněním s postižením kůže a sliznic, a pásovým oparem v současnosti onemocní zhruba 58 na každých 100 tisíc obyvatel za rok. Odhaduje se, že během života pásový opar, rovněž nazývaný herpes zoster, postihne 1 ze 3 lidí, přičemž jeho výskyt stoupá s věkem. Pásový opar se nejčastěji vyskytuje u lidí starších 60 let a u osob s oslabeným imunitním systémem. Přestože většina lidí prodělá pásový opar pouze jednou, virus se může případně reaktivovat a vyvolat pásový opar znovu. U lidí s oslabeným imunitním systémem virus někdy jen obtížně přechází zpět do latentního stavu a zůstává v něm. U dětí narozených s planými neštovicemi existuje zvýšené riziko vzniku dětského pásového oparu. Dochází k tomu ve vzácných případech, kdy prodělá žena v těhotenství plané neštovice nebo, ještě vzácněji, onemocní-li pásovým oparem.

 

Příznaky

K prodromálním příznakům patří únava, schvácenost, gastrointestinální obtíže, neuralgie v oblasti postiženého segmentu, bolesti svalů. Svědění, brnění, pálení či bolest např. na jedné straně hrudníku či obličeje, může předcházet klinické projevy onemocnění o několik dnů. Bolest vyvolaná neuritidou může předcházet výsev až o 48-72 hodin. Teplota může být mírně zvýšená, ale horečka se objevuje vzácně. Výsev začíná jako oválné, mírně elevované, ostře ohraničené ložisko erytému lokalizované v čarách štěpitelnosti kůže. Později se objevují další ložiska erytému v oblasti inervované příslušným nervem (dermatom). V průběhu dalšího vývoje onemocnění se objevují v centru erytematózních ložisek shluky čirých, napjatých, perleťově lesklých vezikul, později se šíří do okrajů ložisek. Během dvou až tří dnů se výsev zastavuje. Po dvou až sedmi dnech se obsah puchýřů zbarvuje dožluta, později se tvoří hnědavé nebo žlutavé krusty, ty se odlučují po dvou až třech týdnech. Jizvení se objevuje v důsledku nekrotizujícího zánětu nebo sekundární infekce. Postherpetické neuralgie mohou přetrvávat dlouho po vymizení kožních příznaků. Nezřídka dochází ke zvětšení lymfatických uzlin spádové oblasti. Ve většině případů nedochází ke vzniku jizev, pokud není kůže poškozena škrábáním, sekundární bakteriální infekcí či nenastanou-li komplikace v průběhu herpes zoster. Vzácně může mít člověk pásový opar, aniž by se vytvořily vezikuly. Setkáváme se rovněž s celou řadou dalších příznaků a komplikací v závislosti na tom, které nervy jsou zasaženy. Příznaky mohou být atypické a nebo závažnější a trvalejší u osob s oslabenou imunitou.

Možné komplikace:

  • Postherpetická neuralgie – silná bolest, která přetrvává dlouho po odeznění ostatních příznaků pásového oparu
  • Herpes zoster opthalmicus – pásový opar v blízkosti oka může vyvolat celou řadu oftalmologických příznaků, zjizvení obličeje a může ohrozit vidění. Zasažení oka se může projevit až několik týdnů po odeznění ostatních příznaků. Herpes zosterophtalmicus je lokalizován v oblasti první větve trigeminu v průběhu nervus supratrochlearis a supraorbitalis. Na čele a ve kštici bývá klinický průběh často hemoragický a gangrenózní. Oční víčka jsou zarudlá a edematózní, a u některých pacientů, zvláště při postižení špičky nosu (n. nasociliaris), se herpes zoster může šířit na spojivku a rohovku. Později se může rozvinout intersticiální keratitida s korneálními vředy. Může být postižen i oční bulbus s následnou svalovou paralýzou.
  • Ramsay Huntův syndrom – jestliže opar zasáhne lícní nerv a ucho, může vyvolat obrnu lícního nervu, vytrvalé abnormální zvuky v uších (tinnitus), ztrátu sluchu, ztrátu chuti a závratě. Nemocní se ne vždy úplně uzdraví.
  • Herpes zoster encephalomyelitis (meningoencephalitis či encephalitis) – u některých imunosuprimovaných či těžce nemocných může docházet k zasažení centrálního nervového systému. Tato forma pásového oparu může pacienta ohrozit na životě.
  • Diseminovaný až generalizovaný herpes zoster – (herpes zoster generalisatus) se klinicky projevuje jako plané neštovice. U nemocného je třeba pátrat po maligním lymfomu, morbus Hodgkin, leukémii, karcinomu a HIV infekci.

Diferenciální diagnóza

Dif. dg. může být v počátcích onemocnění obtížná. Prodromální příznaky mohou připomínat glaukom, infarkt myokardu, cholecystitidu, ulcus duodeni, apendicitidu, lumboischalgii. Počínající léze může připomínat erysipel, flegmónu, herpes simplex, kontaktní dermatitidu, reakci na štípnutí hmyzem, panikulitidu. Jakmile dojde k výsevu herpetiformně uspořádaných puchýřů na erytematózní spodině v typické lokalizaci, je klinická diagnóza jednoznačná.

 

Vyšetření

Pásový opar se diagnostikuje především klinicky, na základě bolestí a pásu vyrážky a puchýřků (vezikul). Někdy se provádějí laboratorní testy na varicella zoster virus (VZV), abychom potvrdili nebo vyloučili VZV, pokud má někdo atypické příznaky a nebo komplikace, které by mohla vyvolávat jiná příčina. Testování lze rovněž provádět u příjemců transplantovaných orgánů či těhotných žen, kdy nám pomáhá diagnostikovat současnou infekci a určit, zda byli v minulosti vystaveni VZV a vyhodnotit stav jejich obranyschopnosti.

Přečtěte si více o testech na VZV.

 

Léčba

Nejlepší léčbou pásového oparu a planých neštovic je prevence. Vakcína proti varicelle se nyní běžně podává jako součást očkování v dětství. Účelem je prevence planých neštovic a prevence latentního VZV, čímž se snižuje počet lidí, kteří později v životě onemocní pásovým oparem. Dnes rovněž existuje vakcína proti Herpes zoster pro lidi starší 60 let, Zostavax, jejímž účelem je snížit riziko onemocnění pásovým oparem a riziko postherpetické neuralgie. Ti, kteří pásovým oparem již onemocněli, se léčí antivirotiky po dobu 5-10 dnů, s cílem omezit závažnost příznaků a zkrátit délku nemoci. Léčba může rovněž snížit riziko postherpetické neuralgie a zkrátit její trvání. Použití antivirotik je zejména vhodné u nemocných s výraznějšími kožními příznaky a intezivnější bolestí, u nemocných s postižením oblasti oka a u osob starších 50 let. Dosud nejčastěji u nás celkově používaným antivirotikem je acyklovir (Herpesin, Zovirax), který lze aplikovat v infúzích třikrát denně či v tabletách (800 mg 5x denně). Dalšími látkami používanými k celkové léčbě je valacyklovir (Valtrex tbl) a famcyklovir (Famvir tbl), řidčeji jiné. Ojediněle a cíleně v kombinaci s perorálními kortikoidy. K úlevě od příznaků spojených s pásovým oparem se používá místní léčba a celkově léky proti bolesti. U nemocných pásovým oparem s očními a ušními komplikacemi a postižením centrálního nervového systému je nutné konsiliární vyšetření a konzultace s odborným lékařem. Nemocným s výrazně oslabenou obranyschopností se někdy podává globulin imunní proti zosteru, jakožto vnější zdroj protilátek proti VZV, abychom zmírnili závažnost onemocnění.

 

Literatura a odkazy

Jinde na webu www.medical-services.cz
0čkování: www.vakciny.net

Postherpetická neuralgie: www.lecba-bolesti.cz

www.zdn.cz, www.medicinapropraxi.cz, www.solen.cz

National Institute of Neurological Disorders and Stroke: Shingles, Hope Through Research
FamilyDoctor.org: Shingles

Centers for Disease Control and Prevention: Shingles (Herpes Zoster) Vaccination

National Shingles Foundation

Mayo Clinic: Postherpetic neuralgia

Mayo Clinic: Ramsey Hunt syndrome

Kuklová, I.: Infekce vyvolané virem varicella-zoster. Trendy v medicíně, 2005, 6, s. 23-27

Bartošová, D.: Infekce vyvolané virem varicella zoster a jejich terapie. Interní Med. 2008; 10: 31–34.

Pospíšilová, A: Herpes zoster. Med. Pro Praxi 2009; 6(1): 38–41.

Štork J, et al. Dermatovenerologie. Praha: Galén, 2008: 502.


Tento článek byl naposledy přezkoumán dne 10. říjen 2008.
Tento článek byl naposledy změněn 10. říjen 2008.