Leukémie

Leukémie je zhoubné nádorové onemocnění vycházející z bílých krvinek (leukocytů). Bylo zjištěno, že expozice záření, benzenu a některých léků používaných k léčbě rakoviny zvyšují riziko rozvoje leukémie. Některé leukémie jsou asociovány s genetickými změnami, nebo vzácnými virovými infekcemi. Příčina většiny případů leukémií je však neznáma.

 

Leukémie je onemocnění kostní dřeně. Vzniká z jedné abnormální bílé krvinky, která se začne nekontrolovaně množit. Leukemické buňky nejsou funkčně zdatné a nejsou schopné bojovat s infekcí. Po určité době neumírají jako normální bílé krvinky. Jejich zmnožení vede k útlumu tvorby ostatních krvinek v kostní dřeni. Dochází k projevům nedostatku funkčních krvinek – anémii, krvácení a opakovaným infekcím. Leukemické krvinky se dostávají z kostní dřeně do periferní krve, kde se mohou i nadále množit. Mohou vytvářet nádorovou infiltraci orgánů (např. ledvin, jater) a tím poškozovat jejich funkci. Slezina funguje jako krevní filtr a odstraňovač starých krvinek. Při leukémii se může zvětšit (infiltrace leukemickými buňkami), stejně tak játra a lymfatické uzliny. Pokud leukemické buňky proniknou do centrálního nervového systému, do mozkomíšního moku, který chrání mozek a míchu, mohou vyvolat bolesti hlavy a různé neurologické příznaky.

 

Kostní dřeň se nachází uprostřed dlouhých kostí. Produkuje prekurzory červených krvinek (erytrocytů), krevních destiček (trombocytů) a pěti druhů bílých krvinek (leukocytů). Nejméně zralé prekurzory se nazývají blasty. V kostní dřeni prekurzory postupně vyzrávají a do periferní krve se dostávají až zralé krvinky. Leukocyty se dělí do dvou hlavních skupin, lymfocyty a myeloidní buňky (také nazývány granulocyty, protože obsahují granula). Myeloidní buňky (neutrofily, bazofily, eosinofily a monocyty) cirkulují v krvi, usmrcují a pohlcují bakterie. Lymfocyty, které můžeme najít v cévním a lymfatickém systému, koordinují imunitní odpověď a produkují protilátky. Leukémie vzniká z jednoho určitého druhu prekurzorů. Leukémie rozdělujeme jednak podle toho, z jakého typu leukocytů vzniky, ale také jak rychle progredují. Ačkoli existuje rozsáhlá klasifikace leukémií, zmíníme jen nejčastěji se vyskytující druhy leukémií.

 

  • Akutní lymfoblastická leukémie (ALL) je rychle progredující nádorové onemocnění vycházející z lymfoidních prekurzorů (lymfoblastů), je charakterizována přítomnostní více než 20 % lymfoblastů v kostní dřeni. Je to nejčastější leukémie u dětí (téměř 75 % případů se objevuje u dětí mladších 6 let). Postihuje však i dospělé (obvykle lidé starší 65 let).

  • Chronická lymfatická leukémie (CLL) – nádorové buňky jsou malé, kulaté, lehce nepravidelné zralé B lymfocyty, všechny vypadají stejně. Je to nejčastější leukémie dospělých v „západním světě“. Často je diagnostikována ve věku 55 nebo 60 let, ale nejčastěji v 65 letech. V porovnání s jinými typy leukémií tato choroba progreduje velmi pomalu.

  • Akutní myeloidní leukémie (AML) – vychází z jednoho nebo více myeloidních blastů, které se začaly nekontrolovaně množit v kostní dřeni, periferní krvi i jiných tkáních. Průměrný věk diagnózy je 65 let. U dětí mladších 15 let tvoří AML 15 – 20 % případů akutních leukémií. Podobně jako ALL je pro diagnózu určující nález 20 % a více myeloidních blastů (myeloblastů, promyelocytů, monoblastů/promonocytů a megakaryoblastů) v kostní dřeni.

  • Chronická myeloidní leukémie (CML) vzniká většinou skrytě. Jsou sice tvořeny zhoubné buňky, ale bez významnějších příznaků. 20 – 40 % nemocných je asymptomatických a jsou diagnostikováni pouze na základě vyšetření krevního obrazu. Nemoc se může vyskytovat v jakémkoliv věku, ale medián výskytu je 50 – 60 let. Je to získané onemocnění, které vychází z nezralé kmenové buňky kostní dřeně. Genetickým podkladem tohoto onemocnění je translokace genů na chromozomech (9 a 22). Výsledkem je abnormální fúzní gen bcr/abl nacházející se na chromozomu 22 – je také znám jako tzv. Philadelphia chromozom. Gen produkuje protein nazývaný tyrozinkináza, který je zodpovědný za regulaci buněčného růstu. Patologický gen vede k nadměrné produkci granulocyty. V periferní krvi se vyskytují zralé i nezralé krvinky.

 

 

 

Příznaky a projevy

Akutní leukémie je často diagnostikována ihned, protože vyvolává zdravotní obtíže.

Nedostatek zdravých funkčních krvinek vyvolává tyto příznaky a projevy:

 

 

Lidé s akutní leukémií mohou mít dále příznaky a projevy způsobené akumulací nezralých leukocytů – bolesti kostí a kloubů, zvětšení lymfatických uzlin, sleziny jater, ledvin a varlat, bolesti hlavy, zvracení, závratě (pokud nádorové buňky proniknou do centrálního nervového systému). Bývá hubnutí a noční pocení.

 

Chronické leukémie progredují často pomalu a mohou být diagnostikovány náhodně při preventivní prohlídce ještě před tím, než se objeví první příznaky. Mohou se projevovat pouze mírnými příznaky, podobnými těm u akutní leukémie. V některých případech je nemocný roky sledován, než pospěje k léčbě. V jiných případech je nemoc agresivnější a léčba je zahájena dříve. Nádorové buňky chronické myeloidní leukémie jsou nestabilní. Vlivem změn dochází po určité době ke vzniku blastické krize, jsou produkovány pouze nezralé krvinky a dochází k prudkému zhoršení celkového zdravotního stavu.

 

 

 

Vyšetření

Laboratorní vyšetření

 

Krevní obraz a diferenciální rozpočet leukocytů

Jsou rutinní vyšetření, která nám dají celkovou informaci o počtu a relativním zastoupení jednotlivých druhů krvinek v periferní krvi a o jejich zralosti. Podávají první svědectví, zda má člověk leukémii. Nepravidelnosti v zastoupení krvinek, jako zmnožení leukocytů nebo pokles erytrocytů může být způsoben leukémií, ale také celou řadou akutních nebo chronických onemocnění. Blasty se v periferní krvi běžně nevyskytují. Pokud jsou přítomny, je podezření na přítomnost leukémie a je nutno provést další vyšetření. Krevní obraz a diferenciální rozpočet leukocytů pomáhají ke stanovení diagnózy leukémie, jsou důležité i pro sledování průběhu léčby a pro zachycení případné recidivy onemocnění.

 

Aspirace/biopsie kostní dřeně

Kostní dřeň se skládá z vazivové podpůrné matrix a „tekuté“ kostní dřeně obsahující nediferencované kmenové buňky, směs blastů a celého spektra vyzrávajících krvinek. Pokud má lékař podezření na leukémii, provede aspiraci a nebo biopsii kostní dřeně, aby získal obraz o aktuálních poměrech v kostní dřeni. Patolog nebo jiný specialista (hematolog) vyšetří vzorek kostní dřeně pod mikroskopem, zhodnotí počet, velikost a tvar jednotlivých buněčných typů a také poměr zralých a nezralých buněk. Toto vyšetření je schopno určit přítomnost leukémie, její druh a závažnost.

 

Lumbální punkce a vyšetření mozkomíšního moku

Je-li diagnostikována leukémie, provádí se někdy lumbální punkce s odběrem mozkomíšního moku. Pokud v mozkomíšním moku prokážeme leukemické buňky, je nutná intenzivnější léčba – např. přímá aplikace léků do mozkomíšního moku.

 

Imunofenotypizace průtokovou cytometrií

Používá se ke stanovení diagnózy a typu leukémie. Buňky kostní dřeně, periferní krve nebo lymfatické uzliny se smíchají se speciálními protilátkami, které se selektivně naváží na určité „CD“ a jiné antigeny na povrchu a v cytoplazmě leukemických buněk. Proud buněk prochází skrze laserový paprsek a počítač vyhodnocuje protilátky navázané na antigenech (typu CD3, CD10, CD13, CD15, CD16, CD20, CD33, CD34, CD45, CD56, CD64, TdT, lehké řetězce (kappa a lambda). Přítomnost nebo chybění a intenzita exprese jednoho nebo více druhů antigenů pomáhá určit druh leukémie.

 

Cytogenetika a fluorescenční in situ hybridizace (FISH)

Cytogenetické vyšetření (analýza karyotypu, detekce abnormalit v počtu nebo struktuře chromozomů) a molekulární cytogenetická analýza pomoci FISH jsou využívány k odhalování chromozomálních abnormalit spojených s leukémiemi, jinými zhoubnými nádory a geneticky vázanými chorobami. Využívají se nejen pro diagnostiku, ale i určení typu leukémie. Některé leukémie mají typické translokace: AML t(8;21) a inv(16)/t(16;16), akutní promyelocytární leukémie t(15;17), chronická myeloidní leukémie t(9;22), akutní lymfoblastická leukémie t(12;21), t(9;22) a t(5;14) a mnohé další. Tato vyšetření mohou odhalit delece asociované s AML nebo myelodysplastickým syndromem (5q-, 7q-) a trizomie u chronické lymfatické leukémie (trizomie 12. chromozomu). FISH umí rozlišit leukémie, které vypadají morfologicky podobně, ale mají různý genetický základ a proto vyžadují i jinou léčbu. Pokud chcete vědět více viz článek Základní genetická vyšetření: Cytogenetika (chromozomální analýza).

 

Polymerázová řetězová reakce (PCR)

Izolovaná DNA je amplifikována (namnožena) pomocí PCR tak, aby bylo možno detekovat mutace, inverze, fúze nebo delece, které jsou asociované s některými druhy leukémií. Může tak pomoci určit druh léčby a nebo prognózu pro daný typ leukémie. Nejznámějšími PCR testy jsou:

 

  • akutní promyelocytární leukémie [PML-RARA t(15;17)(q22;q12)]

  • akutní myeloidní leukémie [AML1-ETO t(8;21)(q22;q22), and inv(16)(p13;q22)]

  • akutní B lymfoblastická leukémie [TEL-AML1 t(12;21)(p13;q22)

  • myeloproliferativní onemocnění s eozinofilií [FlP1L1-PDGFRA del(4q12)]

  • chronická myeloidní leukémie [(BCR-ABL t(19;22)(q34;q11))

 

Existuje však celá řada dalších, méně často používaných testů.

 

Ostatní vyšetření

Počítačová tomografie (CT), magnetická rezonance (MR) nebo pozitronová emisní tomografie (PET) jsou využívány k pátrání po projevech nemoci (nádory a nádorové masy) v určitých oblastech jako např. hrudníku. Ke stanovení stavu tělesných orgánů jako sleziny, jater a ledvin však mohou být použity i jiné druhy zobrazovacích metod.

 

 

 

Léčba

Celkově lze říci, že v léčbě leukémie dětí i dospělých došlo v posledním desetiletí k značnému pokroku. Došlo ke zvýšení počtu vyléčených pacientů a počtu dosažených remisí.

 

Léčba je specifická a liší se podle druhu, závažnosti a projevů leukémie. Cílem léčby je navození remise onemocnění a pokud je to možné, zničení všech leukemických buněk, aby byla možná obnova fyziologické krvetvorby. Tím dojde i odstranění příznaků způsobených nedostatkem funkčních krvinek.

 

Akutní leukémie se léčí chemoterapií a radioterapií – obojí vede ke zničení leukemických buněk. Pokud leukemické buňky pronikly do mozkomíšního moku, pak jsou léky aplikovány přímo do mozkomíšního moku.

Symptomatická léčba zahrnuje transfúze erytrocytů a nebo trombocytů a antibiotickou terapii.

 

Po navození remise je nemocným s některými druhy leukémií odebrána kostní dřeň, ta je zamražena a navrácena zpět poté, co podstoupili intenzivní léčbu – tzv. autologní transplantace. Leukémii je možno definitivně vyléčit alogenní transplantací kostní dřeně, kdy se využívá kostní dřeň darovaná vhodným kompatibilním dárcem – nejčastěji je to některý z členů rodiny. Transplantace kostní dřeně je také prováděna v případě selhání dosavadní léčby a při recidivě onemocnění.

 

Léčba a prognóza chronické leukémie závisí na jejím typu, zda se jedná o chronickou lymfatickou leukémii (CLL), nebo chronickou myeloidní leukémii (CML). Neustále probíhá výzkum, pátrá se po nových léčebných postupech, které budou úspěšnější v navození remise a prodloužení života. Lidé s CML mají nyní k dispozici nové léky, inhibitory tyrozin kinázy (např Gleevec), které výrazně zlepšily prognózu onemocnění. Lidé s CLL často nepotřebují žádnou léčbu celé roky, do té doby, než dojde k poklesu počtu erytrocytů nebo trombocytů. Nutno dodat, že prakticky všechny léčebné postupy používané k léčbě leukémie jsou doprovázeny těžkými nežádoucími účinky, které jsou často horší než samotné příznaky nemoci.

 

 

 

Literatura a odkazy

Na této webové stránce

Laboratorní vyšetření: Krevní obraz, Diferenciální rozpočet leukocytů, Aspirace a biopsie kostní dřeně, Beta-2-mikroglobulin, CSF analýza

Choroby: Anémie, Onemocnění kostní dřeně, MPD, Hemochromatóza, Lymfomy

 

Literatura

Harrison´s Principles of Internal Medicine. 16th ed. Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson JL, eds. McGraw-Hill, 2005 Pp 586-625.

Adam Z, Krejčí M, Vorlíček J a kolektiv, Hematologie přehled maligních hematologických nemocí, Grada, 2008

Indrák I a kolektiv, Hematologie, Triton, 2006

Anděl M, Gregor P, Horák J, Widimský P, Vnitřní lékařství díl III, Hematologie, Galén, 2001


Tento článek byl naposledy přezkoumán dne 10. říjen 2008.
Tento článek byl naposledy změněn 10. říjen 2008.