Lymfomy

Lymfomy jsou nádorová onemocnění vycházející z určitého druhu bílých krvinek (leukocytů) nazývaných lymfocyty. Lymfocyty cirkulují v těle cévním a lymfatickým systémem (je součástí imunitního systému). Lymfocyty se dělí na několik typů, nejdůležitější jsou B-lymfocyty a T-lymfocyty.

 

T-lymfocyty lze přirovnat ke kontrolorům imunitního systému. Zahajují imunitní odpověď, kontrolují její intenzitu a v případě potřeby ji umí zeslabit. Jsou schopni neutralizovat různé typy cizorodých útočníků.

Úkolem B-lymfocytů je tvořit protilátky. Právě tyto buňky jsou aktivovány, pokud se člověk podstoupí očkování proti některé infekční chorobě – např. spalničkám, příušnicím nebo hepatitidě.

Přirození zabiječi (Natural killer – NK) jsou dalším z druhů lymfocytů, tvoří zhruba 10 – 15 % všech lymfocytů. Jejich úkolem je napadat a zničit veškeré abnormální buňky v těle, jako jsou buňky nádorové a buňky napadené viry.

 

Každá z těchto buněk může být podkladem pro vznik lymfomu. Lymfom obvykle začíná v jedné nebo více lymfatických uzlinách, ve kterých se lymfocyty shromažďují. Jedna nebo více abnormálních buněk se začne nekontrolovaně množit, nádorové lymfomové buňky postupně převýší počtem normální buňky lymfatické uzliny a způsobí zvětšení celé lymfatické uzliny. Nádorové buňky mohou vycestovat nejen do dalších lymfatických uzlin, ale i do jiných orgánů lymfatického systému – do sleziny, kostní dřeně, krčních a nosních mandlí a do thymu.

 

Projevy a příznaky

Pacienti postižení lymfomem mívají nebolestivé zvětšené lymfatické uzliny. Většinou si je pacienti nahmatají sami, nebo jejich partner, nebo ošetřující lékař při vyšetření - nejčastěji v podpaží, na krku a v tříslech. Pokud dojde ke zvětšení lymfatických uzlin v hrudníku, mohou vyvolat poruchy dechu, pokud v břiše, pak břišní dyskomfort. Lymfom se dále projevuje únavou, horečkou, nočním pocením, nechtěným hubnutím, nechutenstvím, svědivkou, bolestí šíje a v boku.

 

Někdy je diagnostika lymfomu svízelná, protože pacienti mají pouze nepatrné projevy a příznaky. Někteří pacienti nemají vůbec žádné nápadné příznaky, jiní mohou mít pouze zvýšenou teplotu. Někdy mohou být zvětšené uzliny v takových lokalizacích, že nemusí být při vyšetřování pacienta ani viditelné, ani zjistitelné pohmatem.

 

Druhy lymfomů

Lymfomy dělíme na dvě základní skupiny:

 

  • Hodgkinův lymfom (HL, také nazývaný Hodgkinova nemoc), který má přítomny charakteristické velké, výrazné buňky Reedové-Sternberga.
  • Druhou rozsáhlou skupinou lymfomů jsou non-Hodgkinské lymfomy (NHL).

 

Hodgkinův lymfom

Hodgkinův lymfom se nejčastěji vyskytuje ve dvou věkových skupinách – mezi 25 a 35 lety a potom po 55. roce věku. Incidence v naší populaci je 2,4/100 000 žen a 3,1/100 000 mužů.

 

Existuje spousta teorií zabývajících se příčinou HL. Někteří se domnívají, že by se mohlo jednat o následek virové infekce, jiní se domnívají, že je to důsledek genové mutace. Přestože je tato oblast intenzivně zkoumána, zatím přesná příčina odhalena nebyla. Podobně nebylo zjištěno, proč tato choroba postihuje více muže.

 

HL je možno dále dělit podle struktury postižených lymfatických uzlin a typů buněk, které se v nich vyskytují. Může se jednat o HL s lymfocytární predominancí, nodulární sklerózu, smíšenou buněčnost, lymfocytární depleci a nodulární s predominancí lymfocytů.

 

Non-hodgkinské lymfomy

Non-hodgkinské lymfomy tvoří v rozvinutých zemích asi 4 % všech nádorů. Nepatrně častěji se vyskytují u mužů než u žen. Incidence roste s věkem a je 10–20 případů/100 000 za rok. Častější je také výskyt u pacientů s HIV/AIDS a u pacientů s poruchami imunity.

 

Celkem existuje zhruba 30 různých druhů NHL. V průběhu let bylo sestaveno několik klasifikací těchto lymfomů podle druhu a chování. Nově zavedené metody umožnily převratné změny v klasifikačních systémech.

 

Revised European American Classification of Lymphoid Neoplasma (REAL) je založena na vzhledu, charakteristikách a funkci buněk. Některé lymfocyty (B-lymfocyty) jsou odpovědné za produkci protilátek, zatímco jiné (T-lymfocyty) jsou odpovědné za buněčné interakce (ovlivňování). Nejnovější klasifikace World Health Organization, WHO klasifikace kombinuje předchozí přístupy s genetickými aspekty.

 

V 90. letech byla navržena REAL klasifikace (mezinárodní lymfomovou skupinou – International Lymphoma Study Group) a byla přijata mnoha odborníky. Od té doby však vznikla WHO klasifikace, rozšířila se na úkor REAL a byla převzata do řady léčebných standardů.

 

Některé typy non-hodgkinských lymfomů

Klasifikace non-hodgkinských lymfomů může být matoucí, protože lymfomů existuje velké množství a protože v průběhu času bylo vytvořeno postupně několik klasifikací.

V „západním“ světě převažují B-NHL nad T-NHL, tvoří 95 % NHL. V oblasti Asie je tomu naopak, převažují T-NHL.

 

Některé z běžnějších B-NHL:

 

  • Difúzní velkobuněčný lymfom (DLBCL) tvoří zhruba třetinu všech NHL. Je to rychle rostoucí lymfom, který může postihnout kohokoliv v jakémkoliv věku, ale častěji se vyskytuje ve vyšších věkových kategoriích.

  • Folikulární lymfom tvoří u nás asi 20 % NHL. Řadí se k pomalu progredujícím lymfomům

  • B-buněčná chronická lymfocytární leukémie (CLL) a lymfom z malých lymfocytů (SLL) jsou tvořeny stejným druhem buněk (malými lymfocyty) CLL je charakterizována přítomností leukemických buněk v kostní dřeni a cirkulující krvi, u SLL jsou leukemické buňky především v lymfatických uzlinách. Společně tvoří asi 5 % lymfomů.

 

Některé z běžnějších T-NHL:

  • Prekurzorový T- lymfoblastový lymfom (leukémie) – zda se jedná o lymfom nebo o leukémii v závislost na tom, kde se nádorové buňky vyskytují.

  • Lymfomy ze zralých T-lymfocytů – existuje celá řada takových lymfomů

  • Mycosis fungoides (Sézaryho syndrom) – jedná se o poměrně vzácný kožní lymfom. Většina lymfomů vzniká v lymfatických uzlinách, nebo vnitřních orgánech. Tento lymfom je však neobvyklý tím, že vzniká v kůži. Je součástí skupiny kožních nádorů a tvoří z nich asi 1%

 

Staging

Lymfomy obvykle postihují více než jednu lymfatickou uzlinu a je důležité vědět, které skupiny lymfatických uzlin to jsou. Proces zjišťování rozsahu postižení organismu lymfomem se nazývá staging. Následující tabulka obsahuje příklady klasifikačního systému:

 

Stadium

Popis

I

Postižení jedné regionální oblasti lymfatických uzlin, jedné extralymfatické oblasti nebo tkáně (př.: krční mandle, nosní madle)

II

Postižení dvou nebo více regionálních oblastí lymfatických uzlin a jednoho extralymfatického orgánu nebo tkáně jedné straně bránice (př.: krční mandle a podpažní uzliny)

III

Postižení lymfatických uzlin nad i pod bránicí a jednoho extralymfatického orgánu a tkáně, nebo sleziny, nebo obou (př.: krční a břišní lymfatické uzliny)

IV

Difúzní postižení organismu, lymfatických uzlin, orgánů i tkání.

 

Pro některé druhy lymfomů existují navíc ještě i speciální třístupňové systémy, určující stadium choroby, které zohledňují lokalizaci a prognostické faktory jako věk, projevy choroby a některá laboratorní vyšetření. Stadium I: postižení jedné nebo dvou oblastí lymfatických uzlin, bez dalších negativních prognostických faktorů. Stadium II: postižení více než dvou oblastí lymfatických uzlin a některé z negativných prognostických faktorů. Stadium III: diseminované onemocnění a významné negativní prognostické faktory.

 

Staging umožňuje lékaři zvolit správný druh terapie. Například pacient ve Stadiu I s postižením jedné skupiny lymfatických uzlin, orgánu může být léčen ozářením a v některých výjimečných případech i chirurgickým zákrokem. Naopak u pacienta ve stadiu IV by bylo chirurgické řešení naprosto nemožné.

 

Při stagingu se používají nejčastěji tyto metody: krevní obraz, zobrazovací vyšetření (ultrazvuk, CT, PET, PET-CT, MR), biopsie kostní dřeně, biochemická laboratorní vyšetření.

 

Vyšetření

Cílem vyšetření je stanovit přesnou diagnózu a určit stadium. Odlišit lymfom od jiných chorob, odhalit a sledovat přidružené komplikace.

Existuje několik krevních testů, které poukazují na přítomnost lymfomu.

 

Zlatým standardem pro diagnózu HL i NHL lymfomu je histologické vyšetření lymfatické uzliny patologem (odborníkem). Odebírá se celá postižená uzlina, punkční biopsie není zcela vhodná, a získaný materiál se vyšetří pod mikroskopem.

 

Dále se používají tyta vyšetření:

 

Laboratorní vyšetření

  • Krevní obraz – může vyloučit „ne-lymfomové choroby (jako leukémie) a/nebo prokázat stavy, které by mohly poukazovat na postižení kostní dřeně lymfomem: anémie, snížení počtu destiček a/nebo bílých krvinek.

  • Biopsie kostní dřeně, histologické vyšetření – ukáže, jaké buňky se nachází v kostní dřeni

  • Nátěr periferní krve – podá informace o vzhledu červených, bílých krvinek a krevních destiček v periferní krvi

  • Imunofenotypizace – určí, které povrchové antigeny jsou, nebo chybí na povrchu lymfomových buněk. Tyto znaky se nazývají „clusters of defferentation“ (CD) a jsou označeny čísly (př. CD20). Na základě vytvoření seznamu těchto CD znaků je možno buňky klasifikovat. Ke zjištění CD znaků je možno použít více vyšetřovacích metod – průtokovou cytometriii a imunohistochemické metody.

  • Cytogenetika – zjišťuje přítomnost chromozomálních translokací v nádorových buňkách (část chromozomu je přenesena na jiný chromozom)

  • Molekulárně genetické vyšetření – odhalí přítomnost nádorových buněk průkazem specifických změn v DNA.

 

Ostatní vyšetření

Metody používané primárně ke stagingu a monitoraci choroby

  • Fyzikální vyšetření

  • Počítačová tomografie – CT

  • Pozitronová emisní tomografie – PET, PET CT

  • Rentgenový snímek hrudníku

  • Chirurgický zákrok (odstranění uzliny)

  • Magnetická rezonance (MR)

 

 

Léčba

Každý lymfom je unikátní, některé jsou více, jiné méně agresivní, a od toho se odvíjí i zvolený způsob léčby.

Podstatnou informací pro léčbu lymfomu je stanovení „stupně“ agresivity – tzv. grading. Teprve na základě těchto informací a informací o typu a lokalizaci lymfomu je rozhodnuto o druhu léčby. Hlavním cílem je úplné vyléčení pacienta. Pokud to není možné, potom je cílem navodit remisi onemocnění na co nejdelší možnou dobu, zpomalit průběh onemocnění, omezit projevy a minimalizovat výskyt komplikací.

 

V izolovaných případech, pokud je určitým typem lymfomu postižena pouze jedna oblast, např.jedna lymfatická uzlina, pak je možností léčby chirurgické odstranění.

 

Většinou se však k léčbě používá chemoterapie, imunoterapie a radioterapie (ozařování), v různých v kombinacích dle druhu lymfomu. V některých případech se používá vysoce dávkovaná chemoterapie následovaná transplantací krvetvorných buněk. Prognóza onemocnění je závislá na druhu lymfomu, jeho stadiu a stupni agresivity a celkovém stavu pacienta. Všichni pacienti, i ti vyléčení, nebo v remisi, musí být doživotně sledováni. Lymfom je možno vyléčit definitivně, ale může se znovu objevit (recidivovat) i po letech.

 

Následující tabulka obsahuje dvě nejčastěji používané klasifikace a starší klasifikaci non-hodgkinských lymfomů. Existují odlišnosti v tom, jak jsou jednotlivé lymfomy v jednotlivých klasifikacích popisovány, proto nelze porovnat jednotlivé položky klasifikací a jednotlivé choroby mohou mít několik rozdílných názvů.

 

NCI* (Working formulation „Pracovní formulace“)

(starší klasifikace)

REAL klasifikace**

WHO klasifikace***

 

NHL B-linie

Lymfomy ze zralých B-lymfocytů

Nízce agresivní lymfomy

Lymfom z malých lymfocytů

 

Folikulární lymfom (malé buňky s naštípnutým jádrem, velké buňky, směs buněk)

 

Vysoce agresivní lymfomy

Difúzní lymfom

Difúzní imunoblastický lymfom

Burkittův lymfom

Burkit-like lymfom

Lymfoblastický lymfom

B- buněčná chronická lymfatická leukémie

Lymfo-plazmocytoidní lymfom

Nodální a extranodální B-lymfom marginální zóny

 

Lymfom folikulárního centra, stupeň I, II a III

 

Lymfom z plášťových buněk

 

 

 

 

B –CLL/SLL

Splenický B-lymfom marginální zóny

Extranodální B-lymfom marginální zóny

 

Folikulární lymfom

 

 

Lymfom z plášťových buněk

Difúzní velkobuněčný lymfom

Burkittův lymfom

Neoplázie z T a NK buněk

 

Neoplázie z T a NK buněk

   

Lymfomy ze zralých T buněk

Lymfom z malých lymfocytů

 

Mycosis fungoides

 

Difúzní lymfom

 

Imunoblastický velkobuněčný lymfom

 

T-buněčná leukémie/lymfom dospělých

Mycosis fungoides

 

Anaplastický velkobuněčný lymfom blíže neurčený

Imunoblastický T-buněčný lymfom

 

 

   

Histiocytóza z Langerhansových buněk

 

Sarkom z Langerhansových buněk

 

Sarkom z folikulárních dendritických buněk

 

Sarkom z dendritických buněk nespecifikovaný

*NCI = National Cancer Institute
**REAL = Revised European American Lymphoma
***WHO = World Health Organization

 

Literatura a odkazy

Na této webové stránce

Laboratorní vyšetření: Krevní obraz, Krevní destičky, Bílé krvinky, Biopsie kostní dřeně, Nátěr periferní krve, Beta-2-mikroglobulin

 

Na jiné webové stránce

www.hematology.cz

 

Literatura

Harrison´s Principles of Internal Medicine. 16th ed. Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson JL, eds. McGraw-Hill, 2005.

Adam Z, Krejčí M, Vorlíček J a kolektiv, Hematologie přehled maligních hematologických nemocí, Grada, 2008

Indrák I a kolektiv, Hematologie, Triton, 2006

Anděl M, Gregor P, Horák J, Widimský P, Vnitřní lékařství díl III, Hematologie, Galén, 2001


Tento článek byl naposledy přezkoumán dne 10. říjen 2008.
Tento článek byl naposledy změněn 10. říjen 2008.