Ledviny a jejich funkce

Močové ústrojí očišťuje krev a zbavuje těla nadbytku vody a odpadních látek ve formě moči. Močové ústrojí se skládá ze dvou ledvin, dvou močovodů (každý odchází ze jedné ledviny), trubic, kterými odtéká moč z ledvin do močového měchýře (orgánu, kde se moč shromažďuje) a močové trubice. Vypuštění moči z močového měchýře je kontrolováno svalovinou.

Ledviny jsou orgány fazolovitého tvaru, nacházející se v dolní části zad pod hrudním košem na obou stranách zad. Přestože jsou v těle ledviny dvě, můžete docela dobře existovat s jednou zdravou ledvinou, jestliže druhá je zničena nebo odstraněna. Do ledvin je přiváděna krev z aorty, je v nich filtrována a zpět do srdce přichází se správným poměrem látek a tekutin pro jejich využití v organismu. Moč vytvořená ledvinami se dostává z těla prostřednictvím močových cest.

Ledviny řídí množství a složení tělesných tekutin. Vytvářejí rovněž hormony a vitaminy, které ovlivňují aktivitu buněk mnohých orgánů; hormon renin např. pomáhá při kontrole krevního tlaku. Jestliže ledviny dobře nezpracují odpadní produkty, množství tekutin může dosáhnout nebezpečných hodnot a vzniká tak situace ohrožující život. Mezi důležité látky, jejichž metabolismus je řízen ledvinami, patří sodík, draslík, chloridy, hydrogenuhličitany (HCO3-), pH, vápník, fosfáty a hořčík.

 

Léky a stavy ovlivňující ledviny

Onemocnění ledvin je na devátém místě mezi příčinami smrti; diabetes a hypertenze jsou nejobvyklejší příčinou chronického selhání ledvin. Máte-li diabetes nebo hypertenzi, máte vyšší riziko, že se u vás rozvine onemocnění ledvin. Všechny nemoci, které ovlivňují krevní cévy, včetně diabetu, hypertenze a aterosklerózy mohou narušit schopnost ledvin filtrovat krev a regulovat tělesné tekutiny. Onemocnění a infekce jiných částí těla mohou rovněž vyvolat onemocnění ledvin. Protože poškození ledvin může ohrozit život, poruchy a nemoci, které mohou ovlivnit ledviny, si zaslouží okamžitou pozornost. Onemocnění ledvin často nevyvolává žádné příznaky až do pozdních fází a může vést ke konečné fázi selhání ledvin, která je smrtelná, pokud není léčena dialýzou nebo transplantací ledviny. Existuje více než 100 poruch, nemocí a stavů, které mohou vést k pokračující destrukci ledvin. Některé z nejobvyklejších budou popsány v následujících odstavcích. Jsou zmíněny i varovné příznaky, které by v žádném případě neměly být přehlíženy.

Uzávěr (obstrukce) močových cest
Močový trakt může být blokován nebo ucpán (např. močovým kamenem, tumorem, zvětšující se dělohou v těhotenství nebo zvětšenou prostatou). Hromadění moči může vést k infekci a poškození ledvin. V případě močových kamenů je uzávěr často bolestivý. Ostatní uzávěry nemusí vyvolávat žádné potíže a jsou objeveny jen tehdy, jsou-li patologické výsledky vyšetření moči a krve nebo najdeme nález pomocí zobrazovacích technik, jako je rtg vyšetření či vyšetření ultrazvukem.

Infekce
Močová infekce jako cystitida (infekce močového měchýře) mohou vést k závažnějším infekcím při šíření vzhůru močovým traktem. Přiznaky zahrnují horečku, časté močení, náhlé a naléhavé nucení na močení a pocit bolesti nebo pálení při močení. Nemocný často cítí tlak nebo bolest v dolní části břicha nebo v zádech. Moč někdy nepříjemně páchne a může být krvavá. Pyelonefritida je infekce ledvin; nejčastěji je vyvolána zánětem močového měchýře, který se rozšířil na ledviny. Uzávěr odvodných močových cest zvyšuje pravděpodobnost infekce ledvin. Infekce kdekoliv v těle, včetně např. streptokokových infekcí, kožní infekce (impetigo) nebo bakteriální infekce v srdci, může být přenesena krevním oběhem do ledvin a způsobit jejich zánět.

Onemocnění glomerulů
Glomerulární onemocnění jsou ta, která postihují filtrační jednotku ledvin. Diabetes a hypertenze mohou vést k onemocnění glomerulů. Tato onemocnění vyvolávají chronické selhání ledvin mnohem častěji než jiné příčiny. Krev je neustále filtrována mikroskopickými shluky stočených krevních cév, zvaných glomeruly. Ke každému glomerulu je připojena drobná trubička (kanálek, tubulus), která shromažďuje odpad, jež byl přefiltrován. Filtrační jednotka (glomerulus a tubulus) se nazývá nefron.

Onemocnění glomerulů je často spouštěno abnormální reakcí imunitního systému. V tomto případě obranné mechanismy organismu chybně napadají vlastní ledvinovou tkáň. Někdy je příčinou autoimunitní porucha jako systemový lupus erythematosus neboGoodpastureův syndrom. Napadení glomerulů může být výsledkem vrozeného stavu. Může se objevit i po bakteriální infekci v jiné části těla, jako je streptokoková infekce v hrdle nebo na kůži, kožní infekce impetigo nebo infekce uvnitř srdce. Viry jako např. HIV, který vede k AIDS, rovněž často spouštějí glomerulární onemocnění.

U nemocí a stavů klasifikovaných jako glomerulonefritida (také nazývaná nefritida nebo nefritický syndrom) dochází k zánětu glomerulů. Jakmile nastane porucha filtrace krve, snižuje se výdej moči, voda a odpadní produkty se hromadí v těle a v moči se může objevit krev. Následkem rozpadu krevních buněk je moč často zabarvena hnědě místo červeně. Některé tělesné tkáně se zvětšují díky nadbytku vody; stav se nazývá otok (edém). Následky mohou být různé: stav může odeznít během několika týdnů, funkce ledvin může být trvale snížená nebo postupuje ke konečné fázi selhání ledvin.

U nefrotického syndromu se do moči ztrácejí krevní bílkoviny následkem poruchy membrány mezi glomeruly a tubuly. Tato porucha umožňuje, že glomeruly propouštějí větší molekuly než obvykle, např. albumin. Protože množství albuminu, hlavní plazmatické bílkoviny, v krvi klesá, části těla zadržují tekutinu a pozorujeme otoky (často kolem očí, na břiše nebo na nohou). K tomuto syndromu mohou vést různé nemoci a stavy a mohou se vyvinout komplikace jako zvýšená pohotovost k trombózám a vysoká hladina plazmatického cholesterolu. Nefrotický syndrom v dětském věku obvykle dobře odpovídá na léčbu a obvykle nevede k trvalému poškození ledvin.

Ostatní faktory
Jakákoliv situace spojená s velkou ztrátou krve nebo sníženým krevním průtokem ledvinami může bránit ledvinám ve správné funkci. Těžká dehydratace, chirurgické výkony na aortě a srdci, těžká infekce v krvi nebo srdci a těžké selhání srdce jsou příklady událostí, které mohou vést k náhlým poruchám ledvin. Poškození ledvin je obvykle vratné; nicméně u šoku nebo těžké infekce může být těžké poškození ledvin trvalé. Některé léky a diagnostická činidla mohou na ledviny působit toxicky. V některých případech nesteroidní antirevmatika, jako např. ibuprofen a další, rtg-kontrastní látky, ACE inhibitory a některá antibiotika mohou poškodit ledviny. Výsledkem může být akutní selhání ledvin - stav, který vyžaduje neodkladnou léčbu, aby nedošlo ke smrti.

Karcinomy postihující močový systém nejsou tak časté jako zhoubné nádory jiných částí těla. Rozlišujeme dva typy karcinomu ledvin. Jeden se nazývá Wilmsův tumor; objevuje se u malých dětí a a je často rozpoznán jako tuhý útvar v břiše. Karcinom z ledvinných buněk, který se objevuje od středního věku do stáří, může vyvolat příměs krve v moči, ale často není rozpoznán, dokud se nerozšíří do ostatních částí těla. Karcinom močového měchýře je méně častý a často se projeví krví v moči, aniž by nemocný cítil bolest. V mnoha případech je krev v moči rozpoznána jen chemickým vyšetřením. Protože karcinom měchýře může být zvládnut jen je-li rozpoznán včas, jakékoliv krvácení do moči u dospělých (s výjimkou žen při menstruaci) by mělo být vyšetřeno vaším lékařem.

 

Potíže a příznaky

Onemocnění ledvin může být po mnoho let němé, bez potíží či příznaků, které by pacient rozpoznal, nebo jsou potíže tak obecné na to, aby pacient myslel na potíže s ledvinami. Z tohoto důvodu jsou běžné testy v krvi a v moči zvláště důležité; odhalí krev nebo bílkovinu v moči a abnormální hladiny některých látek v krvi, jako např. hladinu kreatininu či močoviny, časné známky poruchy ledvin. Následující problémy by měly nicméně varovat před možným onemocněním ledvin a neměly by být opomenuty. Okamžité lékařské vyšetření je nezbytné, objeví-li se některý z následujících stavů.

  • Otok nebo opuchnutí, zejména kolem očí nebo v obličeji, dále otoky zápěstí, břicha, stehen nebo kotníků
  • Na moči se vytváří pěna, je krvavá nebo hnědě zabarvená
  • Množství moči se snižuje
  • Objeví se problémy s močením jako pocit pálení, pocit neúplného vyprázdnění po vymočení nebo změna ve frekvenci močení, zejména v noci
  • Bolest v bederní krajině, pod žebry, tedy v místě, kde se nacházejí ledviny
  • Vysoký krevní tlak (hypertenze)

 

Při zhoršování onemocnění ledvin mohou potíže zahrnovat:

  • Častější nebo naopak méně časté močení
  • Svědivka
  • Pocit vyčerpání, ztráta koncentrace
  • Nechutenství, nevolnost a nebo zvracení
  • Otoky a nebo porucha citu v rukou a nohou
  • Tmavnutí kůže
  • Křeče ve svalech

 

Vyšetření

Laboratorní vyšetření prováděná ze vzorku vaší krve a moči představují první linii při zjištění problémů s ledvinami. Tato vyšetření mohou ukázat, jak dobře ledviny odstraňují odpadní látky a přebytek vody z organismu. Navíc je třeba měřit váš krevní tak, protože vysoký krevní tlak (hypertenze) může vést k poškození ledvin. Je-li podezření na strukturální změny, je k dispozici řada zobrazovacích technik. Vzorek ledvinové tkáně (biopsie) někdy pomůže v diagnostice specifické příčiny onemocnění ledvin.

Laboratorní vyšetření obvykle užívaná pro screening a diagnostiku
K dispozici je několik běžně užívaných testů, které mohou pomoci vašemu lékaři rozpoznat, zda máte onemocnění ledvin a močového traktu. V krevním vzorku lze stanovit kreatinin a výpočtem odhadnout glomerulární filtraci (estimated glomerular filtration rate, eGFR). Podobně lze v krvi stanovit hladinu močoviny. Hladina těchto odpadních produktů v krvi stoupá s klesající filtrací ledvin. Abnormální výsledky jsou obvykle první známkou přítomnosti onemocnění ledvin. Vzorek moči je rovněž vyšetřen a analyzován jako součást běžného screeningu. Tuto sadu testů doplňují další ukazatele onemocnění ledvin a močového traktu, např. množství červených krvinek (erytrocytů), bílých krvinek (leukocytů) a vyšetření bílkoviny v moči. Máte-li diabetes nebo hypertenzi, množství albuminu ve vaší moči by mělo být sledováno citlivou metodou (mikroalbuminurie) jednou ročně, aby bylo poškození ledvin odhaleno v samém počátku. Je-li v náhodném vzorku moči současně stanovován albumin a kreatinin, výsledek se udává jako jejich poměr (albumin/creatinine ratio, ACR); tomuto poměru je dávána přednost před samotným stanovením albuminu v moči (podle společného doporučení České neologické společnosti a České společnosti klinické biochemie). Máte-li potíže předpokládající infekci, kultivační vyšetření moče může její přítomnosti potvrdit.

Laboratorní vyšetření pro sledování funkce ledvin
Bylo-li u vás diagnostikováno onemocnění ledvin, váš lékař bude požadovat laboratorní testy ke sledování funkce ledvin. Čas od času se měří hladina močoviny a kreatininu v krvi, aby se odhalilo případné zhoršování funkce ledvin. Množství vápníku a fosfátu v krvi a rovnováha sérových a močových elektrolytů jsou rovněž měřeny, neboť jsou u pacientů s onemocněním ledvin často změněny. Dále měříme koncentraci hemoglobinu jako součást kompletního krevního obrazu (ledviny vytvářejí hormon erytropoetin, který řídí zrání červených krvinek). Bílkovina v moči může být měřena u diabetiků a u nemocných s nefrotickým syndromem, abychom zjistili účinnost léčby. Parathormon (PTH), který řídí hladinu vápníku, je často zvýšen u onemocnění ledvin a je často kontrolován s cílem posoudit, zda nemocný užívá dostatek vápníku a vitaminu D k prevenci kostního onemocnění.

Stanovení cystatinu C je další vyšetření, které může být užito místo stanovení kreatininu a clearance kreatininu k vyhledávání a monitorování poruchy funkce ledvin u osob se známým nebo předpokládaným onemocněním ledvin. Může být důležité zejména v těch případech, kdy měření kreatininu není vhodné, např. u osob s jaterní cirhózou, vysokým stupněm obezity, podvyživených nebo se zmenšenou svalovou hmotou. Stanovení cystatinu C může být také užitečné pro včasnou detekci onemocnění ledvin, když ostatní ukazatele jsou ještě němé nebo normální, zejména u starších osob.

 

Stav

Vyšetření užívaná v diagnostice

vyšetření užívaná pro následné sledování

Chronické selhání ledvin

močovina, kreatinin, odhadnutá glomerulární filtrace (eGFR), vyšetření moči (chemické a mikroskopické)

močovina, kreatinin, odhadnutá glomerulární filtrace (eGFR), elektrolyty, vápník, fosfát, alkalická fosfatáza, parathormon, krevní obraz

Močová infekce

vyšetření moči (chemické a mikroskopické), kultivace moči

vyšetření moči (chemické a mikroskopické), kultivace moči

Močové kameny

zobrazovací metody, vyšetření moči (chemické a mikroskopické)

sodík, vápník, fosfát, citrát, oxalát, kyselina močová v moči

Nefrotický syndrom

vyšetření moči (chemické a mikroskopické), sérový albumin, celková bílkovina, cholesterol, bílkovina v moči, antinukleární protilátky (ANA), sérologické testy na hepatitidu B a C, hladina komplementu

bílkovina v moči, sérový cholesterol, močovina, kreatinin, odhadnutá glomerulární filtrace (eGFR), vyšetření moči

Nefritický syndrom

vyšetření moči (chemické a mikroskopické), močovina, kreatinin, odhadnutá glomerulární filtrace (eGFR),sérový albumin, bílkovina v moči, antinukleární protilátky (ANA), antistreptolyzin O, protilátky proti bazální membráně glomerulů, antineutrofilní cytoplazmatické protilátky

močovina, kreatinin, odhadnutá glomerulární filtrace (eGFR),vyšetření moči (chemické a mikroskopické)

Onemocnění ledvin následkem diabetu nebo hypertenze

mikroalbuminurie

mikroalbuminurie, bílkovina v moči,močovina, kreatinin, odhadnutá glomerulární filtrace (eGFR), vyšetření moči

 

Zobrazovací techniky
Je-li podezření na anatomickou změnu nebo uzávěr močových cest, může pomoci zobrazení ledvin. Mohou být užity zobrazovací techniky jako vyšetření ultrazvukem (monografie), výpočetní tomografie (CT = computed tomography), radioizotopové vyšetření ledvin nebo intravenózní pyelogram (= vylučovací urografie). Dají se užít i jiné rtg postupy jako mikční cystoradiografie nebo arteriografie ledvin.

Biopsie ledviny
Biopsie může zobrazit přičinu nálezu bílkoviny nebo krve v moči a může být užita ke sledování účinnosti léčby. Vyšetření malého kousku ledvinové tkáně může odhalit charakter a rozsah strukturálního poškození ledviny. Vzorek tkáně se získává pomocí bioptické jehly pod kontrolou diagnostického zobrazovacího zařízení. Biopsie je často užitečná, je-li podezření na onemocnění glomerulů.

Léčba

Léčba se liší v závislosti na druhu onemocnění ledvin a močového traktu. Většinou platí, čím dříve se onemocnění ledvin a močového traktu rozpozná, tím pravděpodobnější je vyléčení. Může se hodit dietní omezení, medikamentózní léčba a chirurgické postupy. Jestliže ledviny už nemohou účinně odstraňovat z organismu odpadní produkty, filtraci ledvin může převzít dialyzační přístroj, užívaný několikrát týdně. Transplantace ledviny je další možností léčby selhání ledvin. Máte-li diabetes nebo hypertenzi, je extrémně důležitá kontrola vašeho krevního tlaku a hladiny glukózy v krvi, aby se zabránilo poškození ledvin nebo aby se toto poškození snížilo na nejmenší možnou míru.

 

Literatura a odkazy

BURTIS, CA., ASHWOOD, ER., BRUNS, DE., (Eds), Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. 4. vydání St. Louis: Elsevier- Saunders, 2006, 2412 s.

Doporučení České nefrologické společnosti a České společnosti klinické biochemie ČLS JEP k vyšetřování glomerulární filtrace (http://www.cskb.cz/res/file/KBM-pdf/2009/2-09/KBM0209_Dop_eGF.pdf)

Doporučení České nefrologické společnosti a České společnosti klinické biochemie ČLS JEP k vyšetřování proteinurie (http://www.cskb.cz/res/file/doporuceni/dop-proteinurie.pdf)

Kasper, DL., Braunwald, E., Fauci, AS., Hauser, SL., Longo, DL., Jameson, JL.(eds,) Harrison's Principles of Internal Medicine, 16th Edition, 2005, McGraw Hill.

LOTHAR, T. Clinical Laboratory Diagnostics. Frankfurt: TH-Books, 1998, 1527 s.

MASOPUST, J. Klinická biochemie – požadování a hodnocení biochemických vyšetření, část 1 a část 2, Praha: Karolinum, 1998, 832 s.

RACEK, J. et al. Klinická biochemie. 2. přepracované vydání, Praha: Galén, 2006, 329 s.

TEPLAN, V. et al. Praktická nefrologie. 2. vydání, Praha: Grada Publishing, 2006, 496 s.

TESAŘ, V., SCHüCK, O. et al. Klinická nefrologie. Praha: Grada Publishing, 2006, 650 s.

ZIMA, T. et al. Laboratorní diagnostika. 2. doplněné a přepracované vydání, Praha: Galén-Karolinum, 2007, 906 s.

 


Tento článek byl naposledy přezkoumán dne 10. říjen 2008.
Tento článek byl naposledy změněn 10. říjen 2008.