Clostridioides difficile je bakterie spojovaná s průjmem, který se vyvinul po užívání antibiotik. Testy k průkazu onemocnění identifikují přítomnost této bakterie, geny kódující produkci toxinů anebo detekují produkované toxiny.

Tato bakterie byla nedávno přejmenována, ve starší literatuře je označována názvem Clostridium difficile.

Bakterie C. difficile může být přítomna v trávicím traktu jako součást normální přirozené flóry až u         65 % zdravých dětí a až u 3 % zdravých dospělých osob. V některých případech, kdy jsou k léčbě jiné infekce použita širokospektrá antibiotika, typicky po delší časový úsek, dojde k narušení rovnováhy normální střevní mikroflóry. Její zástupci, kteří jsou na dané antibiotikum citliví, jsou ze střevního traktu eliminováni, zatímco C. difficile, které na toto antibiotikum není citlivé, v zažívacím traktu zůstává a přerůstá.    

C. difficile obvykle produkuje dva typy toxinů, toxin A a toxin B. Výsledná kombinace sníženého množství běžné střevní mikroflóry, přerůstání C. difficile a produkce toxinů může poškodit výstelku tlustého střeva (kolon) a způsobit těžký zánět střeva a vleklý průjem. Odumřelá tkáň, fibrin a četné bílé krvinky mohou zformovat na povrchu zanícené sliznice vrstvu - pseudomembránu, proto se onemocnění nazývá pseudomembranózní kolitida.

Infekce způsobené C. difficile jsou nejčastější příčinou rozvoje průjmů během hospitalizace. Toxiny této bakterie jsou detekovány ve stolici u 20 až 30 % pacientů s průjmem sdruženým s podáváním antibiotik a u více než 95 % těch s pseudomembranózní kolitidou. Zatímco u dětí, jež jsou často nosiči tohoto mikroorganismu, k průjmu obvykle nedochází.

Riziko rozvoje infekce způsobené C. difficile stoupá s věkem, při oslabení imunitního systému, při akutních nebo chronických onemocněních tlustého střeva a dále u osob, které již tuto infekci v minulosti prodělaly nebo v nedávné době podstoupily chirurgický zákrok na zažívacím traktu nebo chemoterapii. Průjem způsobený touto bakterií se obvykle vyskytne u osob, které několik dní užívaly antibiotika, ale může se objevit i několik týdnů po ukončení antibiotické léčby.

Onemocnění vyvolané C. difficile má několik forem, od mírného průjmu přes závažnější kolitidu až k toxickému megakolon nebo perforaci střeva, které mohou vyústit v sepsi a smrt. Mezi příznaky tohoto onemocnění patří průjmovitá stolice, bolesti břicha a křeče, nevolnost, horečka, dehydratace, únava a vysoká hladina bílých krvinek (leukocytóza). Léčba typicky zahrnuje ukončení užívání původní antibiotické léčby a zahájení podávání antibiotik účinných na C. difficile. U většiny osob dojde ke zlepšení stavu, jakmile normální bakteriální mikroflóra opět osídlí zažívací trakt, ale asi u 12 až 24 % postižených se může rozvinout další epizoda infekce v průběhu následujících dvou měsíců.

Jak se test používá?

Testy k průkazu Clostridioides difficile, jejích toxinů a genů kódujících produkci toxinů se používají k objasnění příčiny průjmu a dalších stavů a komplikací způsobených toxin produkujícími kmeny              C. difficile. Existuje mnoho infekčních a neinfekčních příčin akutního a chronického průjmu a toto testování může napomoci určit příčinu.

K detekci C. difficile a ke stanovení, zda přítomný kmen produkuje toxin, je k dispozici několik testů.

Tři americké odborné společnosti (the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA), the Infectious Diseases Society of America (IDSA), the American College of Gastroenterology (ACG) ve svých směrnicích z roků 2013 a 2017 navrhují použití buď jednostupňového nebo vícestupňového procesu testování.

Jednostupňový proces testování zahrnuje:

-          Testování genů kódujících toxiny C. difficile – tyto testy využívají amplifikaci nukleové kyseliny, typicky je to metoda PCR. Jsou rychlou a velmi citlivou metodou k potvrzení přítomnosti genů kódujících toxiny C. difficile. Ne všechny laboratoře ale mají možnost tyto molekulární testy provést, i když v poslední době se staly dostupnějšími. Falešné pozitivity tohoto vyšetření mohou být minimalizovány vyšetřováním pouze symptomatických osob, u kterých je pravděpodobná infekce C. difficile.

Vícestupňový proces testování zahrnuje:

-          Provedení vstupního vyhledávacího vyšetření ze vzorku stolice za využití testu prokazujícího přítomnost antigenu C. difficile, který se nazývá glutamátdehydrogenáza (GDH) a který je ve vysoké míře produkován jak toxigenními kmeny, tak kmeny bez produkce toxinů. Toto vyšetření je velmi citlivé a ukazuje tedy, zda je bakterie ve vzorku stolice přítomna, ale neodhalí produkci toxinů. 

-          Při pozitivitě antigenu následuje test ke zjištění produkce toxinů:

• Vyšetření toxinů imunoenzymatickou metodou (EIA) – jde o rychlé, ale méně citlivé vyšetření
• V některých laboratořích vede pozitivní průkaz antigenu (GDH) bez pozitivního průkazu toxinů k provedení PCR metody

-          Jako alternativní vícestupňový proces uvádí dvě americké odborné společnosti (SHEA a IDSA) provedení molekulárního PCR testu a následně průkaz toxinů imunoenzymatickou metodou

Další testy, které mohou být využity k průkazu C. difficile:

-          Panely gastrointestinálních (GI) patogenů – používají se k současnému testování na přítomnost více patogenních virů, bakterií anebo parazitů ve vzorku stolice a pomáhají při diagnostice infekcí zažívacího (gastrointestinálního) traktu. Protože existuje mnoho původců těchto infekcí, může být za účelem stanovení diagnózy použita kombinace panelu GI patogenů s dalšími testy, například s kultivací stolice nebo s mikroskopickým průkazem parazitů a jejich vajíček.              

-          Průkaz cytotoxicity na tkáňových kulturách je test pro průkaz toxinů C. difficile, který zjišťuje účinky toxinů (cytotoxicitu) na lidské buňky pěstované v tkáňové kultuře. Je to citlivá metoda pro průkaz toxinů, ale k získání výsledku vyžaduje 24 až 48 hodin. V laboratořích klinické mikrobiologie se obvykle neprovádí.

-          Kultivace C. difficile ze vzorku stolice a v druhém kroku průkaz toxinů je velmi citlivou metodou, stále považovanou za zlatý standard. Výsledky jsou však k dispozici za dva až tři dny. V laboratořích klinické mikrobiologie se provádí výjimečně.

Kdy se test provádí?

Testování na přítomnost bakterie Clostridioides difficile může být indikováno, když má osoba, která je hospitalizovaná více než tři dny, časté vodnaté stolice, bolesti břicha, horečku anebo trpí nevolností během antibiotické terapie nebo následně po ní anebo tato osoba nedávno prodělala operaci na zažívacím traktu. Vyšetření může být indikováno i u ambulantního pacienta, pokud vyvine výše uvedené příznaky po šesti až osmi týdnech po ukončení antibiotické terapie, několik dní po podání chemoterapie nebo pokud někdo trpí chronickými zažívacími obtížemi, u kterých má ošetřující lékař podezření, že mohou být zhoršeny infekcí C. difficile. Vyšetření může být indikováno s cílem stanovit diagnózu průjmu v případě, že žádná jiná infekční nebo neinfekční příčina nebyla odhalena.

Když se u osoby, která byla léčena pro postantibiotický průjem nebo kolitidu, znovu objeví příznaky, mělo by být provedeno vyšetření pro průkaz toxinů C. difficile. Naproti tomu by se vyšetření nemělo provádět jako monitorace úspěšnosti léčby nebo u osob bez příznaků. Zmírňování příznaků (ustoupení průjmu a obnova formované stolice) ukazuje na vyléčení infekce. Opakování vyšetření po pozitivním výsledku není doporučováno, protože nepřináší žádnou užitečnou klinickou informaci. U již asymptomatické osoby mohou molekulární testy zůstat pozitivní několik týdnů po vyléčení infekce.

Co znamená výsledek vyšetření?

Pokud jsou výsledky vyšetření produkce toxinů a genů kódujících toxiny C. difficile pozitivní, potom jsou pravděpodobně průjem a přidružené symptomy způsobeny toxigenním kmenem.

Pozitivní výsledek vyšetření na přítomnost bakterie C. difficile nebo jejího antigenu (GDH), ale negativní výsledek vyšetření produkce toxinů znamená, že tato bakterie je přítomna v zažívacím traktu, ale neprodukuje detekovatelné množství toxinů.

Negativní výsledek vyšetření přítomnosti genů kódujících toxiny ukazuje na to, že průjem a přidružené příznaky pravděpodobně nejsou způsobeny toxigenním kmenem.

Negativní výsledek průkazu jak C. difficile, tak toxinů může znamenat, že průjem a další příznaky mají jinou příčinu. Vzhledem k tomu, že toxiny se při pokojové teplotě začínají rozpadat během dvou hodin, negativní výsledek může být také ukazatelem toho, že vzorek stolice nebyl dostatečně rychle transportován do laboratoře nebo byl nedostatečně rychle zpracován, nebo byl vzorek před transportem špatně uchován. Pokud je zde podezření na uvedené chyby, po domluvě s laboratoří lze vyšetřit další vzorek stolice.

Jsou zde další fakta, které bych měl(a) vědět?

Pokud má testovaná osoba pozitivní výsledek, ošetřující lékař obvykle ukončí jakoukoliv antibiotickou terapii, pokud ji pacient právě užívá a nasadí vhodnou antibiotickou terapii účinnou na C. difficile, jako vankomycin nebo metronidazol, případně fidaxomicin. V poslední době se začíná uplatňovat takzvaná transplantace stolice jako efektivní léčba u osob s rekurentní infekcí.

K diagnostice klostridiové kolitidy může být využita také kolonoskopie, kterou provádí lékař specialista (gastroenterolog). Během tohoto vyšetření lze odebrat bioptické vzorky typických defektů na sliznici střeva (pseudomembrán), které se zde mohou vyskytovat.

Jaké mohou být další příčiny průjmu?

Průjem může být způsoben řadou infekčních agens, uplatňují se patogenní bakterie (obvykle Salmonella, Campylobacter, Shigella, enteropatogenní Escherichia coli), viry i parazité. K neinfekčním příčinám průjmu patří potravinová intolerance, léčba některými léčivy, chronická onemocnění střeva (například dráždivý tračník) nebo malabsorpce (například celiakie). Průjem může být také způsoben nebo zhoršen psychickým stresem.

Proč musí být vzorek stolice čerstvý?

Vzorek stolice pro testování toxinů Clostridioides difficile musí být čerstvý, protože toxiny se po jedné až dvou hodinách začínají rozpadat, což může vést k falešně negativnímu výsledku.

Proč bych neměl(a) užívat volně prodejné léky proti průjmu, když mám průjem způsobený Clostridioides difficile? 

Některé léky proti průjmu mohou zpomalovat střevní pohyby a tím i průchod stolice střevem, čímž prodlužují délku kontaktu střevní sliznice s toxiny C. difficile a zvyšují tak míru poškození sliznice a zhoršení zánětu.

Když už jsem jednou prodělal(a) onemocnění způsobené Clostridioides difficile, mohu se opět nakazit? 

Ano, pokud se krátce po první infekci znovu objeví symptomy, jde obvykle o opětovné přerůstání a produkci toxinů stejným kmenem C. difficile spíše než o infekci novým kmenem. Může k tomu dojít v případě, že normální bakteriální flóra znovu neosídlila zažívací trakt. Osoba, která v minulosti prodělala klostridiovou kolitidu, může být ve zvýšeném riziku opětovné infekce C. difficile.

Je u některých antibiotik větší pravděpodobnost, že způsobí postantibiotický průjem?

Téměř každé antibiotikum může způsobit průjem, protože antibiotika ovlivňují populaci přirozené bakteriální mikroflóry ve střevě. Širokospektrá antibiotika, která hubí mnoho různých druhů bakterií, s větší pravděpodobností vyhladí normální střevní mikroflóru a umožní C. difficile přerůst a produkovat toxiny.