Popis onemocnění

Wilsonova nemoc je vrozené onemocnění sdružené s abnormálním metabolismem mědi, které vede k jejímu nadměrnému ukládání, zejména v játrech a mozku. Měď je esenciální minerál, který je vstřebáván do organismu ze stravy. Je začleněna do enzymů, které hrají roli v regulaci metabolismu železa, v tvorbě pojivové tkáně, v produkci energie na buněčné úrovni, v tvorbě melaninu a pro funkce nervového systému a mozku. Měď je vstřebávána ze střeva, navázána na vazebný protein, transportována do jater a poté uložena nebo využita, a její nadbytek je vyloučen do žluči a odstraněn z těla stolicí. Za normálních okolností je zhruba 95% mědi nacházeno v krvi navázáno na ceruloplasmin. Tato bílkovina, která hraje roli v metabolismu železa, je tvořena v játrech.

Wilsonova nemoc je autosomálně recesivní onemocnění, k jeho vyvolání je zapotřebí dvou poškozených kopií genů, jedné od každého z rodičů. Jedinci s pouze jednou kopií poškozeného genu jsou nosiči a mohou předat mutaci svým dětem, ale nemají příznaky onemocnění. Mutovaným genem u Wilsonova nemoci je gen ATP7B. Tento gen je zapotřebí jak pro navázání mědi na ceruloplasmin, tak i pro vyloučení mědi do žluči k jejímu vyloučení z těla. Poškození obou kopií genu vede k nadbytku mědi uložené v játrech a ke snížení hladin ceruloplazminu v krvi. Protože akumulovaná měď je toxická, dochází k poškozování buněk a tkání v játrech, k uvolnění mědi do krve a k její akumulaci v dalších orgánech, jako jsou mozek nebo ledviny. Zvyšují se koncentrace volné (nenavázané) mědi v krvi a může docházet k oxidativnímu poškození buněk. Postižení pacienti mohou mít příznaky jaterní dysfunkce, neurologického poškození, nebo obojí. Závažnost onemocnění závisí částečně na přítomných genových mutací.

Ve Spojených státech má Wilsonovu nemoc asi 1 pacient z 30000 lidí a je odhadováno, že zhruba 1 člověk z 90 je nosičem. V současnosti je známo asi 40 variant genu ATP7B a přes 400 mutací sdružených s Wilsonovou nemocí. Pouze několik z těchto mutací je běžných, ale jejich prevalence se geograficky liší. Postižení pacienti mají dvě kopie stejné mutace nebo dvě různé mutace.

Pacienti s Wilsonovou nemocí s postižením jater mají typicky příznaky od raného dětství, pacienti s postižením mozku mají neurologické a psychiatrické příznaky od puberty, ale věk manifestace obou typů příznaků se může lišit od 3 let do více než 50 let.

Depozita mědi v játrech mohou vést k akutní, chronické a progresivní hepatitidě a cirhóze, a mohou způsobovat příznaky, jako jsou:

Pacienti s postižením mozku mohou mít řadu příznaků zahrnujících:

  • dystonii
  • ztuhlost obličejových svalů
  • tremor
  • abnormální pohyby očí
  • potíže s chůzí, mluvením a polykáním

Pacienti mohou mít také potíže s chováním, jako jsou deprese, paranoia, impulsivnost, obsesní chování, agresivita a zhoršená pozornost.

Zhruba 50% pacientů s jaterním postižením a 90% pacientů s postižením mozku má Kayserův-Fleischerův prstenec způsobený depozicí mědi v rohovce, který může být patrný při vyšetření oka štěrbinovou lampou. Někteří pacienti mohou mít také anémii.

Pokud nejsou pacienti s Wilsonovou nemocí léčeni, může se onemocnění progresivně zhoršovat i s fatálními důsledky. Při časné diagnostice a léčbě má většina pacientů relativně dobrou prognózu. Jaterní i neurologické poškození, které se objeví před léčbou, se mohou zlepšit, ale jsou často trvalého charakteru.

Vyšetření

Cílem testování je diagnostikovat Wilsonovu nemoc, posoudit její závažnost, odlišit pacienty od nosičů, vyloučit další příčiny jaterní a neurologické dysfunkce a monitorovat účinnost léčby Wilsonovy nemoci. Testování je také používáno k identifikaci rodinných příslušníků, kteří jsou presymptomatičtí nebo nosiči, někdy i pro prenatální diagnostiku.

Laboratorní testy

Biochemické testy – Musí být dbáno na zamezení kontaminace vzorku mědí. V případě abnormálních výsledků je doporučováno opakovat vyšetření. Výsledky nosičů se mohou překrývat s výsledky pacientů s Wilsonovou nemocí, ale nosiči jsou presymptomatičtí. Existují i jiná onemocnění, která mohou vést k nadměrnému ukládání mědi v játrech. Akutní případy Wilsonova nemoci mohou být obtížně odlišitelné od jiných forem hepatitid.

Laboratorní testy zahrnují:

  • Ceruloplasmin – indikován k diagnostice Wilsonova nemoci; je obvykle snížen, ale zhruba 5% nemocných s neurologickými projevy a až 40% nemocných s jaterním postižením může mít normální hladiny ceruloplazminu.
  • Celková měď v séru – indikována k diagnostice; obvykle snížena.
  • Volná měď v séru (nenavázaná na ceruloplasmin) – používaná k diagnostice a monitoraci; obvykle zvýšena.
  • 24-hodinové vylučování mědi močí – používané k diagnostice a monitoraci; obvykle zvýšeno.
  • Měď v játrechbiopsie jaterní tkáně k diagnostice; depozita mědi nemusí být v játrech homogenně distribuována.
  • Molekulárně-genetické testování – Jedná se o specializovanou diagnostiku, která je dostupná v omezeném počtu referenčních nebo výzkumných laboratoří. Je používáno pro diagnostiku Wilsonovy nemoci a k identifikaci mutace(í) a k identifikaci nosičů. Někdy může být na základě typu mutací určena predikce závažnosti a komplikací onemocnění, nebo orgánového postižení. Závažnost onemocnění se může významně lišit, dokonce i mezi členy rodiny se stejnými mutacemi.

Gen ATP7B

  • Může být provedeno vyšetření panelu nejčastějších mutací v regionu nebo podle etnické příslušnosti.
  • Pokud byly u pacienta s Wilsonovou nemocí identifikovány mutace, mohou být na tyto specifické mutace testováni rodinní příslušníci pacienta.
  • Může být provedena sekvenace genu k vyšetření mutací v celém genu. Toto je nejdůkladnější test.

Vazebná analýza

  • Tato analýza vyžaduje krev od rodičů, sourozenců a postiženého rodinného příslušníka. Porovnává genetickou informaci ve vztahu ke genu ATP7B.

K posouzení orgánových funkcí a krevních buněk mohou být provedeny další testy, které zahrnují:

  • Metabolický panel testů
  • Krevní obraz
  • Jaterní testy

Další diagnostické testy:

  • Vyšetření oka štěrbinovou lampou na přítomnost Kayserova-Fleischerova prstence v rohovce
  • Klinické vyšetření a osobní a rodinná anamnéza
  • Vyšetření nukleární magnetickou rezonancí (NMR)
  • Vyšetření počítačovou tomografií (CT)

Léčba

Neexistuje způsob prevence nebo vyléčení Wilsonovy nemoci, ale toto onemocnění může být léčeno úspěšně. Příznaky, komplikace a odpověď na léčbu se liší pacient od pacienta, a to dokonce i v rámci rodin se stejnými genetickými mutacemi.

U pacientů se symptomatickou Wilsonovou nemocí je cílem léčby snížit nadbytek zásob mědi, zabránit rekurenci nadbytečného ukládání, ochránit jaterní, neurologické a ledvinné funkce a minimalizovat komplikace sdružené s onemocněním a s léky používanými k terapii.

Pacienti, kteří jsou asymptomatičtí, ale u nichž byla Wilsonova nemoc diagnostikována, jako jsou například sourozenci postižených pacientů, jsou obvykle léčeni, aby se snížil nadbytek mědi. Nosiči mutace pro Wilsonovu nemoc jsou poučeni o genetických rizicích, ale obvykle nevyžadují léčbu.

Postižení pacienti musí dodržovat dietu s nízkým obsahem mědi. Většina jich je léčena jedním ze dvou chelatačních léků, D-penicillaminem nebo trientinem (trietylentetramin dihydochlorid), ke zvýšení exkrece mědi močí a ke snížení zásob mědi. Pacienti musí být monitorováni kvůli možným nežádoucím účinkům, které zahrnují snížení počtu červených i bílých krvinek, snížení počtu krevních destiček, nausea, horečky a kožní příznaky. Někteří pacienti musí užívat tyto léky dlouhodobě, jiní mohou být převedeni na léčbu zinkem, jakmile dojde k normalizaci zásob mědi. Vysoké dávky zinku inhibují absorpci mědi.

Dietní opatření a léčba musí být dodržovány po celý život pacienta. Léčba může být změněna, ale neměla by být nikdy přerušena. Neléčená Wilsonova nemoc je fatální onemocnění a orgánová poškození jsou trvalá. V některých případech je nutná transplantace jater.

K zabránění poškození jater a dalších tkání může být doporučena léčba antioxidanty, jako je například vitamin E.

 

Literatura a odkazy

Clarke, W. and Dufour, D. R., Editors (2006). Contemporary Practice in Clinical Chemistry, AACC Press, Washington, DC. Garganta, C. kapitola 37, Inborn Errors of Metabolism. str. 425-440.

Wu, A. (2006). Tietz Clinical Guide to Laboratory Tests, Fourth Edition. Saunders Elsevier, St. Louis, Missouri. str. 231, 233, 293, 1099, 1169.

McMilln, G. and Roberts, W. (2007 červenec). Wilson Disease. ARUP Consult [On-line informace]. Online k dispozici: http://www.arupconsult.com/Topics/GastrointestinalDz/WilsonDisease.html přes http://www.arupconsult.com. Dosaženo 7/17/07.

(2003, březen). Wilson’s Disease. NDDIC [On-line informace]. http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/wilson/ přes http://digestive.niddk.nih.gov. Dosaženo 7/17/07.

Cox, D. and Roberts, E. (2006, leden 24). Wilson Disease. GeneReviews [On-line information]. Online k dispozici přes: http://www.genetests.org. Dosaženo 7/17/07.

Kirmse, B. (2006, 11. srpen). Wilson's disease. MedlinePlus Medical Encyclopedia [On-line informace]. Online k dispozici přes: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000785.htm. Dosaženo 7/21/07.

The Wilson’s Disease Association International. About Wilson’s Disease [On-line information]. Online k dispozici: http://www.wilsonsdisease.org/about%20wilsons%20disease.html http://www.wilsonsdisease.org. Dosaženo 7/21/07.

Guide to Wilson’s Disease. EuroWilson [On-line informace]. Online k dispozici: http://www.eurowilson.org/?page=0&sousPage=0&langue=en přes http://www.eurowilson.org. Dosaženo 7/21/07.

Copper. Merck Manual of Medical Information – Second Home Edition [On-line informace]. Online k dispozici: http://www.merck.com/mmhe/print/sec12/ch155/ch155c.html přes http://www.merck.com. Dosaženo 7/17/07.

(© 2006-2007). Wilson Disease Testing. ARUP Consult Testing Algorithms [On-line informace]. PDF ke stažení k dispozici na: http://www.arupconsult.com/Algorithms/Wilson_Disease_Testing.pdf přes http://www.arupconsult.com. Dosaženo 7/17/07.

Thomas, Clayton L., Editor (1997). Taber’s Cyclopedic Medical Dictionary. F.A. Davis Company, Philadelphia, PA [18. vydání]. str. 2113-2114.

Das, S. and Ray, K. (2006, 13. říjen). Wilson’s Disease: An Update. Medscape from Nature Clinical Practice Neurology [On-line informace]. Online k dispozici: http://www.medscape.com/viewarticle/543866 přes http://www.medscape.com. Dosaženo 7/27/07.

Ferenci, P. (2004, 28. leden). Diagnosis and Current Therapy of Wilson's Disease. Medscape from Aliment Pharmacol Ther 19(2):157-165, 2004. [On-line informace]. Online k dispozici: http://www.medscape.com/viewarticle/467413_1 přes http://www.medscape.com. Dosaženo 9/24/07.


Tento článek byl naposledy přezkoumán dne 10. říjen 2008.
Tento článek byl naposledy změněn 10. říjen 2008.