Vaginitida a vaginosa

V praxi běžně používané pojmy: bakteriální vaginóza, vaginální infekce, kvasinková infekce, kandidóza, trichomoniázová infekce, vulvovaginitida

Co jsou vaginitida a vaginóza?

Vaginóza je infekce vaginy způsobená pomnožením bakteriálních organismů. Vaginitida je obecně zánět vaginy, který se může vyvinout na základě infekce nebo jiných faktorů jako jsou alergiemechanické dráždění poševní sliznice či poklesu ženských hormonů­ estrogenů. Vaginitida/vaginóza patří v České republice mezi nejčastěji se vyskytující onemocnění žen v produktivním věku. Typickými příznaky jsou svědění či pálení zevního genitálu a vaginální výtok. V případě postižení i zevního genitálu (vulvy) je tento stav odborně nazýván jako vulvovaginitida.

Širokou veřejností jsou tato onemocnění nejčastěji obecně označována jako "kvasinková infekce" či "výtok". Poševní prostředí se za přirozených podmínek zakládá na dynamicky vyvážené harmonii mezi pestrou škálou mikroorganismů takzvaně "hodných", které pomáhají chránit přirozeně kyselé vaginální prostředí a znevýhodňují růst mikroorganismů potencionálně patogenních­ tedy těch "zlých", které při přemnožení způsobují poševní záněty. Nejznámějšími zástupci normální bakteriální fluory pochvy jsou Lactobacilly. V pochvě se však nachází pestrá škála mikroorganismů, mezi které patří i další druhy kvasinek, corynebekteria a mnohé jiné. Malé množství vaginálního výtoku je zcela normální. Je většinou mléčně zbarven a jeho množství a hustota je individuální a mění se i v závislosti na menstruačním cyklu. Cokoliv co naruší harmonii poševního prostředí nebo poškodí jemné tkáně pochvy, poševního vchodu či zevního genitálu může způsobit zánět tedy vaginitidu.

Nejčastějšími původci infekčních vaginóz/ vaginitid (až v 90%) jsou


  • bakteriální vaginóza způsobená komplexním rozvratem poševní mikroflory s poklesem počtu laktobacilů a nárůstem ostatních bakterií včetně Gardnella vaginallis a Mycoplasma hominis
  • Candida albicans­ způsobuje velmi časté kvasinkové infekce, občas jsou jako původci nalezeni i další druhy z této kvasinkové "rodiny"
  • Trichomonas vaginalis­ česky Bičenka poševní, je sexuálně přenosný parazit, který je původcem rozvratu poševního prostředí

Dalšími původci vaginitid jsou

  • alergické reakce na ženské hygienické produkty, koupelové přípravky, těsné či syntetické spodní prádlo, mýdla s deodoranty, prací prostředky, latexové kondomy atd.
  • pokles elasticity poševní stěny a její ztenčení vlivem nedostatku ženských hormonů (estrogenů) typicky v období během a po menopause způsobuje tzv. atrofickou vaginitidu
  • odchylky v hladinách pohlavních hormonů
  • vzácněji mohou být příčinou zánětu v pochvě i cizí tělesa, např. hračky u děvčátek či zapomenuté tampony u menstruujících žen

Bakteriální vaginóza může ženu imunitně oslabit a tak vystavit vlivu dalších infekcí, především těch sexuálně přenosných. Sexuálně přenosní původci chorob způsobující vaginitidu (krom trichomonádové infekce) jsou například i Chlamydie, Herpetické viry, Papillomaviry, Kapavka či HIVVaginitida i vaginóza jsou onemocnění napříč věkovými kategoriemi, ale nejčastěji se vyskytují u sexuálně aktivních žen. Původci či příčiny mohou působit samostatně, nebo se mohou na onemocnění spolupodílet a kombinovat.

Mezi nejčatější rizikové faktory patří:

  • užívaní antibiotik
  • těhotenství, jako faktor způsobující hormonální a imunitní změny
  • časté sprchování
  • větší počet sexuálních partnerů, či nový sexuální partner
  • nitroděložní tělísko
  • orální kontraceptiva
  • onemocnění potlačující imunitní funkce a oslabující organismus jako např. diabetes
  • nedostatečná hygiena (hlavně při použití toalety)
  • kouření

Příznaky onemocnění

Příznaky spojované s touto skupinou onemocnění jsou ve většině nespecifické. Zahrnují převážně svědění, bolest, pálení, potíže při močení, zarudnutí a otok pochvy či zevního genitálu.

V závislosti na zdroji onemocnění mohou ale vykazovat některé specifické znaky:

  • bakteriální vaginóza: poševní výtok je řídký, našedlý či mléčný s nepříjemným rybím zápachem, který je markantní zejména po pohlavním styku. Postižená osoba může i nemusí pociťovat svědění. Velká část žen s bakteriální vaginózou nepociťuje žádné obtíže.
  • kvasinková infekce/kandidóza: poševní výtok je hustý, bělavý a tvoří hrudky. Doprovází jej téměř vždy svědění, pálení, otok, začervenání a pohlavní styk bývá bolestivý.
  • infekce trichomonádami: výtok je typicky žlutozelený, zpěněný a nepříjemně zapáchající. Svědění, zarudnutí, otok či bolest při močení bývají častými průvodci. Přesto u části žen probíhá tato infekce bez těchto průvodních jevů a pacientky obtíže nemají.
  • atrofická vaginitida: tento stav vzniká nejčastěji u žen okolo menopausy a po ní, v důsledku poklesu produkce ženských pohlavních hormonů. Stěny pochvy ztrácí na elasticitě, ztenčují se a poševní sliznice pozbývá schopnosti produkovat tekutinu/hlen, který má i významnou mechanickou ochrannou funkci. V důsledku toho tyto ženy trpí pocitem suchosti vaginy, svěděním, bolestí během sexu a někdy i krvácením po něm.

Vzácněji mohou vést záněty pochvy k dalším komplikacím, jako jsou záněty děložního hrdla, dělohy či dokonce kompletního ženského vnitřního genitálu (stav se označuje jako PID, tedy pelvic inflammatory disease, česky hluboký pánevní zánět). U těhotných žen neléčená bakteriální vaginóza může být příčinnou předčasného porodu. Přenos infekce z matky na dítě je v takových případech možný. V druhém trimestru těhotenství mohou bakteriální vaginózy způsobit dokonce i potrat. Obecně platné je, že ženy s nedostatkem vit. D během těhotenství vykazují větší náchylnost k poševním infekcím.

Vyšetřovací metody

Základem diagnostiky je vždy gynekologické vyšetření včetně podrobného sběru anamnestických údajů. Jsou vždy dotazovány symptomy, jejich trvání, užívaná léčiva­ především antibiotika a hormonální přípravky, a zda pacientka již potíže léčila a čím. Důležité jsou i zvyky a stereotypy pacientek, např. ohledně frekvence sprchování, používaných hygienických produktů, materiálu spodního prádla či sexuálních praktik. Informace tohoto druhu mohou dopomoci lékaři správně zvolit z dostupných testovacích metod a tím upřesnit diagnostiku.

Cílem je diagnostikovat poševní zánět i odhalit příčinu, která k němu vedla. Jen tak je možno zvolit odpovídající léčbu a v případě častěji se opakujících zánětů upravit léčbu předešlou.

Diagnóza v praxi se opírá o tzv. Amselova kritéria.

Bakteriální vaginóza je potvrzena při přítomnosti alespoň 3 ze 4 následujících znaků:

  • šedavě­bílý poševní výtok
  • poševní pH větší než 4,5
  • přítomnost tzv."klíčových buněk " v nativním mikroskopickém preparátu
  • ybí zápach po přidání 10% KOH roztoku

Laboratorní testy

V současnosti jsou široce dostupné testy, které mohou být provedeny přímo v ambulanci Vašeho gynekologa či praktického lékaře nebo po odebrání požadovaného vzorku vyhodnoceny v laboratoři. Zlatým standardem diagnózy bakteriální vaginózy je mikroskopické vyšetření buď nativního vzorku či vzorku barveného podle Grama.

Nativní (nebarvený vzorek)

Kapka poševního výtoku je umístěna na vyšetřovací sklíčko a prohlédnuta pod mikroskopem.

Toto jsou příklady typických nálezů:

  • bakteriální vaginóza: nález tzv. klíčových buněk, což jsou odloupané buňky poševního epitelu pokryté bakteriemi, typická je přítomnost nulového nebo malého počtu bílých
  • krvinek
  • kvasinková infekce/kandidóza: přítomnost kvasinek a větvených struktur­ pseudohyf
  • trichomonádová infekce: pohyblivé bičíkaté mikroorganismy, zvýšený počet bílých krvinek

Vzorek barvený dle Grama

Kapka vaginálního výtoku je umístěna na sklíčko a obarvena dle Grama. Vzorek je následně pozorován pod mikroskopem. Je možné dle charakteristik určit jednotlivé druhy bakterií a mikroorganismů. Jestliže více jak 20% buněk poševní sliznice (epitelu) ve vzorku je pokryto bakteriemi (klíčové buňky) jedná se o bakteriální vaginózu. Současně i pokles zástupců normální bakteriální fluory např. Lactobacillů hovoří pro tuto diagnosu. Barvení preparátu dle Grama je schopno detekovat i kvasinky. Parasity jako jsou Trichomonas vaginalis ale takto detekovat nelze. 

Další příklady testů a metod: 

Test pH

Jedná se o testování vzorku výtoku na barevném indikačním papírku se stupnicí pH.

  • pH méně než 4,5 je normální, může se ale vyskytovat u kvasinkových infekcí
  • zvýšené pH nad 5,0 je časté u bakteriálních vaginóz a trichomonádových infekcí

Test s 10% roztokem KOH

Na vzorek poševního výtoku se kápne kapka 10% roztoku KOH.

  • bakteriální vaginóza: aminy obsažené ve výtoku se uvolní což následně způsobí silný zápach připomínající rybinu
  • kvasinková infekce/kandidóza: umožní usnadnění vizualizace kvasinek či jejich pseudohyf pod mikroskopem
  • trichomonádové infekce: taktéž uvolnění nepříjemného zápachu

Kultivační metody

  • obecně se nedoporučuje provádět kultivační vyšetření u bakteriálních vaginóz, neboť jeho výsledky je obtížné správně interpretovat. Často dochází k vykultivování např. Gardenlla vaginalis, která je ale častým nálezem i u zcela asymptomatických žen.
  • kultivace na kulturách pro kvasinky je doporučována u chronických infekcí či pacientek s častou a špatně léčitelnou infekcí k upřesnění diagnostiky
  • v případě nedostatečného mikroskopického průkazu trichomonád jsou k dispozici speciální kultivační půdy k tomuto účelu

Další dostupné testovací moduly/systémy

  • moderní molekulární metody průkazu kvasinek, bakterií či trichomonád (např. amplifikace nukleových kyselin)
  • komerční rychlotesty k detekci trichomonád či bakteriální vaginózy

V případě, že je u někoho nalezena některá z pohlavně přenosných chorob, jako je např. trichomoniáza, může být vhodné doplnění i vyšetření dalších pohlavně přenosných chorob například pomocí metody PCR (polymerase chain reaction, neboli polymerázové řetězové reakce). 

Mezi nejznáměkší sexuálně přenosné choroby patří:

Pakliže má pacientka opakovanou kvasinkovou infekci, je vhodné doplnit celková vyšetření a pátrat po dalších možných příčinách, které mohou tyto infekce zvýhodňovat­ např. diabetes.

Nelaboratorní testy/zobrazovací metody

Jiné než výše zmiňované testy, jakými jsou například zobrazovací metody, nejsou pro diagnostiku vaginózy/vaginitidy zapotřebí. Pouze v případě podezření na přechod infekce na vnitřní ženský genitál (tzv. PID, neboli pelvic inflammatroy disease, česky hluboký pánevní zánět) nesmí v diagnostice chybět gynekologické ultrazvukové vyšetření. Tím je možno detekovat zánětlivé postižení vejcovodů či přítomnost abscesu.

Prevence a léčba

Není vždy možné předcházet poševním zánětům. Ženy, ale mohou podniknout několik prospěšných kroků, které výskyt nebo návrat vaginózy/vaginitidy podstatně zredukují.

Jedná se o tato preventivní opatření:

  • omezení příliš častého sprchování/koupání
  • vyloučení používání chemicky dráždivých látek­ nevhodná mýdla,...
  • používání volnějšího prodyšného spodního prádla z přírodních materiálů
  • praktikování bezpečného sexu
  • praktikování hygienických zásad a jejich vštěpování dětem

K dispozici je v současné době několik standardních metod dostupných pro léčbu bakteriální vaginózy, kandidózy či trichomoniázy ve formě intravaginální (čípky, masti, krémy...) i orálníU každého z těchto přípravků je nutné postupovat podle instrukcí v příbalovém letáku pro zachování optimálního efektu léčby.

U trichomoniázy a ostatních sexuálně přenosných chorob je současně doporučována i léčba sexuálního partnera ke zlepšení výsledku terapie a prevence reinfekce (opakovaného nakažení). Konkrétně trichomoniáza u mužů, je onemocnění, které samo vymizí až po několika týdnech.

V případě znovuobjevení nekomplikované kvasinkové infekce, zopakování již provedené léčby může postačit. Jakmile ale dojde k delšímu přetrvávání příznaků, zhoršení či jejich častému opakování je nutné vyhledat specialistu.

Doporučená literatura a webové stránky

­Vulvovaginální dyskomfort a poruchy poševního prostředí, MUDr. Špaček,PhD., doc.RNDr. Buchta, CSc.,PharmDr. Jílek, CSc., Grada Publisching a.s. 2013

­Doporučené postupy v perinatologii, Česká gynekologicko porodnická společnost Jana E. Purkyně, aktuální verze 2014

­Infekce v gynekologii a porodnictví, MUDr. Jaromír Mašata, MUDr. Anna Jedlličková a kolektiv, Jessenius Maxdorf, 2004

­www.laboratornítesty.cz

­www.sanquis.cz


Tento článek byl naposledy přezkoumán dne 10. říjen 2008.
Tento článek byl naposledy změněn 10. říjen 2008.