Nejčastějšími původci infekčních vaginóz/ vaginitid (až v 90%) jsou

• bakteriální vaginóza způsobená komplexním rozvratem poševní mikroflory s poklesem počtu laktobacilů a nárůstem ostatních bakterií včetně Gardnella vaginallis a Mycoplasma hominis
• Candida albicans­ způsobuje velmi časté kvasinkové infekce, občas jsou jako původci nalezeni i další druhy z této kvasinkové "rodiny"
• Trichomonas vaginalis­ česky Bičenka poševní, je sexuálně přenosný parazit, který je původcem rozvratu poševního prostředí

Dalšími původci vaginitid jsou

• alergické reakce na ženské hygienické produkty, koupelové přípravky, těsné či syntetické spodní prádlo, mýdla s deodoranty, prací prostředky, latexové kondomy atd.
• pokles elasticity poševní stěny a její ztenčení vlivem nedostatku ženských hormonů (estrogenů) typicky v období během a po menopause způsobuje tzv. atrofickou vaginitidu
• odchylky v hladinách pohlavních hormonů
• vzácněji mohou být příčinou zánětu v pochvě i cizí tělesa, např. hračky u děvčátek či zapomenuté tampony u menstruujících žen

Bakteriální vaginóza může ženu imunitně oslabit a tak vystavit vlivu dalších infekcí, především těch sexuálně přenosných. Sexuálně přenosní původci chorob způsobující vaginitidu (krom trichomonádové infekce) jsou například i Chlamydie, Herpetické viry, Papillomaviry, Kapavka či HIV. Vaginitida i vaginóza jsou onemocnění napříč věkovými kategoriemi, ale nejčastěji se vyskytují u sexuálně aktivních žen. Původci či příčiny mohou působit samostatně, nebo se mohou na onemocnění spolupodílet a kombinovat.

Mezi nejčatější rizikové faktory patří:

• užívaní antibiotik
• těhotenství, jako faktor způsobující hormonální a imunitní změny
• časté sprchování
• větší počet sexuálních partnerů, či nový sexuální partner
• nitroděložní tělísko
• orální kontraceptiva
• onemocnění potlačující imunitní funkce a oslabující organismus jako např. diabetes
• nedostatečná hygiena (hlavně při použití toalety)
• kouření

Příznaky onemocnění

Příznaky spojované s touto skupinou onemocnění jsou ve většině nespecifické. Zahrnují převážně svědění, bolest, pálení, potíže při močení, zarudnutí a otok pochvy či zevního genitálu.

V závislosti na zdroji onemocnění mohou ale vykazovat některé specifické znaky:

• bakteriální vaginóza: poševní výtok je řídký, našedlý či mléčný s nepříjemným rybím zápachem, který je markantní zejména po pohlavním styku. Postižená osoba může i nemusí pociťovat svědění. Velká část žen s bakteriální vaginózou nepociťuje žádné obtíže.
• kvasinková infekce/kandidóza: poševní výtok je hustý, bělavý a tvoří hrudky. Doprovází jej téměř vždy svědění, pálení, otok, začervenání a pohlavní styk bývá bolestivý.
• infekce trichomonádami: výtok je typicky žlutozelený, zpěněný a nepříjemně zapáchající. Svědění, zarudnutí, otok či bolest při močení bývají častými průvodci. Přesto u části žen probíhá tato infekce bez těchto průvodních jevů a pacientky obtíže nemají.
• atrofická vaginitida: tento stav vzniká nejčastěji u žen okolo menopausy a po ní, v důsledku poklesu produkce ženských pohlavních hormonů. Stěny pochvy ztrácí na elasticitě, ztenčují se a poševní sliznice pozbývá schopnosti produkovat tekutinu/hlen, který má i významnou mechanickou ochrannou funkci. V důsledku toho tyto ženy trpí pocitem suchosti vaginy, svěděním, bolestí během sexu a někdy i krvácením po něm.

Vzácněji mohou vést záněty pochvy k dalším komplikacím, jako jsou záněty děložního hrdla, dělohy či dokonce kompletního ženského vnitřního genitálu (stav se označuje jako PID, tedy pelvic inflammatory disease, česky hluboký pánevní zánět). U těhotných žen neléčená bakteriální vaginóza může být příčinnou předčasného porodu. Přenos infekce z matky na dítě je v takových případech možný. V druhém trimestru těhotenství mohou bakteriální vaginózy způsobit dokonce i potrat. Obecně platné je, že ženy s nedostatkem vit. D během těhotenství vykazují větší náchylnost k poševním infekcím.

Vyšetřovací metody

Základem diagnostiky je vždy gynekologické vyšetření včetně podrobného sběru anamnestických údajů. Jsou vždy dotazovány symptomy, jejich trvání, užívaná léčiva­ především antibiotika a hormonální přípravky, a zda pacientka již potíže léčila a čím. Důležité jsou i zvyky a stereotypy pacientek, např. ohledně frekvence sprchování, používaných hygienických produktů, materiálu spodního prádla či sexuálních praktik. Informace tohoto druhu mohou dopomoci lékaři správně zvolit z dostupných testovacích metod a tím upřesnit diagnostiku.

Cílem je diagnostikovat poševní zánět i odhalit příčinu, která k němu vedla. Jen tak je možno zvolit odpovídající léčbu a v případě častěji se opakujících zánětů upravit léčbu předešlou.

Diagnóza v praxi se opírá o tzv. Amselova kritéria.

Bakteriální vaginóza je potvrzena při přítomnosti alespoň 3 ze 4 následujících znaků:

• šedavě­bílý poševní výtok
• poševní pH větší než 4,5
• přítomnost tzv."klíčových buněk " v nativním mikroskopickém preparátu
• rybí zápach po přidání 10% KOH roztoku

Laboratorní testy

V současnosti jsou široce dostupné testy, které mohou být provedeny přímo v ambulanci Vašeho gynekologa či praktického lékaře nebo po odebrání požadovaného vzorku vyhodnoceny v laboratoři. Zlatým standardem diagnózy bakteriální vaginózy je mikroskopické vyšetření buď nativního vzorku či vzorku barveného podle Grama.

Nativní (nebarvený vzorek)

Kapka poševního výtoku je umístěna na vyšetřovací sklíčko a prohlédnuta pod mikroskopem.

Toto jsou příklady typických nálezů:

• bakteriální vaginóza: nález tzv. klíčových buněk, což jsou odloupané buňky poševního epitelu pokryté bakteriemi, typická je přítomnost nulového nebo malého počtu bílých
• krvinek
• kvasinková infekce/kandidóza: přítomnost kvasinek a větvených struktur­ pseudohyf
• trichomonádová infekce: pohyblivé bičíkaté mikroorganismy, zvýšený počet bílých krvinek

Vzorek barvený dle Grama

Kapka vaginálního výtoku je umístěna na sklíčko a obarvena dle Grama. Vzorek je následně pozorován pod mikroskopem. Je možné dle charakteristik určit jednotlivé druhy bakterií a mikroorganismů. Jestliže více jak 20% buněk poševní sliznice (epitelu) ve vzorku je pokryto bakteriemi (klíčové buňky) jedná se o bakteriální vaginózu. Současně i pokles zástupců normální bakteriální fluory např. Lactobacillů hovoří pro tuto diagnosu. Barvení preparátu dle Grama je schopno detekovat i kvasinky. Parasity jako jsou Trichomonas vaginalis ale takto detekovat nelze. 

Další příklady testů a metod: 

Test pH

Jedná se o testování vzorku výtoku na barevném indikačním papírku se stupnicí pH.

• pH méně než 4,5 je normální, může se ale vyskytovat u kvasinkových infekcí
• zvýšené pH nad 5,0 je časté u bakteriálních vaginóz a trichomonádových infekcí

Test s 10% roztokem KOH

Na vzorek poševního výtoku se kápne kapka 10% roztoku KOH.

• bakteriální vaginóza: aminy obsažené ve výtoku se uvolní což následně způsobí silný zápach připomínající rybinu
• kvasinková infekce/kandidóza: umožní usnadnění vizualizace kvasinek či jejich pseudohyf pod mikroskopem
• trichomonádové infekce: taktéž uvolnění nepříjemného zápachu

Kultivační metody

• obecně se nedoporučuje provádět kultivační vyšetření u bakteriálních vaginóz, neboť jeho výsledky je obtížné správně interpretovat. Často dochází k vykultivování např. Gardenlla vaginalis, která je ale častým nálezem i u zcela asymptomatických žen.
• kultivace na kulturách pro kvasinky je doporučována u chronických infekcí či pacientek s častou a špatně léčitelnou infekcí k upřesnění diagnostiky
• v případě nedostatečného mikroskopického průkazu trichomonád jsou k dispozici speciální kultivační půdy k tomuto účelu

Další dostupné testovací moduly/systémy

• moderní molekulární metody průkazu kvasinek, bakterií či trichomonád (např. amplifikace nukleových kyselin)
• komerční rychlotesty k detekci trichomonád či bakteriální vaginózy

V případě, že je u někoho nalezena některá z pohlavně přenosných chorob, jako je např. trichomoniáza, může být vhodné doplnění i vyšetření dalších pohlavně přenosných chorob například pomocí metody PCR (polymerase chain reaction, neboli polymerázové řetězové reakce). 

Mezi nejznáměkší sexuálně přenosné choroby patří:

• Herpes
• Chlamydie
• Gonorrhea (kapavka)
• Syphillis
• HPV
• HIV

Pakliže má pacientka opakovanou kvasinkovou infekci, je vhodné doplnit celková vyšetření a pátrat po dalších možných příčinách, které mohou tyto infekce zvýhodňovat­ např. diabetes.

Nelaboratorní testy/zobrazovací metody

Jiné než výše zmiňované testy, jakými jsou například zobrazovací metody, nejsou pro diagnostiku vaginózy/vaginitidy zapotřebí. Pouze v případě podezření na přechod infekce na vnitřní ženský genitál (tzv. PID, neboli pelvic inflammatroy disease, česky hluboký pánevní zánět) nesmí v diagnostice chybět gynekologické ultrazvukové vyšetření. Tím je možno detekovat zánětlivé postižení vejcovodů či přítomnost abscesu.

Prevence a léčba

Není vždy možné předcházet poševním zánětům. Ženy, ale mohou podniknout několik prospěšných kroků, které výskyt nebo návrat vaginózy/vaginitidy podstatně zredukují.

Jedná se o tato preventivní opatření:

• omezení příliš častého sprchování/koupání
• vyloučení používání chemicky dráždivých látek­ nevhodná mýdla,...
• používání volnějšího prodyšného spodního prádla z přírodních materiálů
• praktikování bezpečného sexu
• praktikování hygienických zásad a jejich vštěpování dětem

K dispozici je v současné době několik standardních metod dostupných pro léčbu bakteriální vaginózy, kandidózy či trichomoniázy ve formě intravaginální (čípky, masti, krémy...) i orální. U každého z těchto přípravků je nutné postupovat podle instrukcí v příbalovém letáku pro zachování optimálního efektu léčby.

U trichomoniázy a ostatních sexuálně přenosných chorob je současně doporučována i léčba sexuálního partnera ke zlepšení výsledku terapie a prevence reinfekce (opakovaného nakažení). Konkrétně trichomoniáza u mužů, je onemocnění, které samo vymizí až po několika týdnech.

V případě znovuobjevení nekomplikované kvasinkové infekce, zopakování již provedené léčby může postačit. Jakmile ale dojde k delšímu přetrvávání příznaků, zhoršení či jejich častému opakování je nutné vyhledat specialistu.

Doporučená literatura a webové stránky

­Vulvovaginální dyskomfort a poruchy poševního prostředí, MUDr. Špaček,PhD., doc.RNDr. Buchta, CSc.,PharmDr. Jílek, CSc., Grada Publisching a.s. 2013

­Doporučené postupy v perinatologii, Česká gynekologicko porodnická společnost Jana E. Purkyně, aktuální verze 2014

­Infekce v gynekologii a porodnictví, MUDr. Jaromír Mašata, MUDr. Anna Jedlličková a kolektiv, Jessenius Maxdorf, 2004

­www.laboratornítesty.cz

­www.sanquis.cz