Trombofilní stavy

Komplikace: Hluboká žilní trombóza (HŽT), plicní embolie (PE), Infarkt myokardu (IM)

• Nadměrná krevní srážlivost neboli trombofilie může vést k tvorbě krevní sraženiny v žíle nebo tepně, ve které může zablokovat krevní tok a způsobit závažné, život ohrožující komplikace.  Krevní sraženiny vzniklé v cévě se nazývají tromby (jeden trombus). Tromby se mohou uvolnit, putovat cévním řečištěm a uzavřít jinou cévu v jiné části těla. Tehdy je nazýváme emboly (jeden embolus).
• Tromby se nejčastěji tvoří v hlubokých žilách dolních končetin (hluboká žilní trombóza – HŽT nebo také DVT). Mohou růst do velkých rozměrů a uzavřít odtok krve z nohy a vyvolat bolestivost, otok a poškození tkáně.  
• Ačkoliv se nejčastěji tvoří tromby v žilách dolních končetin, mohou se vytvořit i v jiných oblastech, například krevní sraženina v koronární tepně je příčinou srdečního infarktu.  .
• Krevní sraženina se může vytvořit také na výstelce srdce a na jeho chlopních. Především tehdy, pokud srdce bije nepravidelně (fibrilace síní) nebo pokud jsou chlopně poškozeny.
• Krevní sraženina se také může vytvořit ve velkých tepnách následkem zúžení a poškození aterosklerózou.
• Odtržené části sraženiny mohou jakožto emboly uzavřít tepnu v jiném orgánu jako:

• mozek - vzniká mozková mrtvice
• plíce - způsobí plicní embolii neboli PE, projeví se bolestí na hrudi a dušností
• ledviny-  může způsobit poškození ledvin

Existuje celá řada stavů, chorob a rizikových faktorů, které přispívají ke vzniku trombofilie. Člověk může mít více než jeden rizikový faktor či příčinu a tyto rizika se sčítají. Například osoba, která má vrozenou dispozici danou přítomností mutace F V Leiden si může zvýšit riziko kouřením nebo užíváním hormonální antikoncepce.

Získané stavy a rizikové faktory

• Venostáza - také někdy používaný termín syndrom ekonomické třídy - souvisí s dlouhodobou imobilizací například při cestování na dlouhé vzdálenosti stísněni na sedadle nebo dlouhodobý pobyt na lůžku při nemoci nebo za hospitalizace. Nehybnost může vést k zpomalení a omezení krevního toku (venostáze) a zvýšenému riziku vzniku krevní sraženiny, především v dolních končetinách (HŽT).
• Antifosfolipidový syndrom - autoimunitní onemocnění, při kterém se tvoří antifosfolipidové protilátky jako je lupus antikoagulans a kardiolipinové protilátky.
• Zhoubná nádorová onemocnění  - mohou způsobit nadměrnou krevní srážlivost z mnoha důvodů: 1) růst nádoru způsobí zevní stlačení cévy nebo v některých případech nádor proroste přímo do cévy (například zhoubné nádory ledvin prorůstají do ledvinných žil); 2) nádor produkuje látky, které aktivují a nebo podporují krevní srážlivost (např. promyelocytární leukémie může vyvolat DIC); 3) protinádorová léčba (ozařování, chemoterapie) může vést k hyperkoagulačnímu stavu.
• Úraz, zlomenina, chirurgický zákrok - poškození cév a protrahovaná nepohyblivost.
• Centrální žilní katetr - porušuje tok krve a může vyvolat tvorbu krevní sraženiny.
• Těhotenství nebo stav těsně po porodu - těhotné ženy mají vyšší hladiny koagulačních faktorů a mají tak vyšší riziko vzniku krevní sraženiny.
• Některé léky jako:

• Hormonální substituční terapie
• Hormonální antikoncepce
• Tamoxifen
• Heparin (pokud vyvolá heparinem indukovanou trombocytopenii - HIT)

• Ateroskleróza - tvorba depozit cholesterolu, lipidů a vápníku ve stěnách tepen. Depozita  dělají stěnu méně hladkou a zužují cévy. Časem mohou tyto pláty prasknout.  V tomto místě pak vzniká krevní sraženina, která může cévu zcela uzavřít a způsobit mozkovou mrtvici nebo srdeční infarkt.
• Vaskulitida - zánět stěny cév může zvýšit riziko krevní sraženiny. Místo zhojené vaskulitidy  uvnitř cév může poskytovat prostor pro vznik aterosklerotického plátu.
• Získaný nedostatek jednoho nebo více proteinů, které regulují krevní srážlivost jako je protein C, protein S nebo antitrombin. Pokud jejich hladina poklesne, krevní srážlivost je méně regulována a vzrůstá riziko nadměrné krevní srážlivosti.
• Diseminovaná intravaskulární koagulopatie (DIC) - život ohrožující akutní, získané onemocnění, které způsobuje drobné krevní sraženiny po celém těle; dojde ke spotřebování koagulačních faktorů a následnému krvácení; DIC je provázen jak krvácivými tak trombotickými projevy.
• Onemocnění kostní dřeně jako je například myeloproliferativní onemocnění.
• Paroxysmální noční hemoglobinurie (PNH) - získané onemocnění projevující se jako hemolytická anémie, selhání kostní dřeně, selhání ledvin, stejně jako tvorbou krevních sraženin  především v abdominálních žilách (např. jaterních, portální, mezenterických, slezinné, ledvinných) a v mozku (mozkové žíly).
• Systémový lupus  erytematodes - autoimunitní onemocnění
• Výrazně zvýšená hladina homocysteinu. Mírné zvýšení hladiny homocysteinu může být způsobeno např. nedostatkem kyseliny listové a vit. B12.
• Srdeční selhání - zpomalení toku krve (stáza).
• Obezita  - přispívá k ateroskleróze, která pak může vést k nadměrné krevní srážlivosti
• Rychlý nepravidelný srdeční rytmus (fibrilace síní) - může vést ke špatnému vyprazdňování krve ze srdce a zvýšenému riziku vzniku krevní sraženiny.
• Abnormality cévní stěny (obvykle v kombinaci s poruchami krevního srážení).

 Vrozené stavy

Některé vrozené mutace mohou predisponovat k zvýšené krevní srážlivosti.

Mezi nejčastější vrozené faktory patří:

Mutace F V Leiden - rezistence na aktivovaný protein C - faktor V je aktivován běžným způsobem, ale mutace způsobí, že je odolný vůči degradaci aktivovaným proteinem C. Protein C má za úkol regulovat proces krevního srážení.

Mutace 20210A v genu pro protrombin (mutace faktoru II) - mutace vede k zvýšenému množství protrombinu (F II) v cirkulaci. Je spojena se zvýšeným rizikem žilní trombózy.

Mutace F V Leiden a mutace 20210A v genu pro protrombin jsou v populaci poměrně běžné, ale považují se pouze za slabý rizikový faktor.

Některé vrozené stavy jsou poměrně vzácné. Jsou obvykle způsobeny změnami genů způsobující nedostatek nebo poruchu funkce  koagulačních proteinů jako např.:

• Antitrombin (dříve také nazýván antitrombin III) - tento protein pomáhá snižovat aktivitu procesu krevního srážení. Blokuje aktivované faktory Xa, IXa XIa a trombin. Vrozený deficit antitrombinu vede k nadměrné krevní srážlivosti.
• Protein C - pomáhá regulovat rychlost koagulační kaskády degradací aktivovaných faktorů V a VIII
• Protein S - je kofaktorem proteinu C
• Zvýšená hladina faktoru VIII - dlouhodobě zvýšená hladina faktoru VIII, která není vyvolána zánětem nebo jiným získaným stavem, je spojena se zvýšeným trombofilním rizikem.
• Dysfibrinogenémie - abnormální struktura fibrinogenu způsobí, že je poškozeno odbourávání fibrinu. Pacienti s dysfibrinogenémií mohou mít krvácivé nebo trombotické komplikace. Dysfibrinogenémie může být vrozená nebo získaná.

Všechny tyto vrozené choroby (kromě deficitu antitrombinu) se mohou vyskytovat v heterozygotní (jeden postižený gen) nebo homozygotní (oba dva geny mutované) formě.

Člověk se dvěma postiženými geny má sklon k závažnějším projevům. Také pokud má kombinaci heterozygotních forem mutací (jeden postižený gen) více než jednoho genu, pak se rizika sčítají (u některých mutací dokonce násobí). U nositelů vrozené trombofilní dispozice se může projevit první trombotická příhoda v poměrně mladém věku (před 50. rokem věku). Pacient může mít trombózy opakovaně a v neobvyklých lokalizacích (mozkové žíly, jaterní žíly, ledvinné žíly), trombózy se vyskytují u více členů rodiny.

První známkou trombofilního stavu je přítomnost krevní sraženiny, která blokuje tok krve cévou (trombotická příhoda). Příznaky a projevy jsou závislé na místě, kde se sraženina nachází. Například pokud se krevní sraženina nachází v hluboké žíle dolní končetiny (DK), což je jedna z nejčastějších lokalizací, projevy mohou být následující:

• bolest nebo citlivost obvykle v jedné DK
• otok DK
• změna barvy DK

Pokud krevní sraženina uzavře cévy v plicích (plicní embolie), projevy mohou být následující:

• náhlá dušnost
• bolest na hrudi nebo nepříjemný pocit na hrudi, které se mohou zhoršovat při hlubokém dýchání nebo kašli
• vykašlávání krve
• rychlý a nepravidelný srdeční rytmus
• úzkost
• závrať, pocit na omdlení

Krevní sraženina vyvolává symptomy podle toho, kde v těle vznikne, například srdeční infarkt nebo mozkovou příhodu.

Lékaři pátrají po vyvolávající příčině trombotické příhody a snaží se určit riziko možného opakování. Obzvláště intenzivně lékaři pátrají po příčině, pokud se jedná o opakovanou trombotickou příhodu, nebo je jedná o mladého pacienta (mladší než 50 let) anebo se jedná o trombotickou příhodu v nezvyklé lokalizaci.

Počáteční vyšetření se obvykle provádí proto, aby se zjistilo, zda pacient má nebo měl trombotickou příhodu a pokud ano, aby se určilo riziko možného opakování. Ačkoliv může být diagnostika trombotické příhody poměrně jednoduchá, zjištění příčiny může vyžadovat více času a úsilí. Některé z vyšetřovacích metod, které je nutno provést, jsou ovlivnitelné přítomností nebo přetrvávající krevní sraženinou a podávanou antikoagualční terapií.

Lékař často zpočátku provede pouze několik základních vyšetření a zahájí léčbu. Teprve po několika týdnech nebo měsících, kdy je možno antikoagulační terapii vysadit, lékař indikuje provedení testů ke zjištění příčiny vzniku krevní sraženiny. Výsledky vyšetření jsou důležité i ke zhodnocení rizika opakování trombózy.

Následující tabulka obsahuje seznam některých vyšetření. Pro bližší informace klikněte na název testu a zobrazí se vám příslušný článek.

Není nutné provádět u každého člověka všechny testy. Pokud byla u člověka zjištěna žilní trombóza, v první řadě je nutné odhalit získané příčiny vzniku jako je například velký chirurgický výkon (např. ortopedický), úraz, imobilizaci, srdeční selhání, zhoubné nádorové onemocnění, myeloproliferativní onemocnění nebo nefrotický syndrom.

Mezi základní laboratorní vyšetření patří:

• Screeningové koagulační testy: APTT, PT, fibrinogen
• D-dimery

Provedení dalších testů závisí na věku pacienta a osobní a rodinné anamnéze.

• pokud měl pacient první příhodu žilní trombózy v mladším věku (pod 50 let) nebo se trombotická příhoda projevila opakovaně, nebo měl rodič, sourozenec nebo dítě (příbuzní 1. stupně) prokázanou trombotickou příhodu ve věku nižším než 50 let, provádí se následující panel vyšetření: mutace F V Leiden, mutace 20210A v genu pro protrombin, antifosfolipidové protilátky (vč. lupus antikoagulans), homocystein, protein C, protein S a antitrombin. Pokud tyto testy neodhalí příčinu, mohou být potřeba další testy k vyloučení vzácných příčin trombofilie.
• pokud měl pacient první příhodu žilní trombózy a je starší 50ti let, nemá získané rizikové faktory a nemá v osobní ani rodinné anamnéze informace o opakovaných trombotických příhodách, provádí se pouze omezený panel vyšetření: mutace F V Leiden, mutace 20210A v genu pro protrombin, antifosfolipidové protilátky (vč. lupus antikoagulant) a homocystein.

Rodinná a léková anamnéza plus laboratorní vyšetření mohou  odhalit, že pacient má více než jeden rizikový faktor či stav, který zvyšuje trombofilní riziko a výsledné riziko je dáno jejich součtem. Například člověk s laboratorně prokázanou mutací F V Leiden bude mít pravděpodobně vyšší riziko vzniku trombotické příhody v případě, že je upoután na lůžko, nebo je hospitalizován (protrahovaná imobilizace).

Testy pro diagnostiku tromboflního stavu

Test	Popis	Kdy vyšetřováno	Co znamená abnormální výsledek
Antifosfolipidové protilátky (zahrnují   antikardiolipinové protilátky, protilátky proti beta-2 glykoproteinu a lupus antikoagulans)	Zjišťuje přítomnost jednoho nebo více typu těchto protilátek	Opakované tromboembolické příhody a potraty	Antifosfolipidový syndrom
Aktivita antitrombinu	Měří aktivitu antitrombinu	Opakované tromboembolické příhody diagnostika získaného a vrozeného deficitu	Snížená aktivita může zvyšovat trombotické riziko
Antigen antitrombinu	Měří množství antitrombinu	Pokud je aktivita antitrombinu dlouhodobě snížená	Snížená tvorba nebo zvýšená spotřeba může zvyšovat trombotické riziko
Mutace F V Leiden (může obsahovat vyšetření  rezistence na aktivovaný protein C)	Identifikuje mutaci genu, které vede k tvorbě aktivovaného proteinu C rezistentního k degradaci aktivovaným proteinem C	Pokud je podezření na vrozenou dispozici k zvýšenému krevnímu srážení.	Přítomnost mutace zvyšuje riziko vzniku trombózy.
D-dimery	Detekuje nebo měří hladinu specifického druhu   fibrin degradačních produktů	Pro detekci a hodnocení přítomnosti krevní sraženiny	Pokud jsou zvýšené, signalizuje to probíhající srážecí proces – jako tromboembolickou příhodu nebo DIC (diseminovanou intravaskulární koagulopatii)
Fibrinogen	Funkce a množství fibrinogenu	Součástí vyšetření poruch krevního srážení	Pokud je snížený, může to být způsobeno sníženou tvorbou nebo zvýšenou spotřebou. Zvýšená hodnota bývá při infekcích a zánětech. Patří mezi reaktanty akutní fáze
Průtoková cytometrie	Přítomnost určitých povrchových proteinů na bílých a červených krvinkách	Pokud je podezření na paroxysmální noční hemoglobinurii (PNH)	Zvýšené riziko žilní trombózy (břišní a mozkové žíly)
Homocystein	Měří hladinu  v krvi	Opakované tromboembolické příhody	Pokud je jeho hladina zvýšená, je zvýšené kardiální riziko a riziko trombózy
Lupus antikoagulans (LA) (panel testů může obsahovat LA senzitivní APTT, diluční  test  s jedem Russellovy zmije (dRVVT) a/nebo destičkový neutralizační test (PNP)	Pro diagnostiku lupus antikoauglans	Opakované tromboembolické příhody a potraty, prodloužené APTT	Pokud je prodloužené  APTT citlivé na LA a dRVVT, pak je podezření na LA a jsou provedena konfirmační (potvrzující) vyšetření. Pokud je LA přítomen, je zvýšené riziko trombózy
Methylentetrahydrofolát reduktáza (MTHFR)	Zjištění genové mutace	Pokud je hladina homocysteinu  zvýšena a není zřejmá získaná příčina	Zvýšené riziko rozvoje hyperhomocysteinémie (zvýšení hladiny homocysteinu)
Aktivita proteinu C	Funkce proteinu C	Opakované tromboembolické příhody. Deficit může být vrozený nebo získaný, kvantitativní nebo funkční.	Protein C  pomáhá zpomalovat koagulační kaskádu degradací aktivovaných faktorů V a VIII. Pokud je aktivita nízká, je zvýšené riziko vzniku trombózy
Antigen proteinu C	Množství proteinu C	Vyšetřuje se, pokud je nízká aktivita proteinu C	Snížení může být vrozené i získané, znamená zvýšené riziko vzniku trombózy
Aktivita proteinu S	Funkce proteinu S	Opakované tromboembolické příhody. Deficit může být vrozený nebo získaný, kvantitativní nebo funkční.	Protein S je kofaktor proteinu C, pomáhá proteinu C. Nízká aktivita může zvyšovat riziko vzniku trombózy.
Antigen proteinu S (volný a celkový)	Množství celkového a volného proteinu S	Vyšetřuje se, pokud je nízká aktivita proteinu S	Pouze volný protein S je schopen asistovat proteinu C, celkový protein S obsahuje volný protein S a neaktivní protein S vázaný na C4b-binding protein. Pokud je snížený, je zvýšené riziko vzniku trombózy.
Mutace 20210A v genu pro protrombin	Zjištění genové mutace	Opakované tromboembolické příhody a podezření na vrozenou dispozici	Zvýšené riziko vzniku trombózy
Aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT)	Čas od přidání reagencie do vzorku krevní plazmy do doby vytvoření sraženiny.  hodnotí vnitřní a společnou cestu koagulační kaskády	Součást screeningových testů  při vyhledávání lupus antikoagulans, sledování antikoagualční terapie	Prodloužení nabádá k  provedení doplňkových testů. Prodloužení může znamenat nespecifický inhibitor (např. lupus antikoagulans)

 

Ostatní testy

Vyšetření k odhalení přítomnosti krevní sraženiny a/nebo cév:

• Sonografie (USG, DUSG)
• CT vyšetření (např. CT  angiografie)
• MR vyšetření

Harrison´s Principles of internal medicine. 16th ed. Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson JL, eds. McGraw-Hill, 2005.

Penka M, Buliková A, Neonkologická hematologie, Grada, 2009

Indrák I a kolektiv, Hematologie, Triton, 2006

Anděl M, Gregor P, Horák J, Widimský P, Vnitřní lékařství díl III, Hematologie, Galén, 2001

Pecka M, Laboratorní hematologie v přehledu, Fyziologie a patologie hemostázy, FINIDR, 2004