Terapeutické monitorování léčiv je stanovení specifických léčiv v určitých intervalech za účelem udržení relativně konstantní koncentrace léčivé látky v krevním oběhu. Léky, které jsou monitorovány mají tendenci mít úzký terapeutický rozsah, tedy jejich množství, které má zaručit efektivní účinek se příliš neliší od množství, které může vyvolat vedlejší účinky nebo známky toxicity. K udržení tohoto ustáleného stavu nestačí jen jednoduše podávat lék v pravidelných intervalech. Každý jedinec vstřebává, metabolizuje, zpracovává a vylučuje léky s rozdílnou intenzitou v závislosti na věku, celkovém zdravotním stavu, genetické výbavě a vlivech jiných léčiv, které užívá.

Ne všechny léky vyžadují terapeutické monitorování. Většina léků má široký terapeutický rozsah a může být předepisována na základě předem ustanoveného dávkování. Účinnost této léčby je vyhodnocována na základě jiných kritérií, není nezbytně nutné pro tyto účely stanovit koncentraci léčiva v krevním oběhu. Příklady těchto léků nalezneme mezi léky proti vysokému krevnímu tlaku nebo antibiotiky k léčbě bakteriálních infekci. Zde jsou kritéria pro zhodnocení účinnosti léčby jednoduchá – léčba je úspěšná, jestliže krevní tlak poklesne, příznaky infekce vymizí.

Co je důležité?
Mnoho léků, jejichž hladiny jsou monitorovány, jsou užívány dlouhodobě nebo dokonce po celý život. Jejich hladiny je nutno udržovat konstantní po celé roky, zatímco pacient stárne, prochází fyziologickými a patologickými stavy jako je těhotenství, krátkodobé nemoci, infekce, emoční a fyzický stres, nehody, operační zákroky aj. Po čase pacient může získat další chronická onemocnění s potřebou užívat dlouhodobě další lék, který může ovlivnit zpracování již monitorovaného léku. Příklady takových onemocnění jsou kardiovaskulární choroby, choroby ledvin, onemocnění štítné žlázy, jaterní choroby, HIV/AIDS.

Pomocí Terapeutického monitorování léčiv (TDM) je možno tyto změny sledovat a přizpůsobit jim terapii. TDM odhalí např. pacientovu nespolupráci (pacient neužívá léky pravidelně, tak jak bylo předepsáno), efekt interakce léků (která může způsobit neočekávaně vysoké nebo nízké koncentrace po podané dávce léku) a pomáhá k vytvoření individuálního terapeutického konceptu, tedy dávkovacího schématu ušitého na míru pro konkrétního pacienta s ohledem na jeho specifické potřeby. Spolu s TDM jsou často požadovány vyšetření ověřující funkci ledvin (např. urea, kreatinin) a funkci jater (jaterní panel), základních orgánů, které se podílejí na přeměně a vylučování léčiva z těla.

 

Proč se nechat vyšetřit?
S cílem zhodnotit funkci ledvin a sledovat účinnost dialýzy a dalších léčebných postupů při onemocnění ledvin nebo jejich poškození

Kdy se nechat vyšetřit?
Jakožto součást rutinního rozšířeného panelu a základního metabolického panelu laboratorních vyšetření a máte-li akutní či chronické onemocnění, které může být vyvoláno či zhoršeno poruchou funkce ledvin

Požadovaný druh vzorku
Vzorek krve, odebraný obvykle z vaší žíly na paži

Základní informace o odběru vzorku naleznete v sekci O LABORATORNÍM VYŠETŘENÍ

Proč se nechat vyšetřit?
Slouží k určení funkce ledvin a při onemocnění ledvin k monitorování léčby.

Kdy se nechat vyšetřit?
Rutinně jako součást komplexního vyšetření, dále v případě, že Váš lékař má podezření na porušenou funkci ledvin, nebo pokud jste akutně nebo chronicky nemocný s potížemi, které by mohly zasáhnout Vaše ledviny nebo jsou způsobené špatnou funkcí ledvin. K monitorování léčby při onemocnění ledvin nebo k ověření funkce ledvin při léčbě určitými léky.

Požadovaný druh vzorku?
Vzorek venózní krve získaný z odběru na paži a případně sběr moče za 24 hod.

Základní informace o odběru vzorku naleznete v sekci O LABORATORNÍM VYŠETŘENÍ

Jaterní profil, také známý pod názvem „jaterní testy“, se používá k detekci, vyhodnocen a monitorování jaterních onemocnění a poškození. Obvykle se skládá ze sedmi testů, které se současně provádějí v jednom krevním vzorku.

Mezi těchto sedm testů patří:

  • alanin aminotransferasa (ALT) - enzym, který se převážně vyskytuje v játrech, nejvhodnější test pro určování hepatitidy
  • alkalická fosfatasa (ALP) - enzym související se žlučovody, dojde-li k jejich ucpání, často stoupá jeho hladina
  • aspartát aminotransferasa (AST) - enzym, který se nachází v játrech a několika dalších místech v těle, obzvláště v srdci a dalších svalech v těle
  • bilirubin - často se zároveň používají dva odlišné testy (obzvlášť má-li pacient žloutenku): celkový test bilirubinu změří veškerý bilirubin obsažený v krvi, přímý test na bilirubin měří formu bilirubinu, která se konjuguje (tzn. spojí se s další sloučeninou) v játrech
  • albumin - měří hlavní protein tvořený v játrech a určuje, zda játra vytváří dostatečné množství tohoto proteinu nebo nikoli
  • test na celkovou bílkovinu - měří albumin a všechny další proteiny v krvi, včetně protilátek působících při likvidování infekcí.

Mezi dalšími testy, které by mohly být vyžadovány společně s jaterním profilem, patří gama-glutamyl transferasa (GGT), laktátdehydrogenasa (LDH) a prothrombinový čas (prothrombin time, PT).

 

Kdy je test vyžádován?

Jeden nebo více z těchto testů může být vyžádán, projeví-li se podezřelé příznaky (symptomy) o stavu jater. Patří mezi ně: žloutenka, tmavá moč nebo světle zbarvená stolice, nevolnost, zvracení a/nebo průjem, ztráta chuti k jídlu, zvracení krve, krvavá nebo tmavá stolice, nadýmání nebo bolesti břicha, nezvyklé změny váhy či únava. Jeden nebo víc těchto testů může být vyžádán, pokud pacient byl nebo mohl být vystaven viru hepatitidy, pokud se v jeho rodině vyskytuje onemocnění jater, pokud příjem alkoholu u pacienta běžně překračuje normu nebo pokud užívá lék, který by potenciálně mohl způsobit poškození jater.

Mnoho pacientů s časným nebo mírným až průměrným onemocněním jater mohou mít jen několik málo symptomů, pokud se vůbec nějaké projeví. K diagnostikování onemocnění jater může poprvé dojít při běžných krevních testech, prováděných jako součást běžné lékařské prohlídky. Tento test se většinou skládá ze skupiny 14 testů nazývaných „celkový metabolický panel“. Většina testů z jaterního profilu (kromě přímého testu na bilirubin) jsou součástí tohoto panelu. Stanoví-li se diagnóza onemocnění jater pomocí tohoto panelu testů, můžeme onemocnění dále monitorovat pomocí další jaterních profilů.

 

Proč se nechat vyšetřit?
Vyšetření je určeno ke stanovení koncentrace digoxinu v krvi, ke zjištění, zda jeho koncentrace v krvi se nachází v terapeutickém rozmezí, nebo k odhalení toxických koncentrací

Kdy se nechat vyšetřit?
Krátce po zahájení terapie digoxinem, a potom v pravidelných intervalech z důvodů zajištění pohybu hladiny léčiva v terapeutickém rozmezí

Požadovaný druh vzorku
Vzorek krve odebraný ze žíly na paži pacienta

Základní informace o odběru vzorku naleznete v sekci O LABORATORNÍM VYŠETŘENÍ

Proč se nechat vyšetřit?
Ke stanovení koncentrace lithia v krvi pro udržování terapeutické hladiny nebo k určení intoxikace lithiem.

Kdy se nechat vyšetřit?
V pravidelných intervalech při monitorování hladin lithia, dle potřeby pro určení nízkých nebo toxických hladin.

Požadovaný druh vzorku?
Vzorek krve odebraný ze žíly na Vaší paži.

Základní informace o odběru vzorku naleznete v sekci O LABORATORNÍM VYŠETŘENÍ

Proč se nechat vyšetřit?
Aby se mohla stanovit koncentrace fenytoinu v krvi, aby se mohlo zachovat terapeutické množství látky a aby se mohla zjistit toxicita fenytoinu.

Kdy se nechat vyšetřit?
Pravidelně, pokud je třeba hladinu fenytoinu sledovat, nebo podle potřeby, aby se mohly odhalit snížené či toxické koncentrace.

Požadovaný druh vzorku?
Vzorek krve odebraný z žíly na ruce.

Proč se nechat vyšetřit?
Během užívání vankomycinu je nutné monitorovat hladinu tohoto antibiotika v krvi.

Kdy se nechat vyšetřit?
V lékařem, stanovených intervalech během léčby.

Požadovaný druh vzorku?
Vzorek krve ze žíly na paži pacienta

Proč se nechat vyšetřit?
Ke stanovení koncentrace cyklosporinu v těle pro stanovení d&´vkování, udržování terapeutické hladiny a ke zjištění toxických hodnot

Kdy se nechat vyšetřit?
Jakmile je léčba cyklosporinem zahájena, obvykle denně nebo 2-3 krát za týden a dále pravidelně po nastavení udržovací dávky

Požadovaný druh vzorku?
Vzorek krve odebraný z loketní žíly na paži.obvykle 12 hod. po poslední dávce.

 Je několik základních kategorií léčiv, které vyžadují terapeutické monitorování.

 
Uvedeny jsou v následující tabulce: 

Skupina léčiv

Příklady monitorovaných léků

Terapeutické užití léků

Kardiální léky

Digoxin, digitoxin, prokainamid, N-acetyl-prokainamid (metabolit prokainamidu)

Městnavé srdeční selhání, angina pectoris, arytmie

Antibiotika

Aminoglykosidy (gentamicin, tobramicin, amikacin), vankomycin, chloramfenikol

Bakteriální infekce, které jsou rezistentní k méně toxickým antibiotikům

Antiepileptika

Fenobarbital, fenytoin, kyselina valproová, karbamazepin, etosuximid, lamotrigin, někdy gabapentin

Epilepsie, prevence záchvatů, někdy ke stabilizace nálady

Bronchodilatancia

Theofylin, kofein

Astma, chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN), novorozenecké apnoe

Imunosupresiva

Cyklosporin, takrolimus, sirolimus, mykofenolát mofetil, azathioprin

Prevence odmítnutí transplantovaného orgánu, autoimunitní choroby

Protinádorové léky

Metotrexát

Psoriáza, revmatoidní artritida, různá nádorová onemocnění, non-Hodginův lymfom, osteosarkom

Psychofarmaka

Litium, kyselina valproová, některé antidepresanty (imipramin, amitriptylin, nortriptylin, doxepin, desipramin)

Bipolární poruchy (maniodepresivita), deprese

Inhibitory proteáz

Indinavir, ritonavir, lopinavir, saquinavir, atazanavir, nelfinavir

HIV/AIDS

 

V průběhu let uplatňování TDM v lékařské praxi byly stanoveny optimální terapeutické hladiny pro řadu léčiv. V mezích těchto hladin je většina pacientů efektivně léčena bez projevů vedlejších účinků nebo toxicity léku. Aby bylo dosaženo terapeutické hladiny, musí být pro každého pacienta individuálně upraveno dávkování léku. Pokud lékař přistoupí k monitorování léku (nebo jeho monitorování obnoví), určí výše dávek a nechá stanovit koncentrace v pravidelně odebíraných vzorcích krve až do té doby, dokud není docíleno ustálených hladin. Pokud jsou hladiny příliš vysoké, sníží dávky léku. Jakákoliv změna dávkování léku potřebuje určitý čas na to, aby se projevila v krvi a hladiny se stabilizovaly, řádově jde o dny až týdny (pokud předávkování léku vyvolalo symptomy toxicity, snížení dávek bude voleno tak, aby tyto symptomy rychle vymizely). Je důležité, aby při TDM velmi těsně spolupracoval lékař a pacient, aby nedocházelo k úpravám dávkování ze strany pacienta nebo přerušení užívání léku. Náhlé změny mohou někdy zhoršit stav a vyvolat akutnísymptomy onemocnění.

I v případě, že pacientské výsledky jsou v terapeutickém rozmezí a klinické známky svědčí o tom, že léčba je účinná, může lékař nadále pokračovat v monitorování léku v pravidelných intervalech, aby se ujistil, že vlivem změn pacientova celkového stavu nedošlo k vychýlení z terapeutického rozmezí podávaného léku. Frekvence monitorování záleží na druhu léku a potřebách konkrétního pacienta. Jestliže se ukáže, že léčba není zcela účinná nebo se u pacienta projeví vedlejší účinky nebo známky toxicity léku, pak je vyšetření léku prováděno za účelem zjištění, zda-li není jeho koncentrace v krevním oběhu příliš nízká nebo vysoká. Pokud ano, dojde k úpravě dávkování, pokud ne, je potřeba přehodnotit užívání specifického léku a zvolit jiný dostupný lék.

Velmi důležité je načasování odběru vzorků krve pro TDM. Po aplikaci léčiva dochází ke vzrůstu jeho koncentrace v krvi, po dosažení vrcholu koncentrace začíná klesat a dosahuje nejnižších hodnot až do okamžiku, kdy je podána další dávka léku. Aby byl lék účinný, jeho nejvyšší dosažená koncentrace v krvi by měla být nižší než je toxická koncentrace a nejnižší koncentrace by měly zůstávat v terapeutickém rozmezí. Na základě předchozích experimentů a klinických studií lékaři vědí, kdy je možno očekávat nejvyšší a nejnižší koncentrace léčiva v krvi a kdy je potřeba odebrat vzorek, nejčastěji v době po dosažení nejnižší koncentrace (odebírán před aplikací další dávky), v době po dosažení nejvyšší koncentrace (zde se čas liší v závislosti na druhu léku) a někdy také vzorek odebraný v libovolném čase po aplikaci léku. Odpovídající a přesná interpretace výsledků závisí na správném načasování odběrů vzorků. Pokud pacient z nějakého důvodu lék neužil a má mu být odebrán vzorek pro TDM, měl by o tom informovat lékaře dříve, než dojde k odběru a analýze.

 

 

1.Jak lékař stanoví množství léku, který mám užívat?
2. Co mám dělat, jestliže jsem zapomněl vzít lék v určeném čase?
3. Mohu se monitorovat sám doma?


1. Jak lékař stanoví množství léku, který mám užívat?
Je mnoho faktorů, které je potřeba zohlednit. Například vaší tělesnou hmotnost, tělesnou stavbu, věk, teplotu, výživu, stav ledvin, jater, srdce, přítomnost popálenin, šoku a poranění. Váš lékař vše ve výsledku zohlední a určí množství a frekvenci dávkování léku, popřípadě podle výsledků TDM dávkování upraví.

2. Co mám dělat, jestliže jsem zapomněl vzít lék v určeném čase?
Rozhodně neberte příště lék v dvojnásobném množství. O tom, co máte dělat se poraďte se svým lékařem nebo lékárníkem.

3. Mohu se monitorovat sám doma?
Ne. Vzorky krve musí být odebrány ve specifických časech a provedení analýzy je schopno jen speciálně vybavené pracoviště.

 


Tento článek byl naposledy přezkoumán dne 10. říjen 2008.
Tento článek byl naposledy změněn 10. říjen 2008.