Syndrom polycystických ovarií

Syndrom polycystických ovarií (PCOS), nazývaný také syndromem Steina a Leventhala, je časté onemocnění, postihující 5 až 10% žen reprodukčního věku. Příčina není zcela objasněna, ale syndrom je charakterizován zvýšenou tvorbou androgenů (mužských pohlavních hormonů – ponejvíce testosteronu), anovulačními menstruačními cykly či amenoreou a různým stupněm inzulínové rezistence.

Androgeny se normálně tvoří v malých množstvích ve vaječnících a nadledvinách. I jejich malá nadprodukce může vést k takovým příznakům jako je hirsutismus (růst ochlupení v oblastech jako jsou tváře a hrudník) a k akne. Při vystupňované tvorbě androgenů vedou k virilizaci – vývoji mužského charakteru jako hlubokého hlasu a mužského typu ochlupení a plešatosti.

Hormonální nerovnováha při PCOS také postihuje menstruační cyklus a způsobuje neplodnost. Většina žen s tímto syndromem nemá pravidelné menstruační krvácení. Často u nich nedochází k ovulaci (vajíčko nedozrává a neuvolňuje se z vaječníku) a mají amenoreu (nepřítomnost menstruace). Jiné mají menstruační cyklus, ale nepravidelný, nebo se zvýšeným děložním krvácením. Při syndromu PCOS se oba vaječníky zvětšují až do trojnásobku jejich běžné velikosti. U 90% žen s PCOS se při ultrazvukovém vyšetření zjistí na povrchu ovarií cysty – folikuly s nezralými vajíčky. Tyto cysty jsou často seřazeny takovým způsobem, že dělají dojem „perlového náhrdelníku“. Když vajíčko nedozraje a neuvolní se z vaječníku, nevytváří se ve vaječníku dostatek progesteronu. To vytváří situaci hormonální nerovnováhy, kdy vliv estrogenů není progesteronem vyrovnáván. To může vést k přerůstání děložní výstelky – endometriální hyperplazii – a zvyšuje riziko vývoje děložní rakoviny. Ženy se syndromem PCOS, kde je ještě zachovalá ovulace a otěhotní, mají zvýšené riziko potratů.

I když příčina PCOS není plně objasněna, panuje domněnka, že klíčovým faktorem je inzulínová rezistence. Inzulín je rozhodujícím činitelem pro transport a využití krevního cukru a buněčné úrovni. Pomáhá v regulaci krevního cukru a má svou úlohu v metabolismu uhlovodanů a tuků. Dojde-li na buněčné úrovni k rezistenci na účinek inzulínu, organizmus se s tím snaží vyrovnat zvýšením tvorby inzulínu. Tím dochází k zvýšeným hladinám inzulínu v krevním oběhu – hyperinzulinemii. Podle některých názorů je hyperinzlinemie při nejmenším jednou z příčin zvýšené tvorby androgenů vaječníky.

U většiny žen s PCOS je inzulínová rezistence v různém stupni přítomna. Současně s tím je přítomna i obezita a dyslipidemie. Inzulínová rezistence je více vyjádřena u obézních žen s nepřítomnou ovulací. Důsledkem těchto metabolických změn je u PCOS zvýšené

riziko vzniku diabetu mellitu 2. typu a kardiovaskulárního postižení.

Příznaky

U PCOS se může objevit široké spektrum příznaků vyjádřených v různém stupni intenzity. Ženy přicházejí k lékaři kvůli menstruačním nepravidelnostem, neplodnosti či kvůli přínaků z z nadbytku androgenů. Mohou mít:

  • Abnormální děložní krvácení

  • Acanthosis nigricans – tmavou a ztluštělou kůži v oblasti krku, podpaží a kožních záhybech (někdy vyvolanou hyperinzulinémií).

  • Akne.

  • Amenoreu.

  • Zmenšení prsů.

  • Hrubší hlas (zřídka).

  • Zvětšení vaječníků.

  • Hirsutismus – mužský typ ochlupení (ochlupení ve tváři, na bradě, horním rtu, ve středním podbříšku, na prsou, kolem prsních bradavek, v bederní krajině, na hýždích a na vnitřní straně stehen).

  • Obezitu, zejména na horní části těla.

  • Kožní fibromky v podpaží nebo v oblasti krku.

  • Ztenčení vlasů s mužským typem pleše.

Vyšetřování

Diagnostika PCOS je do určité míry diagnostikou per exclusionem. Neexistuje specifický test, který by mohl PCOS diagnostikovat a jsou rozdílné názory na diagnostická kriteria. Lékař vyloučí nejprve jiné příčiny anovulace a neplodnosti. Musí provést řadu testů, které mají za úkol odlišit, zda hormonální nadprodukce je v důsledku PCOS či nadledvinového či vaječníkového nádoru, nebo nadledvinové hyperplazie. V diagnostice se využívá ultrazvuku, který může znázornit vaječníkové cysty a velikost a vnitřní strukturu vaječníků.

Rozhodující jsou výsledky kombinace laboratorních testů a klinických nálezů svědčících pro PCOS. Při diagnóze PCOS je vhodné vyšetřit lipidové spektrum a hladiny krevního cukru. Těmito vyšetřeními se monitorují očekávané komplikace jako diabetes a kardiovaskulární postižení.

Laboratorní vyšetření

  • FSH (folikuly stimulující hormon) je u PCOS normální nebo nízký

  • LH (luteinizační hormon) má u PCOS zvýšenou hladinu

  • Poměr LH/FSH. Tento poměr je u premenopauzálních žen 1:1. Poměr vyšší než 2:1 či 3:1 se považuje za diagnostický pro PCOS.

  • Prolaktin je normální či zvýšený.

  • Testosteron celkový a/nebo volný je obvykle zvýšený.

  • DHEAS bývá u PCOS jen mírně zvýšený. Stanovuje se k vyloučení virilizujícího nadledvinového tumoru u žen s rychle progredujícím hirzutismem.

  • Estrogeny jsou normální či zvýšené.

  • Vazebný globulin pro pohlavní hormony (sex hormone binding globuline) je snížen.

  • Andostenedion bývá zvýšený.

  • hCG (lidský choriový gonadotropin), který potvrzuje graviditu, je negativní.

  • Lipidové spektrum (nízká hladina HDL, vysoká hladina LDL a celkového cholesterolu, vysoké triglyceridy).

  • Hladina krevního cukru na lačno či při glukozovém tolerančním testu bývá zvýšená.

  • Inzulín je často zvýšený.

  • TSH (tyreoideu stimulující hormon) je zvýšený u některých nemocných s PCOS, které mají současně hypotyreózu.

Jiná vyšetření

Ultrazvukem (transvaginálním či transabdominálním) se zjišťuje zvětšení vaječníků. U PCOS mohou být vaječníky 1,5 až 3 x větší oproti normálu a charakteristicky mají více než 8 folikulů v jednom vaječníku, při čemž každý folikl má průměr menší než 10 mm. Často jsou folikuly řazeny na povrchu ovarií ve tvaru „perlového náhrdelníku“. Tyto ultrazvukové nálezy však nejsou diagnostické. Jsou přítomny u více než 90% žen s PCOS, ale také až u 25% bez PCOS.

Laparoskopie se využívá k zhodnocení vzhledu ovarií a endometriální výstelky a někdy slouží k chirurgické léčbě PCOS.

Léčba

PCOS je nevyléčitelné onemocnění. I když byla popsána onemocnění, kde došlo k spontánní obnově menstruačního cyklu, u většiny postižených žen progreduje onemocnění až do menopauzy. Léčba PCOS je proto zaměřena na ovlivnění symptomů a na předcházení hrozících komplikací. Cílem je vyvolat ovulaci, předcházet endometriální hyperplazii, bránit účinkům androgenů a snižovat inzulínovou rezistenci. Výběr léčebných prostředků závisí na typu a tíži symptomů jednotlivých nemocných a na přání otěhotnět.

K hormonální stabilizaci a k vyrovnání hyperestrogenizmu se používají nízkodávkovaná perorální kontraceptiva. V průběhu několika měsíců obvykle znormalizují menstruační cykly, odstraní či minimalizují děložní krvácení a sníží hladiny androgenů (a tím zlepší hirzutismus a odstraní akne).

Antiandrogeny jako spironolakton a cyproteron acetát se používají někdy v kombinaci s orálními kontraceptivy v případě, že hirsutismus a akne jsou těžšího stupně. K odstranění nadbytečného ochlupení se používá holení, depilační techniky a elektrolýza. Akne se ovlivňuje antibiotiky a retinovou kyselinou.

K zvýšení inzulínové citlivosti se používá metformin. Ten má slibné účinky na hirsutismus, na regulaci menstruačního cyklu a také na infertilitu a další symptomatologii.

K snížení inzulínové rezistence zlepšení lipidového spektra je doporučována redukce hmotnosti dietou a fyzickou zátěží. Redukce hmotnosti sníží také hladiny testosteronu, inzulínu a LH.

Někdy, byť zřídka, se provádí chirurgická řešení PCOS. Jedno z nich – klínovitá resekce – spočívala v odstranění části ovaria obsahující cystické folikuly. Vyvolávala však jizevnatí vaječníkové tkáně a srůsty. Proto se dnes dává přednost elektrokauterizaci umožňující vyvolat maximální tkáňový efekt s minimálním poškozením povrchu ovaria.

U žen, které si přejí otěhotnět je obvykle ordinován klomifen citrát, lék který stimuluje ovulaci. Ovulace se může také stimulovat gonadotropiny, ale se zvýšeným rizikem vícečetných těhotenství.

Literatura

Cibula D.: Hyperandrogenní syndrom (syndrom polycystických vaječníků). In: Cibula D., Henzl M.R., Živný J. (eds): Základy gynekologické endokrinologie. Praha, Grada Publishing 2002, s. 173 – 200.

Cibula D., Stárka L., Vrbíková J.: Syndrom polycystických ovarií. Praha, Maxdorf 2004, 121 s.

Vrbíková J.: Syndrom polycystických ovarií. In: Stárka L. (ed.): Pokroky v endokrinologii. Praha, Maxdorf Jessenius 2007. S. 544 – 550.

Marek J.: Laboratorní diagnostika v endokrinologii. In: Zima T. (ed.) Laboratorní diagnostika. 2. vydání. Praha, Galén, Karolinum 2007. S.183 - 228

Marek J.: Farmakoterapie endokrinních onemocnění a léčba kortikosteroidy. In: Marek J. (ed): Farmakoterapie vnitřních nemocí, 4. vydání. Praha, Grada Publishing 2010, s. 343-394.


Tento článek byl naposledy přezkoumán dne 10. říjen 2008.
Tento článek byl naposledy změněn 10. říjen 2008.