Sterilita a infertilita

Zatímco v anglosaské literatuře se používá termín infertilita pro stav a onemocnění, které postihuje reprodukční systém a zabraňuje úspěšnému těhotenství, v našich podmínkách se obvykle rozlišuje termín sterilita a infertilita. Sterilita (neplodnost) se používá pro stav, kdy se páru nedaří spontánně otěhotnět a odpovídá tak v podstatě výše popsané definici pro termín „infertility“. Termín infertilita je pak používán pro stav, kdy je pár schopen spontánní koncepce, ale žena není schopna donosit živý plod (opakované potraty, opakované těhotenské ztráty). Diagnóza je obvykle stanovována, pokud se páru nedaří spontánní koncepce při pravidelném, nechráněném pohlavním styku datovaného do doby předpokládané ovulace v průběhu 6-12 měsíců, nebo pokud není žena schopna donosit životaschopný plod.

Fertilní schopnosti mohou být porušeny na všech úrovních reprodukčních procesů – při vývoji a uvolnění vajíčka (folikulogeneze, ovulace), fertilizaci, transportu oplodněného vajíčka z vejcovodů do dělohy, implantaci embrya v endometriu dutiny děložní, nebo v časování pohlavního styku či zdravotním stavu po otěhotnění. U žen patří mezi periferní pohlavní orgány zevní rodidla (vulva), pochva, děložní čípek, děloha, vejcovody a vaječníky. U mužů varlata, chámovody, seminální váčky, prostata a penis. Velmi zásadní roli hrají v reprodukčních procesech hormonální regulace a metabolické vlivy (hypotalamus, hypofýza-podvěsek mozkový, štítná žláza a hormony produkované periferními pohlavními žlázami – vaječníky a varlaty).

S poruchami fertilních funkcí se setkáváme přibližně u 10-20% amerických párů, v našich geografických podmínkách je prevalence obdobná. Sterilita může být způsobena mužským faktorem (přibližně 40% případů), ženským faktorem (okolo 40% případů), nebo se na jejím vzniku mohou podílet oba partneři či je její příčina nejasná (okolo 20% případů). Důležitým faktorem, který se uplatňuje hlavně u žen, je věk. Ženy se rodí s již danou zásobou folikulů a tedy i vajíček, které se již v průběhu života nemají možnost obnovovat, pouze se postupně spotřebovávají. S procesem stárnutí vajíček je spojen vyšší výskyt porušené DNA, stejně tak hrozí s narůstajícím věkem rozvoj hormonálních dysbalancí.

Přestože se často nepodaří přesnou příčinu sterility zjistit, obvykle je za její rozvoj odpovědno několik problémů či diagnóz. Patří mezi ně endometrióza či následky pohlavně přenosných či jiných infekčních onemocnění. Roli mohou hrát i nutriční vlivy, životní styl, faktory životního prostředí. Mezi častější příčiny patří i patologický spermiogram, neprůchodnost vejcovodů, porucha ovulace a cervikální faktor (např. cervikální hlen neprostupný pro spermie či s přítomností protilátek). U přibližně 10% párů se etiologický faktor nezjistí.

Vyšetřovací proces u sterility a infertility je komplexní, nákladný i časově náročný. K odhalení jejich příčin oba partněři podstupují fyzikální vyšetření, krevní odběry, hodnocení životního stylu, ultrazvukové vyšetření.

 

Vyšetření fertility u žen

Fertilní schopnost u žen výrazně klesá po 35 roce věku, prudce po čtyřicítce. Obvyklými příčinami jsou neprůchodné vejcovody, syndrom polycystických vaječníků (anovulace), děložní myomy, endometrióza, autoimunitní poruchy (tvorba protilátek proti fetálním strukturám), diabetes, poruchy štítné žlázy, poruchy příjmu potravy, silný nikotinizmus a spotřeba alkoholu, intolerance lepku (coeliakie). Významnými faktory jsou i hormonální poruchy, inkonzistentní (nepravidelná) ovulace, faktory ovlivňující správnou fertilizaci vajíčka, jako je porucha transportu spermií, či správné uhnízdění oplodněného vajíčka. Na počátku diferenciálně-diagnostického procesu ve vyšetřování příčin sterility či infertility je pečlivý odběr osobní a rodinné anamnézy, fyzikální a gynekologické vyšetření, poté se využívají další vyšetřovací metody, které kromě objasnění etiologie mohou navést ke správné léčbě.

Domácí ovulační testy

Existují tři metody vyšetření ovulace použitelné samotnou pacientkou v domácích podmínkách. První je měření bazálních teplot (BT), metoda založena na vzestupu bazální teploty po proběhlé ovulaci vlivem termogenního efektu hormonu progesteronu, který přetrvává minimálně tři dny. Pokud jsou BT zaznamenávány do teplotní křivky po dobu 3-4 cyklů, lze z jejich průběhu odhadnout pravděpodobnou dobu ovulace a datovat nechráněný pohlavní styk do pětidenního intervalu před vzestupem BT. Jedná se o jednoduchou a levnou metodu, která je ovšem méně spolehlivá a přesná. Další méně spolehlivou metodou zatíženou možností subjektivní chyby je hodnocení cervikálního hlenu. V období okolo ovulace je hlen tažný, jasný, tenký, vazký. Žena se nachází ve svém fertilním období (nastává ovulace), pokud je hlen tažný mezi palcem a ukazovákem do délky mezi 5 až 8cm. Nejpřesnější a nejspolehlivější jsou ovulační testy založené na detekci vzestupu luteinizačního hormonu (LH) v ranní moči 1 až 2 dny před ovulací.

Laboratorní vyšetření

V diagnostice příčin sterility má nezastupitelnou úlohu stanovení hormonálních hladin – luteinizačního hormonu (LH), folikulo-stimulačního hormonu (FSH), prolaktinu (PRL), estradiolu a progesteronu. Vzhledem k vlivu poruch štítné žlázy na menstruačně-ovulační cyklus je samozřejmou součástí i vyšetření její funkce (TSH). Součástí hormonálního vyšetření je i stanovení hladin androgenů (testosteron, dehydroepiandrosteron sulfát, dehydroepiandrosteron, androstendion, 17OH-progesteron).

Zobrazovací a endoskopická vyšetření

Ze zobrazovacích technik má zásadní význam ultrazvukové vyšetření vaginální sondou, které zobrazuje orgány malé pánve. Lze tak detekovat vrozené vývojové vady, organické patologie (polypy, myomy, cystické útvary). K přesné a přímé vizualizaci dutiny děložní a ev. intrauterinní patologie (včetně synechií), velikosti a struktury vaječníků, průchodnosti vejcovodů, přítomností adhezí v pánvi slouží endoskopický operační přístup, který kombinuje hysteroskopii (vizualizace dutiny děložní) s laparoskopií a testem průchodnosti vejcovodů (chromopertubací). Další laboratorní metodou je postkoitální test, mikroskopické hodnocení cervikálního hlenu a jeho průchodnost pro spermie.

Histologické vyšetření

Biopsie a histologické vyšetření endometria (děložní sliznice) či endocervikální sliznice vyloučí přítomnost nádorových změn, zánětu, či lze podle něj stanovit dataci endometria a tedy jeho schopnost nidovat plodové vejce.

Vyšetření fertility u mužů

Fertilní schopnosti mužů jsou v první řadě ovlivněny jejich spermiogramem. Schopnost oplodnit vajíčko se snižuje při sníženém počtu spermií, jejich sníženou motilitou (pohyblivostí), aglutinací, abnormálním tvarem. Kromě změn ve spermiogramu se na mužském faktoru sterility mohou podílet rozšířené žilní pleteně v šourku a okolí varlat (varikokéla), nejčastější anatomická abnormalita způsobující sterilitu u mužů, či vrozené vady zabraňující ejakulaci, neschopnost erekce atd.

Reprodukční schopnosti mužů mohou negativně ovlivňovat prodělané příušnice, poranění varlat, expozice chemickým a toxickým vlivům, akutně probíhající onemocnění, abúzus alkoholu a drog, užívání anabolických steroidů. Prolongované horečky či expozice excesívnímu horku mohou způsobovat změny v počtu spermií, narušovat jejich motilitu a tvar. Se zdravotními problémy spojenými se vzrůstajícím věkem může docházet ke snížení produkce testosteronu, porušené spermatogenezi, problémům s prostatou, ejakulací, rozvoji erektilních dysfunkcí.

Při vyšetřování mužského faktoru sterility je základní odběr anamnézy a fyzikální vyšetření k vyloučení anatomických abnormalit. K vyšetření obstrukcí blokujících uvolnění spermií při ejakulaci se používá transrektální

Spermiogram

Základním vyšetřením mužské neplodnosti je spermiogram. Odběr a hodnocení ejakulátu umožňuje rychlou diagnostiku počtu spermií, jejich tvaru a pohyblivosti. Počítačem asistované technologie umožňují testování funkčních vlastností spermií.

Laboratorní diagnostika

Krevními testy jsou stanovovány hormonální hladiny či přítomnost protilátek proti spermiím. Z hormonů, které se účastní v reprodukčních procesech u mužů jsou vyšetřovány hladiny celkového a volného testosteronu, luteinizačního hormonu (LH), folikulo-stimulačního hormonu (FSH), prolaktinu (PRL).

Histologické vyšetření

V některých případech, jako jsou tumory, inkompletní růst a vývoj reprodukčních orgánů, je indikováno i bioptické vyšetření varlat.

 

Léčba

Pro páry plánující graviditu je možné využít konzultace v prekoncepční poradně, které mohou do určité míry zvýšit pravděpodobnost koncepce a úspěšně donošeného těhotenství.

U párů, které se neúspěšně snaží o spontánní koncepci po dobu 1 roku, by měl být zvolen aktivní přístup. Tzn. v první řadě návštěva gynekologa, vyšetření spermiogramu, ev. konzultace či vyšetření andrologem/ urologem, vyšetření endokrinologické. Management lze volit přes obvodního gynekologa či oddělení asistované reprodukce. Aktivní přístup a vyšetření pro sterilitu by se neměla odkládat zvláště u žen starších 30 let, protože šance na otěhotnění se ke 40. roku snižuje. Ve srovnání s ženami je vyšetřovací schéma u mužů méně komplexní, spadá do subspecializace andrologů či reprodukčních endokrinologů.

Páry, které vyhledávají pomoc v souvislosti s problémy s otěhotněním, by měly od počátku být připraveny na dlouhodobý diagnosticko – terapeutický proces, který může znamenat psychickou a emoční zátěž. Páry by měly být připraveny i na možný neúspěch zvažovat tak další alternativy – zda zůstat bezdětnými či adopci. V naší republice není možné využít možnosti tzv. náhradní matky.

Terapeutická opatření v rámci managementu sterility se týkají obou partnerů a mohou zahrnout i dietní opatření či změny výživy, životního stylu či vlivů zevního prostředí. Podle diagnostikované příčiny pak může být nezbytná medikamentózní a hormonální léčba (bromokriptin, klomifencitrát), chirurgická intervence či metody asistované reprodukce (AR). Mezi metody AR patří intrauterinní inseminace (IUI), in-vitro fertilizace a embryotransfer (IVF-ET), transport gamety do vejcovodu (GIFT), transport zygoty do vejcovodu (ZIFT), intracytoplazmatická injekce spermie (ICSI).


Tento článek byl naposledy přezkoumán dne 10. říjen 2008.
Tento článek byl naposledy změněn 10. říjen 2008.