Screening v těhotenství

Těhotná žena je přijata do poradenské péče, která je organizována v rámci praxe jejího ošetřujícího gynekologa. Prováděná vyšetření jsou dána zdravotním stavem těhotné, délkou těhotenství a musí splňovat nepodkročitelné minimum přijatého odborného doporučení. Česká gynekologicko-porodnická společnost ČLS JEP má definovánu základní frekvenci kontrol a rozsahu péče u žen s fyziologicky probíhajícím těhotenstvím. Rodinná zátěž diabetem, vrozené vady vyskytující se v rodině, předchozí výsledek těhotenství, vysoký krevní tlak a podobně mohou naznačit možná budoucí rizika pro těhotenství, která je třeba sledovat. Některá vyšetření se provádějí při každé návštěvě v těhotenské poradně – měření krevního tlaku, detekce vitality plodu, chemická analýza moči apod. Další vyšetření se označují jako nepravidelná, provádí se v určeném týdnu těhotenství a spadají sem vyšetření krevní skupiny (ABO), RhD (Rh faktoru) nebo sérologická vyšetření specifických protilátek. Frekvence a typ vyšetření jsou uvedeny v tabulce.

Přehled prováděných laboratorních testů podle týdne těhotenství (VVV = vrozené vývojové vady)

Týden těhotenství
Doporučené laboratorní testy
11. – 13.
Krevní skupina, RhD, krevní obraz, screening nepravidelných antierytrocytárních protilátek, HBsAg, HIV, syfilis, glykémie na lačno,  TSH
11. – 13.
Screening VVV v 1. trimestru (PAPP-A, free b hCG, NT)
15. – 18.
Screening VVV v 2. trimestru (AFP, hCG, uE3)*
24. – 28.
Screening gestačního DM
28.
Screening nepravidelných antierytrocytárních protilátek u Rh neg. žen, krevní obraz, protilátky proti syfilis
36 – 38
Detekce vaginální infekce
*        Není doporučován samostatně, pouze v kombinaci se screeningem
v 1. trimestru.

Zdravý vývoj plodu je jednoznačně podmíněn i správnou funkcí štítné žlázy matky. Některou z forem onemocnění štítné žlázy trpí 10 – 15 % těhotných žen. Z řady studií vyplynuly výhody časné diagnostiky a terapie, které sníží počet těhotenských i novorozeneckých komplikací a také umožní dlouhodobé sledování žen a tím ovlivní i celkovou kvalitu jejich života. Nejčastější tyreopatií v těhotenství je hypotyreóza, která má vážný dopad nejen na průběh gravidity, ale i na vývoj plodu.

Od 1. 1. 2024 bude v České republice zaveden screening těhotenské tyreopatie. Současně s odběrem krve na stanovení markerů vrozených vývojových vad bude odebrán vzorek pro stanovení tyreotropinu (TSH). V případě pozitivního výsledku budou doplněny další testy (FT4 a anti TPO) a těhotná žena bude odeslána k endokrinologovi; ten zajistí další vyšetření a v případě potřeby substituční léčbu.

Diabetes mellitus diagnostikovaný v průběhu těhotenství je nazýván gestační diabetes mellitus (GDM). Postihuje 5 – 10 % těhotných, a protože ohrožuje plod vývojem tzv. diabetické fetopatie, je včas a účinně vyhledáván.

Hladina glukózy v krvi nalačno je stanovena již v prvém trimestru, a i když vyjde normální, ve 2. trimestru (24. – 28. týden těhotenství) podstoupí všechny těhotné tzv. glukózový toleranční test (zátěž 75 gramy glukózy per os).

Screening v 1. trimestru těhotenství

Nejčastěji prováděný způsob vyšetřování rizika vrozené vývojové vady je označován jako kombinovaný test. Spočívá ve společném vyhodnocení výsledků biochemického vyšetření (PAPP-A a volné beta podjednotky hCG) a ultrazvukového měření – měří se velikost šíjového projasnění u plodu (tzv. nuchální translucence - NT). Je možné provádět ještě další UZ měření, pro které má ultrasonografista platný certifikát (přítomnost nosní kosti, trikuspidální regurgitace, průtok v ductus venosus a měření frontomaxilárního úhlu). Vyšetření se provádí v 10. – 13. týdnu těhotenství. Tento způsob má senzitivitu asi 85 % při falešné pozitivitě kolem 4 – 5 %. Výhodou kombinovaného testu je vysoká spolehlivost spojená s minimálním rizikem pro těhotnou, přesné určení stáří těhotenství, samostatné vyhodnocení u vícečetného těhotenství, stanovení termínu porodu i časné odhalení větších malformací plodu. Snížená hladina PAPP-A upozorní na možné ohrožení plodu, a to jak chromozomální odchylkou, tak i samovolným potratem.

Screening v 2. trimestru těhotenství

V druhé polovině 80. let se zjistilo, že matky, které nosí plod s Downovým syndromem, mají odchylné hodnoty některých látek v krvi. Jde především o α1-fetoprotein (AFP), který je asi o 25 % snížen proti obvyklé střední hodnotě, a lidský choriový gonadotropin (hCG), který bývá téměř dvakrát vyšší.

Screening Downova syndromu (trisomie 21. chromozomu) u matek v 2. trimestru těhotenství se provádí v České republice od počátku 90. let minulého století, je dostupný každé těhotné a je dosud placen z všeobecného pojištění. Vlastní provedení je organizačně velmi jednoduché a spočívá v odběru krve ve 2. trimestru těhotenství (nejlépe v 16. – 17. týdnu) a vyšetření dvou nebo tří biochemických parametrů: AFP, hCG resp. volného estriolu (uE3). Tento test, který bývá také označován jako double resp. triple test, je vyhodnocen pomocí validovaného počítačového programu, který k výpočtu individuálního rizika pro každou těhotnou vyžaduje navíc zadat věk těhotné, její hmotnost a délku těhotenství určenou ultrazvukem. Výsledkem je pravděpodobnost vyjádřená poměrem 1 : X; existuje hranice (zpravidla 1 : 250 – 300), od které výsledky považujeme za pozitivní. Kontrola všech výsledků (i negativních) genetikem je samozřejmou součástí vyšetření. Tento způsob screeningu má senzitivitu kolem 65 – 70 % a falešnou pozitivitu asi 6 – 7 %. Dimerický inhibin-A je čtvrtým markerem, který je ve světě užíván ve screeningu Downova syndromu ve 2. trimestru – hovoří se pak o quadruple testu.

Každé těhotné s pozitivním výsledkem screeningu je nabídnut invazivní diagnostický postup, odběr plodové vody nebo choriových klků, který po kultivaci odebraného materiálu jednoznačně určí karyotyp plodu (počet chromozomů).

Z dnešního pohledu rozvíjející se ultrazvukové i genetické diagnostiky se samostatně prováděný screening ve 2. trimestru jeví jako překonaný, ale jeho zachování má svůj význam. Prvním důvodem je skutečnost, že určité procento žen přijde ke gynekologovi později a na časná vyšetření je pozdě. Další důvod souvisí se stanovením AFP, který je jediným biochemickým markerem rozštěpu neurální trubice (hladina AFP v séru těhotné bývá zvýšená). Tento defekt je obvykle odhalen ultrazvukovým vyšetřením ve 20. týdnu těhotenství, ale na riziko této vady upozorní AFP měřené v 16. týdnu o měsíc dříve. Nezanedbatelným a snad i hlavním důvodem k zachování vyšetřování ve druhém trimestru je jeho možné začlenění do integrovaného testu.

Integrovaný, sekvenční test, sérum integrovaný test

Další možností při hodnocení rizika vývoje plodu s Downovým syndromem je provádění hodnocení po spojení výsledků vyšetření v 1. a 2. trimestru. Klasický integrovaný test je popsán jako statistické vyhodnocení všech dat – prvotrimestrálního biochemického (PAPP-A, free b hCG) i ultrazvukového (NT) screeningu po provedení druhotrimestrální biochemické (AFP, hCG, uE3) části screeningu. To má své výhody i nevýhody. Nejčastější námitkou je stres pro těhotnou při odkládání zprávy o výsledku. Vhodnou modifikací integrovaného testu je proto sekvenční test, při kterém je v případě vysokého rizika pozitivní výsledek ženě oznámen již po provedení prvotrimestrální části testu. Jde o nález nízké hladiny PAPP-A, nebo vysoké NT. Neztrácí se tak výhoda časného výsledku. Těhotné ženě je v tom případě nabídnuto okamžité invazivní vyšetření nebo vyčkání do 2. trimestru na celkový výsledek testu.

Pokud je výsledek kombinovaného testu v 1. trimestru negativní, žena pokračuje biochemickým screeningem ve druhém trimestru a po integrací výsledků je k dispozici screeningový systém, která má nejen senzitivitu převyšující 90 %, ale také velmi nízkou falešnou pozitivitu okolo 2 %.

Ke správnému měření nuchální translucence je potřeba nejen kvalitní ultrazvukový přístroj, ale zároveň i vyškolený specialista s certifikátem vydaným Fetal Medicine Foundation (FMF) z Londýna. Hodnota NT má ve výpočetním algoritmu velmi silnou váhu a může značně posunout výsledné riziko.

Existuje i možnost provádění sérum integrovaného testu, který zahrnuje v prvním trimestru pouze biochemické vyšetření PAPP-A, případně i free b hCG. Tento systém je možné s výhodou využít v místech, kde se provádí svoz vzorků a žena sama nemusí nikam cestovat. Jediným problémem zůstává horší stabilita free beta hCG, která se musí řešit striktním dodržováním požadavků preanalytické fáze. Variantou tohoto testu je doplnění NT u těhotných s nižším PAPP-A pod 0,35 MoM (jen 2 - 3 % žen).

V případě vysokého rizika (vyšší než 1 : 30 – asi 1 žena z 200) je možné provést odběr choriových klků (CVS) a následně stanovení karyotypu.

Vyšetření volné DNA plodu v krvi matky – neinvazivní prenatální testování (NIPT non-invasive prenatal testing)

je v současnosti alternativní metodou ke genetickému testování plodu v indikovaných případech hraničního rizika častých aneuploidií bez ultrazvukového nálezu. NIPT je moderní technikou využívající masivní paralelní, nebo cílené sekvenování volné fetální DNA (cffDNA) z krve matky pro detekci chromozomálních vad plodu. Základním rozdílem z pohledu získávané informace je skutečnost, že NIPT vyhodnocuje přímo genetickou výbavu plodu, kdežto standardní screening pro hodnocení využívá parametrů asociovaných s hledaným onemocněním. NIPT přináší těhotným ženám velmi přesné informace v brzkém stádiu těhotenství, ale nemůžeme je považovat za diagnostickou metodu. Je vyšetřována DNA z placenty, tedy nikoliv přímo plodu. NIPT nabízí jednoduchost provedení a vysokou přesnost bez obavy z invazivního zákroku. Jednotlivé neinvazivní testy se od sebe mohou odlišovat způsobem vyjádření výsledku, přesností, spektrem vyšetřovaných onemocnění a možností použití.

V plazmě matky lze identifikovat jak mateřskou mimobuněčnou DNA, která pochází z bílých krvinek nebo jiných mateřských tkání, tak mimobuněčnou DNA fetálního původu, která pochází z placenty. Mimobuněčná DNA je tvořena relativně malými fragmenty, které reprezentují kompletní genetickou informaci. Fetální DNA tvoří 4 - 25 % z celkové mimobuněčné DNA (průměrně ~10 %).

NIPT, jakožto screeningová alternativa invazivního vyšetření plodu, je indikováno při riziku mezi 1/101 až 1/500 a při negativním ultrazvukovém nálezu jako alternativa invazivního vyšetření. Týká se cca 4 - 6 % vyšetřovaných žen. Pozitivní nález NIPT musí být potvrzen přímým genetickým vyšetřením tkání plodu po invazivním odběru plodové vody (amniocentézou). Tento způsob začlenění NIPT do screeningového protokolu zvyšuje celkovou efektivitu screeningu a snižuje počet invazivních zákroků.

Pokud je riziko zjištěné kteroukoliv screeningovou metodou některé z vyšetřovaných trisomií vyšší nebo rovné 1/250 - 300 nebo je zjištěn pozitivní ultrazvukový nález, je indikováno kaskádové genetické vyšetření materiálu plodu získaného invazivním odběrem (odběr choriových klků – CVS nebo aminocentéza). Týká se to asi 1 - 3 % vyšetřovaných žen.

Při pozitivním výsledku screeningu vrozených vad v těhotenství je těhotná informována o možnosti využití invazivních vyšetřovacích technik. Všeobecně přijímaným kritériem pro provádění invazivní techniky je riziko anomálie plodu větší než riziko potratu nebo jiných komplikací, které je spojeno s invazivním odběrem. Toto riziko je uváděno rozdílně: 0,05 – 0,1 % a obvykle souvisí se zkušeností osob, provádějících tyto odběry a s pohledem hodnotícího. Klasicky používanými metodami jsou amniocentéza (odběr plodové vody), biopsie choria (CVS – chorionic villus sampling) a kordocentéza (punkce pupečníku). Invazivní odběr je prováděn pouze v indikovaných případech a vždy pod ultrazvukovou kontrolou.

Amniocentéza
Amniocentéza (AMC) je odběr plodové vody za účelem její chromozomální a biochemické analýzy; obvykle se provádí mezi 15. a 17. týdnem těhotenství. Je to nejběžnější metoda invazivní prenatální diagnostiky v České republice. Tento test se dříve automaticky nabízel ženám starším 35 let, protože od tohoto věku výrazně stoupá riziko genetických vad v populaci. Dnes je preferováno stanovisko, že věk je jen jeden z markerů při posuzování rizika postižení plodu. Amniocentézou je získáno malé množství plodové vody, která obsahuje fetální tkáně z amniotického vaku, který obklopuje vyvíjející se plod.

Biopsie choria
Biopsie choria – odběr choriových klků (CVS), které jsou součástí placenty, je možné provádět v časnější fázi těhotenství, obvykle mezi 11. a 13. týdnem těhotenství. Biopsie se uskutečňuje abdominálně (břišní stěnou), nebo vaginálně.

Invazivními technikami, jako je amniocentéza nebo odběr choriových klků, je získán materiál k diagnostice chromozomálních vad plodu. Ve vzorcích s buňkami plodu je možné provést testování fetální DNA na chromozomální odchylky karyotypizací. Invazivní techniky jsou považovány za zlatý standard v prenatální diagnostice. Výsledky klasické kultivace chromozomů jsou k dispozici nejdříve 2 týdny po odběru. Proto jsou pro potvrzení nebo vyvrácení podezření na nejčastější chromozomální odchylky (trizomie 21, 18 a 13) používány jiné, rychlejší techniky, jako jsou fluorescence in situ hybridizace (FISH), kvantitativní fluorescenční PCR (polymerase chain reaction) a MLPA(multiple ligand dependent probe amplification). S těmito technikami může být diagnóza Downova syndromu a dalších chromozomálních odchylek provedena rychleji, obvykle do 48 hodin. Vyšetření je většinou doplněno konvenční karyotypizací, která odhalí veškeré odchylky počtu a skladby chromozomů. V současné době se začíná rozšiřovat molekulární karyotypizace pomocí DNA mikroarray. Těmito technikami mohou být chromozomy analyzovány ve vysokém rozlišení, takže je možné odhalit i minimální odchylky (delece, duplikace), které jsou odpovědné za celou řadu vrozených malformací a vývojových vad

Následující odstavce popisují jednotlivé laboratorní markery, stanovované v rámci screeningu vrozených vývojových vad v těhotenství. Kromě změřené koncentrace se výsledek obvykle vyjadřuje jako násobek mediánu (hodnoty, která leží uprostřed hodnot běžných pro dané období těhotenství). Normálně je tedy tento poměr roven jedné.

PAPP-A

je glykoprotein patřící do skupiny inzulínu podobných růstových faktorů (IGF). Patří do skupiny tzv. Pregnancy Associated Plasma Proteins, které byly imunochemicky detekovány v séru těhotných. PAPP-A je metaloproteináza závislá na zinku, její úloha je štěpení IGFBP (vazebné proteiny IGF), které mají roli při regulaci lokálních proliferačních reakcí.

Nejvyšší koncentrace PAPP-A je na konci těhotenství, po porodu okamžitě klesá, biologický poločas je 3 - 4 dny. Jeho hladina je snížena u většiny chromozomálních aberací, u Downova syndromu je snížena jen v 1. trimestru. Velmi nízké hladiny PAPP-A se najdou u ohrožených těhotenství, která končí spontánním potratem.

AFP (a1-fetoprotein)

AFP je onkofetální glykoprotein, produkovaný v embryonálním žloutkovém vaku a ve fetálních játrech. U dospělých se v krevním oběhu nachází pouze v souvislosti s nádorovým onemocněním nebo s poškozením jaterní tkáně. V séru matky, kam přechází přes placentu, je důležitým ukazatelem fyziologického vývoje těhotenství.

Významná je především jeho role transportní, jeho koncentrace je během těhotenství stoupající. Zvýšená hladina AFP v krvi matky může být způsobená přechodem z plodové vody, kam je AFP vyplavován, pokud je plod postižen vrozenou vadou spojenou s porušením kožního krytu, nejčastěji rozštěpy páteře nebo břišní stěny. Zvyšuje se rovněž při hrozících gynekologických komplikacích. Nejvyšší koncentrace AFP v séru matky je kolem 30. týdne těhotenství, po porodu jeho hladina prudce klesá. V krvi matek s plodem s Downovým syndromem bývá naopak hladina AFP snížená.

hCG (lidský choriový gonadotropin)

hCG je glykoproteinový hormon produkovaný placentou který v raném těhotenství stimuluje syntézu progesteronu ve žlutém tělísku. Je to glykoprotein tvořený dvěma rozdílnými podjednotkami: a a b. Podjednotka a je stejná jako u LH, FSH a TSH, specifická pro hCG je jeho podjednotka b. Pro hCG je typická strmě stoupající koncentrace v počátku těhotenství, po 10. týdnu začíná hCG naopak klesat.

Hladina hCG se může stanovovat i při diagnostice trofoblastických chorob nebo jako nádorový marker tumorů germinativního původu. Přítomnost hCG v krvi dospělých mužů je vždy spojena s nádorovým onemocněním.

Volná b podjednotka hCG (free b hCG)

Stanovení hladiny samotné volné b podjednotky hCG je používáno při vyšetřování rizika vrozených vad v 1. trimestru v rámci kombinovaného testu. Jde o analyt s velkými nároky na dodržování preanalytických podmínek. Sérum je potřeba oddělit do 4 hodin po odběru, aby nedošlo k rozpadu celkové molekuly hCG a falešnému zvyšování hladiny b podjednotky. Stabilita v séru nebo plazmě je maximálně 6 hodin při +20 až 25 °C nebo 1 den při +4 až
8 °C. V případě zmražení na -20 °C je stabilita volné b hCG 1 rok.

uE3 (nekonjugovaný estriol)

Jde o estrogenní hormon produkovaný placentou. Jeho koncentrace vyjadřuje spolupráci plodu s placentou. Samotný uE3 se velmi snadno rozpadá a při nevhodném transportu nebo skladování může dojít k ovlivnění naměřené koncentrace. Velmi nízká hladina volného estriolu může odhalit riziko Smith-Lemli-Opitzova syndromu, u Edwardsova syndromu jsou nízké všechny tři markery screeningu.

Volný estriol upozorní i na špatnou funkci placenty s rizikem komplikací na konci těhotenství.

Inhibin

Sérový inhibin je ovariální hormon, který se podílí na regulaci fertility. Jde o glykoprotein placentárního původu podobný hCG. Hladiny inhibinu v mateřském séru jsou v 15. – 18. týdnu těhotenství poměrně stálé. U plodů postižených Downovým syndromem jsou hladiny inhibinu asi dvojnásobné oproti nepostiženým plodům. Inhibin A byl přidán mezi laboratorní parametry screeningu ve 2. trimestru těhotenství, ale v naší republice zatím není z mnoha důvodů používán. Jedním z nich je omezování vyšetřování ve druhém trimestru všeobecně

Preeklampsie  

Preeklampsie je závažný stav vznikající v těhotenství. Vyskytuje se asi ve 4 – 8 % těhotenství. Je to stav vyznačující se zvýšeným krevním tlakem (hranice je 140/90 mmHg) a bílkovinou v moči (> 0,5 g/24 hodin). Její příčina je v nevyváženosti pro- a protisrážlivých krevních faktorů, tvoří se více faktorů, které navozují zúžení cév. Další příčinou je špatný vývoj placenty. Preeklampsie se projevuje jako hypertenze. Prvním a většinou jedinými příznaky jsou bolesti hlavy, únava a nevolnost.

PlGF a sFlt-1 v predikci preeklampsie

Podle zjištění mají významný podíl na rozvoji preeklampsie angiogenní růstové faktory, jako jsou PlGF (placental growth factor) a sFlt-1 (soluble fms-like tyrosine kinase-1). PlGF je odpovědný za normální funkci placenty, a tudíž i za správně probíhající těhotenství, zatímco sFlt-1 má vliv na ukončení těhotenství v posledních týdnech gravidity. U žen, které postihne preeklampsie, se hladina těchto proteinů cirkulujících v jejich těle změní. Hladina sFlt-1 v plazmě se zvýší jak před stanovením diagnózy, tak i v době klinického projevu preeklampsie, zatímco hladina PlGF je oproti normálnímu těhotenství nižší. Na základě kombinovaného poměru sFlt-1/PlGF pak lze rozeznat normální průběh těhotenství od těhotenství provázeného preeklampsií.

Eklampsie

je život ohrožující stav, který zpravidla nasedá na preeklampsii. Je to záchvatovité onemocnění, projevující se tonicko-klonickými křečemi, které vznikají bez jiné mozkové patologie. Eklampsie je jednou z indikací k ukončení těhotenství bez ohledů na stáří plodu a jeho vyzrálost.

HELLP syndrom

je závažnou komplikací těhotenství, vyskytující se nejčastěji v souvislosti s těžkou preeklampsií. Je to syndrom, který vzniká na podobném podkladě jako preeklampsie a může, ale nemusí na ni nasedat. Zpravidla se objeví v druhém nebo třetím trimestru gravidity. Hlavním příznakem je bolest v nadbřišku, dále jsou to nevolnost, zvracení, bolest hlavy, hypertenze, bílkovina v moči. Diagnostika se opírá o zjištění typických laboratorních nálezů, kterými jsou hemolýza (hemolysis – H), zvýšení jaterních testů (elevated liver enzymes – EL) a trombocytopenie (low platelet count – LP). Syndrom se léčí podobně jako preeklampsie, podle dalších příznaků se pak léčba doplňuje s cílem stabilizovat celkový stav matky, upravit hemodynamické poměry a poruchu hemokoagulace.

Ohroženy jsou ženy s chronickým onemocněním ledvin a jater, diabetičky, těhotné s autoimunními nemocemi, hypertoničky. V posledních letech je věnována pozornost nositelkám trombofilních mutací. V České republice, kde je prenatální péče na vysoké úrovni, se odhaduje výskyt HELLP syndromu na cca 4 – 5 případů/1000 porodů.