Popis onemocnění

Tlusté střevo je konečným úsekem trávicí trubice, jeho délka je zhruba 1,5 metru. Má na starosti vylučování již nepotřebných zplodin z těla ven. Tlusté střevo má kromě slepého střeva ještě další dvě části – tračník (kolon) a konečník (rektum), které v sebe plynule přecházejí. Hlavní funkcí tračníku je převážně absorpce (vstřebávání) vody, minerálů a vitamínů, pasáž zbytků potravy a také trávení vlákniny (díky činnosti střevních bakterií, které rozkládají jinak nestravitelné zbytky). V tračníku se také promíchává střevní obsah a formuje se stolice. V konečníku se vzniklá stolice hromadí. Na konečník navazuje řitní kanál, který ústí řitním otvorem na povrch těla.

Karcinom tračníku (kolon) a konečníku (rekta) je často sdružován pod společný odborný název kolorektální karcinom. Kolorektální karcinom je v České republice druhým nejčastějším nádorovým onemocněním. Ročně je u nás tento nádor diagnostikován zhruba u 7 800 pacientů. Česká republika se dlouhodobě drží na předních místech výskytu a úmrtnosti na rakovinu tlustého střeva a konečníku mezi evropskými zeměmi. Ročně je v ČR nově diagnostikováno 7 900–8 100 pacientů s tímto karcinomem a 4 300 – 4 500 pacientů na něj zemře. V USA je diagnostikováno ročně 131 600 nových případů onemocnění kolorektálním karcinomem a více než 50 000 nemocných na toto onemocnění zemře. Výskyt tohoto nádorového onemocnění celosvětově narůstá.

Přesná příčina vzniku kolorektálního karcinomu není dosud známa. K rizikovým faktorům patří především genetická predispozice, stravovací návyky, životní styl a vliv prostředí (klimatické podmínky, znečištění životního prostředí). Příčinou onemocnění mohou být jednak dědičné faktory (jsou známy dědičné syndromy s vysokým rizikem kolorektálního karcinomu: familiární polypóza tlustého střeva, Gardnerův syndrom, Lynchův syndrom I a II), jednak již zmíněné faktory zevní – především dietní. Jako hlavní rizikové faktory jsou udávány nadměrná konzumace červeného masa, uzenin, konzervovaných výrobků, nadváha a nízká tělesná aktivita.

Riziko vzniku kolorektálního karcinomu stoupá s věkem. Kolorektální karcinom obvykle nevzniká náhle. Na sliznici tlustého střeva nejprve vzniká benigní polyp, ve kterém dochází k dalším změnám buněk, které nakonec vyústí v karcinom. Odstranění polypu, například při kolonoskopickém vyšetření, tak představuje preventivní léčebný zákrok.

 

Klinické příznaky

Klinický obraz kolorektálního karcinomu je do jisté míry podmíněn jednak lokalizací, jednak změnami na tlustém střevě. Klinické příznaky se mohou vyskytnout až v pozdních stádiích tohoto onemocnění. Klinické příznaky zahrnují:

Změny stereotypu při vyprazdňování trvající déle než 10 dnů – průjem, zácpa či střídání průjmu a zácpy, tzv. tenesmy (nutkání na stolici, kdy dochází k malému odchodu stolice s příměsí krve nebo hlenu), stužkovitá stolice apod.

Krev ve stolici (u karcinomu konečníku je typickým příznakem nález čerstvé krve ve stolici, v případě výskytu v počátečních oblastech tlustého střeva je krvácení ve stolici hůře objevitelné, stolice může být tmavá či lze krev ve stolici prokázat pouze pomocí speciálních screeningových testů – viz níže).

K dalším možným příznakům patří:

  • nevysvětlitelná chudokrevnost (anémie)
  • nNespecifické bolesti břicha, pohmatová citlivost v podbřišku
  • břišní diskomfort (zvýšená plynatost, křeče apod.)
  • nevysvětlitelný váhový úbytek
  • náhlé příhody břišní jako perforace tlustého střeva nebo ileus (úplný uzávěr střeva).

Někdy se kolorektální karcinom projeví až ve velmi pokročilém stádiu či při metastázách. Onemocnění může být objeveno i náhodně. Výše zmíněné klinické příznaky mohou být způsobeny nádorovým onemocněním, ale také celou řadou nezhoubných onemocnění. Proto je nezbytné vašeho ošetřujícího lékaře ihned informovat o výskytu těchto klinických příznaků za účelem podrobného vyšetření tlustého střeva. Pokud je kolorektální karcinom objeven v nejčasnějším stádiu, je léčitelný až v 90 % případů.

 

Screening kolorektálního karcinomu

Se screeningem kolorektálního karcinomu je doporučeno začít u běžné populace po dosažení 50. roku věku. Rozhodnutí, který screeningový test bude pro daného jedince vhodný a jak často tato preventivní vyšetření provádět, záleží na individuálním riziku vzniku nádorového onemocnění. Pokud se v rodině vyskytl karcinom kolorekta u příbuzných první linie, doporučuje se zahájit screeningová vyšetření 10 let předtím, než byl u daného příbuzného nádor diagnostikován, za účelem záchytu prekancerózních změn (polypů).

Dle doporučení amerických odborných společností (American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, American College of Radiology) lze screeningová vyšetření rozdělit do dvou kategorií:

  • Kompletní či částečné strukturální vyšetření tlustého střeva pomocí endoskopických metod (kolonoskopie, sigmoidoskopie), které jsou schopny detekovat jak samotný nádor, tak prekancerózní změny (polypy).
  • Laboratorní testy zaměřené na vyšetření stolice, kde je možno detekovat krvácení způsobené nádorem či samotné nádorové buňky.

Výhodou endoskopických metod je nejen možnost vizuálního vyšetření, ale je možné také odebrat materiál na histologické vyšetření, které může diagnózu nádorového onemocnění definitivně potvrdit. V případě odstranění polypů se také jedná o léčebný zákrok. Pacienti, kteří jsou starší 50 let, mají také v ČR bezplatně nárok na pravidelné screeningové vyšetření k vyloučení rizika kolorektálního karcinomu. V ČR se používá běžně test na okultní krvácení (test je doporučeno opakovat 1x ročně ve věku 50 – 54 let). Ve světě, jak již bylo zmíněno, bývá časná i preventivní kolonoskopie. O tento druh vyšetření mohou v ČR v rámci preventivních programů požádat lidé starší 55 let. Pokud je tento test negativní, stačí vyšetření opakovat v intervalu 10 let.

 

Klinické vyšetření, zobrazovací metody

Základním vyšetřením, které je nutné provést ke stanovení diagnózy kolorektálního karcinomu, je kolonoskopického vyšetření. Jedná se o endoskopickou metodu, při které je vyšetřeno tlusté střevo v celém rozsahu. V současné době jsou v klinické praxi používány videokolonoskopy, kdy je výsledný obraz přenášen na monitor. Tato metoda umožňuje díky vysoké rozlišovací schopnosti přístroje detailní vyšetření slizničního povrchu. Jedná se nejen o vyšetřovací, ale i o léčebnou metodu, kdy je možno útvary podezřelé z malignity nejen zobrazit, ale díky zvláštnímu pracovnímu kanálu v přístroji a speciálním miniaturním kleštím umožňuje odběr vzorků tkáně. Používá se i k terapii: pomocí zvláštních kleští lze přímo při vyšetření odstranit drobné nádorky střeva (polypy). Včasná diagnóza slizničních změn a nádorů umožní dřívější zahájení léčby. Díky své schopnosti přesněji a úplně zobrazit vnitřek tlustého střeva dnes kolonoskopie již významně nahrazuje dříve často používané rentgenologické vyšetření (irrigografii – vyšetření střeva pomocí kontrastní látky).Při histologicky potvrzeném kolorektálním karcinomu je nutno provést stážovací vyšetření, nutná k posouzení rozsahu nádorového onemocnění. U nádorů tlustého střeva nám tyto informace doplňující kolonoskopii poskytne: počítačová tomografie (CT) břicha a malé pánve, eventuálně CT pánve a sonografické vyšetření břicha, dále je nutné doplnit rentgen plic. Daleko přesnější informaci o lokálním rozsahu nádoru potřebujeme v rozhodovacím procesu o terapii v případě lokalizace nádoru v dolních dvou třetinách rekta, tedy asi do 12 centimetrů od anu. Zde je nutno posoudit, zda chirurg bude schopen provést operační výkon přímo, či zda je nutná neoadjuvantní chemoradioterapie. Hloubka invaze nádoru do stěny rekta se dá nejlépe posoudit endorektální sonografií, v některých případech je nutno doplnit magnetickou rezonanci. Je nutné připomenout, že velmi důležitým fyzikálním vyšetřením je vyšetření konečníku prstem (tzv. digitalní rektální vyšetření, vyšetření „per rectum”), kdy lékař zavede svůj prst krytý rukavicí se znecitlivujícím lubrikantem do konečníku pacienta a úsek střeva v dosahu prstu prohmatá, aby zjistil přítomnost netypických útvarů, které mohou být podezřelé z maligního bujení. Tímto způsobem může být odhaleno až 10 % nádorů tlustého střeva.

Laboratorní testy

Test okultního krvácení do stolice (TOKS, OK) – jedná se o screeningové vyšetření (test vhodný k vyšetřování populace za účelem detekce léčitelného nádorového onemocnění v jeho časných stadiích, kdy pacienti ještě nemají potíže a příznaky).

Jde o odběr vzorku stolice, kde lze následně pomocí chemické reakce odhalit stopy krve, které jsou pouhým okem neviditelné, ale mohou napomoci k diagnostice kolorektálního karcinomu. Test je založen na detekci hemoglobinu (krevního barviva). U moderních imunologických testů odpadá nutnost dodržování speciálního dietního režimu před vyšetřením. Test je velmi jednoduchý a pacient jej může provést v klidu doma sám. Přítomnost krve ve stolici nemusí být jasným důkazem přítomnosti nádoru. Test může být pozitivní i v důsledku celé řady benigních onemocnění trávicího traktu. Při pozitivitě testu se proto poraďte se svým ošetřujícím lékařem. Jediným vyšetřením, které může diagnostiku nádoru tlustého střeva a konečníku definitivně potvrdit je screeningová kolonoskopie (bližší informace najdete na webové stránce www.kolorektum.cz).

DNA testy – jedná se o testy DNA schopné detekovat mutace specifických genů, které se vyskytují v přímé souvislosti s přítomností kolorektálního karcinomu v těle. Jedná se o vyšetření ze stolice. Výhodou je možnost odběru vzorku v domácím prostředí. Před odběrem vzorku nejsou nutná zvláštní dietní opatření. Tyto testy ještě nejsou k dispozici v rutinní klinické praxi. Jsou vyvíjeny testy na DNA ve stolici vyšší generace, s citlivostí 85 % pro kolorektální karcinom a 65 % pro adenomy, se specifičností až 90 %. Budoucí cena takového vyšetření se odhaduje na 150 dolarů.

Stanovení nádorových markerů – jako hlavní nádorový marker je používán onkofetální antigen CEA (karcinoembryonální antigen), jako doplňkový marker mucinózní antigen CA 19-9. Nádorové markery se nehodí pro screening a primární diagnostiku nádorů. Nádorové markery mohou napomoci v diferenciální diagnostice nádoru, pokud zjistíme vzdálené metastázy (například do jater) a neznáme primární origo (místo výskytu) nádoru. Hlavní využití nádorových markerů je pro časnou detekci relapsu nádorového onemocnění v průběhu dispenzární péče a pro kontrolu efektu protinádorové terapie a pro prognózu.

Metody molekulární biologie – v klinické praxi se začala rutinně používat subklasifikace kolorektálních karcinomů na nádory s mutovaným nebo nemutovaným onkogenem K-ras, což umožňuje vytipovat vhodné pacienty k léčbě monoklonálními protilátkami cetuximabem nebo panitumumabem. Stanovuje se i pozitivita receptorů EGFR, význam tohoto stanovení je však pro léčbu kolorektálního karcinomu omezený. Do budoucna se zdá, že významné bude i stanovení mutací BRAF, NRAS a PI3K.

 

Stádia kolorektálního karcinomu

Při histologicky potvrzeném kolorektálním karcinomu je nutno provést předepsaná stagingová vyšetření, jejichž výsledek zásadním způsobem ovlivňuje léčebnou strategii. Je nezbytné stanovit lokální rozsah nádoru (T), postižení lymfatických uzlin (N) a vyloučit vzdálené metastázy (M). Lokální rozsah nádoru a postižení lymfatických uzlin nejlépe diagnostikuje patolog z primárního nádoru střeva, který je odstraněn chirurgicky. K posouzení výskytu vzdálených metastáz je nezbytné použít zobrazovacích metod, které jsou uvedeny v předchozí části textu. Na základě těchto vyšetření může onkolog stanovit stádium (staging) kolorektálního karcinomu, který je rozhodující pro prognózu a léčbu nádorového onemocnění.

Ve světě jsou používány různé klasifikace kolorektálního karcinomu, nejčastěji je používána následující:

  • Stádium 0, I (postižení sliznice a podslizničního vaziva střevní stěny)
  • Stádium II (průnik všemi vrstvami střevní stěny)
  • Stádium III (navíc postižení lymfatických uzlin)
  • Stádium IV (vzdálené metastázy)

Určení stádia nádorového onemocnění je důležité i pro prognózu. U kolorektálního karcinomu se hodnotí prognóza jako podíl pacientů, kteří přežívají pět let po stanovení diagnózy. Hodnoty pětiletého přežití podle stádia nemoci: stádium 0, I: 80 – 90 % nemocných; stádium II: 60 – 80 % nemocných; stádium III: 50 – 60 % nemocných; stádium IV: do 5 % nemocných. Pokud nelze metastázy chirurgicky odstranit, jedná se o nevyléčitelnou chorobu.

 

Léčba

Základem léčby kolorektálního karcinomu je léčba chirurgická. V počátečních stádiích (výskyt zhoubných buněk na slizničních polypech) stačí při kolonoskopickém vyšetření odstranit malignizovaný polyp a jsou-li tato ložiska odstraněna bezpečně (nádorové buňky nejsou v oblasti stopky polypu), je léčba dostatečná. Prorůstá-li nádor do stěny tlustého střeva, provádí se resekce tlustého střeva – typ chirurgického výkonu záleží na rozsahu a místě postižení. Podmínkou je úplné odstranění nádoru s dostatečným bezpečnostním lemem a nezbytné je odstranění spádových lymfatických uzlin v bezprostřední blízkosti tumoru. Pokud nádor prorůstá celou stěnou tlustého střeva nebo postihuje lymfatické uzliny, pak je i v případě úspěšného chirurgického zákroku vyšší riziko výskytu lokální recidivy a vzdálených metastáz. Z těchto důvodů se podle stanoveného rizika k chirurgickému výkonu připojuje radioterapie a chemoterapie.

Cílem chemoterapie je snížit riziko následného objevu vzdálených metastáz. Radioterapie bývá indikována pouze u karcinomu konečníku. Její hlavní význam spočívá ve snížení výskytu lokální recidivy. Může se aplikovat buď předoperačně nebo pooperačně, nejčastěji v kombinaci s chemoterapií. Nelze-li nádor chirurgicky odstranit (je inoperabilní), postupuje se individuálně. Pokud je nemocný léčen ve stádiu výskytu vzdálených metastáz, je situace problematická. S výjimkou chirurgicky odstranitelných metastáz jater a plic se jedná o nevyléčitelné stádium nemoci. Léčba je obvykle založena především na chemoterapii, jejímž cílem je zpomalení růstu nádoru.

Chemoterapie může mít efekt dlouhodobý, někdy může i umožnit chirurgické odstranění původně neoperovatelných metastáz. V současnosti se kromě klasické chemoterapie (5-fluorouracil, irinotecan, oxaliplatina, capecitabin) do povědomí dostaly též léky zasahující cíleně do molekulárně biologických mechanismů nádorových buněk. Používají se uměle vyráběné protilátky, které se vážou přímo na rakovinné buňky a omezují jejich růst a šíření. V České republice jsou k léčbě metastazujícího kolorektálního karcinomu pojišťovnou schváleny následující preparáty: bevacizumab (Avastin), cetuximab (Erbitux), panitumumab (Vectibix).

Léčba těmito preparáty je přísně individuální a ne každý pacient je pro tuto léčbu vhodný. Před zahájením léčby je nutné z nádorové tkáně provést některá speciální molekulárně genetická vyšetření. Pokud se vás tato problematika týká, lékař-specialista vám poskytne podrobné informace.

 

Literatura a odkazy

Dostupná literatura:

1. Labianca R., Nordlinger B., Beretta G.D., et al. Primary colon cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann. Oncol., 21(S5), 2010: v70 – v77

2. Balmana J., Castellis A., Cervantes A., et al. Familial colorectal cancer risk: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann. Oncol., 21(S5), 2010: v78 – v81

3. Bednařík O. Diagnostika a léčba kolorektálního karcinomu. Interní medicína pro praxi, 10(4), 2008: 172 – 178. http://www.solen.cz/pdfs/int/2008/04/06.pdf

4. Frič P., Zavoral M. Dispenzární programy vysokorizikových skupin kolorektálního karcinomu, in: Čes. Slov. Gastroenterol. Hepatol., 60(5), 2006: 199 – 200

5. Frič P., Zavoral M, Seifert B,, Pokorný P,, Suchánek Š. Screening sporadického kolorektálního karcinomu v ČR, in: Interní medicína pro praxi, 9(5), 2007: 221 – 224

6. Zavoral M., Závada F., Šálek C., Frič P. Czech Society of Gastroenterology: Colorectal Cancer Screening in the Czech Republic. Endoscopy, 38(5), 2006: 550 – 551

7. Glimelius B., Pahlman L., Cervantes A., et al. Rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann. Oncol., 21(S5), 2010: v82 – v86

8. Van Cutsem E., Nordlinger B., Cervantes A., et al. Advanced colorectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann. Oncol., 21, 2010: v93 – v97

9. Levin B et. Al. (2008). Screening and Surveillance for the Early Detection of Colorectal Cancer and Adenomatous Polyps, 2008: A Joint Guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology. Published online before print March 5, 2008. CA Cancer J Clin 2008. Dostupné online: http://caonline.amcancersoc.org/cgi/content/full/CA.2007.0018v1

10. American Cancer Society. News release, March 5, 2008. Health Groups Issue Updated Colorectal Cancer Screening Guidelines—Recommendations Include Two New Tests and Preference for Tests that Detect Precancerous Polyps. Dostupné online: http://www.cancer.org

11. The Facts About Colorectal Cancer. The American Gastroenterological Association (online information). Dostupné online: http://www.gastro.org

12. (February 26, 2007) Gandey A. Colorectal Cancer Screening Improved With Immunochemical Fecal Occult Blood Test. Medscape Medical News (online information). Dostupné online: http://www.medscape.com/viewarticle/552714

13. (March 5, 2008) American Cancer Society. Colorectal Cancer: Early Detection (online information). Dostupné online: http://www.cancer.org

14. Clarke, W. and Dufour, D. R., Editors (2006). Contemporary Practice in Clinical Chemistry, AACC Press, Washington, DC., pp 244 – 245

15. Pagana, K.D. & Pagana, T.J. (2001). Mosby’s Diagnostic and Laboratory Test Reference 5th Edition: Mosby, Inc., Saint Louis, MO

 

Zdroje na internetu:

http://cs.wikipedia.org/wiki/Tlusté_střevo

http://www.kolorektum.cz/index.php?pg=pro-verejnost--kolorektalni-karcinom

http://www.kolorektum.cz/
http://www.pfizer.cz/files/Kolorektalni_karcinom.pdf

http://www.zdn.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/kolorektalni-karcinom-v-roce-2010-450784

http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/soucasne-moznosti-lecby-kolorektalniho-karcinomu-350880

Testy: Fecal occult blood test, Tumor markers
Screening: Adults (30-49), Adults (50 and up)
Colorectal Cancer Screening Practices Need Improvement (2010), Colon Cancer Stool Screening Tests Vary in Accuracy (2009), Government Colorectal Cancer Screening Guidelines Updated (2008), New Colorectal Cancer Screening Guidelines Issued (2008), For Anemic Individuals, Colonoscopy Decision May be Guided by Ferritin Level (2007)

Personal Colon Cancer Test Scheduling Reminder
The American Gastroenterological Association: Facts about Colorectal Cancer
The American Gastroenterological Association: Patient Center, Colorectal Cancer Screening
National Cancer Institute: Colon and Rectal Cancer
American Cancer Society: Colorectal Cancer: Early Detection
National Digestive Diseases Information Clearinghouse: Virtual Colonoscopy


Tento článek byl naposledy přezkoumán dne 10. říjen 2008.
Tento článek byl naposledy změněn 10. říjen 2008.