Popis onemocnění

Rakovina je nekontrolovatelné množení abnormálních buněk, které tvoří nádor, jenž dále poškozuje normální tkáň a eventuelně se šíří do ostatních částí těla (metastazuje). Většina (95 %) nádorů slinivky břišní jsou adenokarcinomy, které vznikají z vývodných kanálků slinivky břišní a jen někdy přímo z buněk tvořících trávicí enzymy. Někdy také vznikají nádory z buněk endokrinních (buněk slinivky břišní produkující hormony jako např. inzulin). Tyto nádory jsou vzácné a většinou méně agresivní než exokrinní nádory. Mohou být nezhoubné (nemetastazují jako např. inzulinom) nebo zhoubné (skupina nádorových onemocnění nazývané karcinomy z Langerhansových ostrůvků). Jsou rozpoznány častěji než exokrinní nádory a to díky zvýšené tvorbě hormonů (inzulínu, glukagonu a dalších látek).

Protože exokrinní nádory jsou daleko častější a více agresivní je zbývající část textu věnována právě jim. Bohužel tyto nádory jsou velmi těžko rozpoznatelné v počáteční fázi, neboť pankreas je uložen hluboko v břišní dutině a nádory tedy nejsou ani viditelné ani hmatné při klinickém vyšetření. V situaci, kdy jsou přítomny klinické příznaky onemocnění, je již často nádor pokročilý (rozšířený) mimo oblast pankreatu, kdy jsou již vytvořeny vzdálené metastázy – nejčastěji do jater, vzdálených uzlin a dalších orgánů. Výjimku tvoří nádor společného vývodu (ampuly) pankreatu a žlučových cest do dvanáctníku. Tento nádor brzy uzavírá společný vývod a projeví se tedy hromaděním žlučových kyselin v těle – obstrukční žloutenkou (ikterem). Tento klinický příznak způsobuje, že je detekován dříve než ostatní exokrinní nádory pankreatu.

Incidence (výskyt) karcinomu pankreatu v České republice se pohybuje mezi 12 – 20 případy na 100 000 obyvatel a rok. Úmrtnost je obdobná. V posledních letech má stoupající tendenci. Po nádorech plic a tlustého střeva je karcinom pankreatu třetím v příčinách smrti na nádorová onemocnění mužů mezi 35 až 54 roky. Postihuje nejčastěji generaci páté a šesté dekády, častěji muže než ženy. Karcinom pankreatu je chorobou zřídka vyléčitelnou. Největší šance na vyléčení existuje tehdy, kdy je nádor lokalizován pouze v pankreatu. Toto stadium choroby je však zachyceno u méně než 20 % případů a i u kompletně resekovaných nádorů 5-leté přežití je asi u 5 % pacientů. U nádorů menších než 2 cm bez metastáz do lymfatických uzlin a bez prorůstání přes pouzdro pankreatu činí 5-leté přežití asi 20 %. Bereme-li v úvahu pacienty se všemi stadii choroby, pak 5-leté přežití je asi 1 %, přičemž většina pacientů umírá již během jednoho roku.

Příznaky a klinické potíže

Časné příznaky či obtíže u nádorů pankreatu většinou chybí či jsou nespecifické. Patří mezi ně: bolest břicha, nevolnost, ztráta chuti k jídlu, nevysvětlitelný úbytek hmotnosti, žloutenka. Protože tyto příznaky nacházíme u celé řady jiných onemocnění, bývají často podceněny v časných stádiích rakoviny. Mezi typické příznaky pokročilého nádoru slinivky břišní patří trvalá bolest břicha, nevolnost, zvracení, porucha trávení potravy a neschopnost organismu kontrolovat hladinu cukru v krvi.

Vyšetření

Laboratorní vyšetření

Bohužel nemáme k dispozici žádný citlivý laboratorní test k časné detekci karcinomu pankreatu. Diagnóza je obvykle potvrzena až poté, kdy je nádor již v pokročilém stádiu a detekce je možná většinou pomocí zobrazovacích metod a následné biopsie. Mezi používané laboratorní testy patří:

  • Rozšířený metabolický panel: skupina laboratorních testů k vyšetření hladiny bilirubinu (žlučové barvivo), jaterních, ledvinovch testů a glykémie.
  • CA 19-9 (cancer antigen 19-9: nádorový marker relativně specifický pro nádory pankreatu; dá se využít pro včasný záchyt recidivy, ale bohužel ne pro diagnózu časného stadia rakoviny.
  • CEA (karcinoembryonální antigen): užívá se ke sledování pacientů spolu s CA 19-9.
  • Další testy, jako je obsah tuku ve stolici, trypsinogen, pankreatická amyláza a lipáza či elastáza ve stolici, se užívají k vyšetření schopnosti produkce trávicích enzymů ve slinivce břišní a pomáhají stanovit potřebu náhrady či doplnění trávicích enzymů.

Další diagnostické metody

  • CT (počítačová tomografie) – užitečná k posouzení velikosti slinivky břišní či k posouzení možného metastazování karcinomu.
  • ERCP (endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie) – pacientovi se do dvanáctníku zavádí speciální endokop a sondují se žlučové a pankreatické vývody, kam se může vstřikovat RTG-kontrastní látka k následnému RTG zobrazení vývodných cest, či je možné zavádět stenty k udržení průchodnosti žlučových a pankreatických vývodů.
  • Břišní ultrazvuk (USG vyšetření)
  • Angiografie a MRI (magnetická rezonance)
  • PET/ CT – posouzení pokročilosti (metastazování) nádoru
  • Biopsie: odběr vzorku tkáně slouží k potvrzení nádorového onemocnění, často se provádí pod přímou CT kontrolou
  • RTG plic
  • Laparoskopie, explorativní laparotomie

Rizikové faktory

Hlavním rizikovým faktorem karcinomu slinivky břišní, kterému lze předcházet je kouření. Zhruba 30 % nádorů pankreatu vzniká v přímé souvislosti s kouřením. Mezi další rizikové faktory patří:

  • Věk (nejčastěji nádor pankreatu vyskytuje ve věku nad 60 let)
  • Pohlaví (muži mají o 30 % větší pravděpodobnost vzniku karcinomu pankreatu než ženy)
  • Dlouhodobý (chronický) zánět slinivky břišní, např. jako následek dlouhodobé konzumace alkoholu
  • Cukrovka
  • Strava (strava bohatá na maso a tuky zvyšuje riziko vzniku)
  • Dlouhodobý kontakt s některými chemickými látkami, jako jsou některé pesticidy a ropné produkty, zvyšuje riziko vzniku nádoru pankreatu
  • Rodinná anamnéza (vliv rodinné disposice se podílí na 5 – 10 % případů)

Je třeba si však uvědomit, že jak u lidí s rizikovým faktorem nádor vzniknout nemusí, tak naopak může vzniknout i u lidí bez jakéhokoliv rizikového faktoru.

Léčba

Způsob léčby karcinomu pankreatu je v prvé řadě určen rozsahem (stádiem) onemocnění, tj. jak velká část slinivky je postižena a zda se již šíří do okolí. To je určeno buď pomocí běžného dělení na stádia (stádium 0 – stádium IV) či členění na nádory:

  • resekabilní – ohraničené na slinivku a mohou být chirurgicky kompletně odstraněny
  • místně (lokálně) pokročilé – nádor je rozšířen do okolních tkání a není kompletně odstranitelný
  • metastazující – nádor je rozšířen i do dalších vzdálených tkání či orgánů v těle

Naneštěstí je resekce (kompletní chirurgické odstranění) možné pouze v 15 % případů. Rozsah chirurgického zákroku je dán tím, kde je nádor uložen, jaké je velikosti, postižením lokoregionálních uzlin či přítomností vzdálených metastáz a celkovou kondicí pacienta. Chirurgické výkony na pankreatu jsou velmi obtížné a vyžadují zkušeného chirurga. Samotný zákrok je spojen s celou řadou závažných komplikací a vyžaduje následně několikatýdenní rekonvalescenci.

Chirurgické výkony se dělí:

  • Výkon dle Whippleho: odstraní se hlava pankreatu, část tenkého střeva,žlučovod a žaludek
  • Distální pankreatektomie: odstraní se tělo a ocas pankreatu spolu se slezinou
  • Celková pankreatektomie: odstraní se celý pankreas, část tenkého střeva, část žaludku, společný žlučovod, žlučník, slezina a okolní mízní uzliny.

Ozařování a chemoterapie jsou následně často nezbytné, neboť nezjistitelné množství nádorových buněk se již velmi často v době stanovení diagnózy šíří do okolí. U časných stádií nádoru, pokud je tumor kompletně odstraněn, je indikována adjuvantní (zajišťovací) chemoterapie či adjuvantní chemoradioterapie. Z chemoterapeutik se nejčastěji používá 5-fluorouracil (5-FU) či gemcitabin. U pokročilejších nádorů je nutné zajistit drenáž žlučových cest, dále je indikována paliativní (potíže mírnící) chemoterapie či chemoradioterapie opět na bázi 5-FU či gemcitabinu. V poslední době jsou k dispozici výsledky klinických studií prokazujících význam biologické terapie u nemocných s metastazujícím nádorem pankreatu. Jedná se o biologický preparát erlotinib v kombinaci s gemcitabinem. O úhradě tohoto přípravku z prostředků zdravotního pojištění nebylo dosud rozhodnuto.

Paliativní chirurgické zákroky se provádějí především k uvolnění blokád odtoku žlučových kyselin (zmírnění žloutenky) a ke zmírnění bolesti. Často se také využívá ohebného endoskopu, kterým se do žlučových cest zavádějí stenty (umělé či kovové trubičky udržující průchodnost žlučových cest). V některých případech se též provádí chirurgické přerušení nervů k odstranění bolesti, která nereaguje na jiný způsob léčby.

Pacienti s neoperovatelným nádorem slinivky břišní se mohou zúčastnit lékařských studií testující nové léky.

Literatura

1. Lefler J. Karcinom pankreatu 2005 – současný stav problematiky diagnostiky a léčby. Interní medicína pro praxi, 2005; 7-8: 360 – 363 http://www.solen.cz/savepdfs/int/2005/07/10.pdf

2. Karásek P. Zhoubné nádory slinivky břišní. 2006. Dostupné on line: http://www.linkos.cz/pacienti/pankreat_clanek.php?t1=1&t2=1&t3=1&t=1

3. Cascinu S., Falconi M., Valentini V., Jelic S. ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann. Oncol., 21, 2010, (Supplement 5): v55 – v58

4. Zásady cytostatické léčby maligních onemocnění. 11. vydání. Česká onkologická společnost, 2010. Dostupné on line: www.linkos.cz

5. Huguet F., Girard N., Seblain-El Guerche et al. Chemoradiotherapy in the management of locally advanced pancreatic carcinoma: a quantitative systematic review. J. Clin. Oncol., 27, 2009: 2269 – 2277

6. Pagana, Kathleen D. & Pagana, Timothy J. (2001). Mosby’s Diagnostic and Laboratory Test Reference. 5th Edition: Mosby, Inc., Saint Louis, MO

7. American Cancer Society. Pancreatic Cancer Detailed Guide. PDF dostupné na: http://www.cancer.org

8. NCI (2002, February 8, posted). What you Need to Know about Cancer of the Pancreas. National Cancer Institute, cancer.gov [On-line information]. Dostupné na: http://www.cancer.gov

9. Pancreas Foundation [On-line information]. Dostupné na: http://www.pancreasfoundation.org/pancreaticcancer.html

10. Mayo Clinic (2002, August 5). What is Pancreatic Cancer? Mayo Clinic [On-line information]. Dostupné online na: http://www.mayoclinic.com/invoke.cfm?id=DS00357

11. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2006 [On-line information]. Dostupné online na: http://www.cancer.org

Odkazy na internetu:

http://www.mou.cz/file.html?id=80

http://nemoci.vitalion.cz/rakovina-slinivky-brisni

www.cls.cz/dokumenty2/os/t190.rtf

www.genomac.cz/cz/karcinom-slinivky-brisni.php

http://www.onko.cz/pub/publikace/slinivka.pdf


Tento článek byl naposledy přezkoumán dne 10. říjen 2008.
Tento článek byl naposledy změněn 10. říjen 2008.