Proč se nechat vyšetřit?
Cílem vyšetření je ověřit, zda je karcinom prsu pozitivní na estrogenové či na progesteronové receptory, což pomůže k nasměrování léčby a k určení prognózy.

Kdy se nechat vyšetřit?
Pokud Vám byla nově diagnostikována rakovina prsu nebo pokud došlo k recidivě.

Požadovaný druh vzorku
Vzorek tkáně rakoviny prsu získaný bioptickým odběrem nebo při chirurgickém odstranění nádoru lumpektomií (odstranění nádoru s lemem prsní tkáně) či mastektomií (odstranění prsu).

Je potřeba příprava vzorku?
Váš lékař Vám může přestat podávat hormony po určitou dobu před odběrem tkáňového vzorku.

Proč se nechat vyšetřit?
S cílem určit riziko rozvoje karcinomu prsu nebo ovaria (vaječníku) spojené s vrozenými abnormalitami genů BRCA-1 či BRCA-2

Kdy se nechat vyšetřit?
Vyskytl-li se ve vaší rodině karcinom prsu u osoby mladší než 50 let nebo karcinom ovaria v jakémkoliv věku

Požadovaný druh vzorku
Vzorek krve, odebraný obvykle z vaší žíly na paži

Základní informace o odběru vzorku naleznete v sekci O LABORATORNÍM VYŠETŘENÍ

Co je vyšetřováno?

Tumorové markery (také se používá název nádorové markery) jsou nejčastěji proteiny, které jsou přítomny v nádoru nebo jsou vytvářeny nádorem nebo jsou v našem organismu vytvářeny jako odpověď na přítomnost nádoru. Mohou být detekovány v krvi, moči nebo vzorcích tkáně. Většinou nejsou specifické pro typ nádoru, můžeme je stanovit u různých typů nádorů. Můžeme je také dokázat u celé řady nenádorových chorob. Tedy je zřejmé, že pomocí vyšetření tumorových markerů není možné s jistotou prokázat nádor a pro stanovení diagnózy se nepoužívají.

Existuje celá řada tumorových markerů, které lékaři využívají. A stále jsou ve výzkumu další. Mnohdy se však stává, že některé nové markery, když jsou poprvé popsány výzkumně, vzbudí pro jejich praktické využití velké naděje, ale dalšími studiemi se často prokáže, že nejsou o nic lepší než již používané markery.

Základním požadavkem je, aby byl tumorový marker použitelný pro vyhledávání (screening) a diagnostiku nádoru pokud možno v jeho raném stadiu, kdy je nádor léčitelný a před tím, než dojde k jeho růstu a rozšíření. S jistou opatrností a omezením lze konstatovat, že v současné době by se mohl použít pro vyhledávání pouze jeden tumorový marker, a tím je Prostatický specifický antigen (PSA) u mužů. Ostatní markery buď nejsou dostatečně specifické (jsou mnohofalešné pozitivity, a to vede k dalšímu drahému vyšetřování) nebo je nejde stanovit v počáteční fázi růstu nádoru.

Některé osoby jsou pro vznik nádoru ve větším riziku, neboť mají v genech dědičné mutace.

Pro nalezení některých mutací jsou již k dispozici vyšetření, kterými se toto riziko vzniku určitého typu nádoru laboratorně stanovuje. BRCA1 a BRCA2 jsou příklady mutací v genu, používají se ke stanovení dědičného rizika nádoru prsu a nádoru ovaria (vaječníku). Více informací naleznete v přehledu genetického testování.

 

Popis onemocnění

Rakovina prsu se nejčastěji vyskytuje u žen, i když muži mohou touto chorobou také onemocnět. Rakovina prsu je v České republice nejčastějším nádorovým onemocněním u žen a je druhou nejčastější příčinou úmrtí na rakovinné onemocnění po nádorech plic. Ročně rakovinou prsu u nás onemocní kolem 100 ze 100 000 žen. Během roku se na celém světě diagnostikuje několik milionů nových případů.

Rakovina prsu může být zjištěna v jakémkoliv věku, ale riziko vývoje se zvyšuje s věkem. Asi 5 až 10 % případů rakoviny prsu souvisí s dědičnou poruchou jednoho ze dvou genů (BRCA-1 nebo BRCA-2), ale většina případů se vyvine z ne zcela známých důvodů. Vyšší riziko vzniku rakoviny prsu je u žen, které měly v příbuzenstvu výskyt rakoviny prsu, které neměly děti a u žen, které měly první dítě po 30. roku věku.

Rakovinu prsu je možné rozdělit do 3 stádií, která odpovídají rozsahu onemocnění:

Časné stádium rakoviny prsu je obvykle ohraničeno na kanálky žlázy (mlékovody), které transportují mléko k prsní bradavce během kojení, nebo na lalůčky (malé oblasti tkáně prsu, které produkují mléko v prsu). Jedná se o neinvazivní nádor (nešíří se do okolí). Jestliže je nádor omezen na mlékovod, nazývá se duktální karcinom in situ (DCIS), je-li omezen na lalůček, nazývá se lobulární karcinom in situ (LCIS). V tomto stádiu není rakovina rozpoznatelná pohmatem jako bulka v prsu, ale DCIS může být nalezen při mamografickém vyšetření.

Invazivní stádium karcinomu prsu je charakterizováno šířením nádoru do okolí. Zasahuje tedy kromě mlékovodů a lalůčků i do oblastí obklopujících nádorovou tkáň. V tomto stádiu může být nádor objeven samovyšetřením prsu, klinickým vyšetřením prsu zdravotníkem nebo pomocí mamografie.

Metastatické stádium rakoviny prsu, kdy se nádor šíří (metastazuje) do dalších oblastí těla včetně okolních lymfatických uzlin. V tomto stupni onemocnění léčba vyžaduje úzké spojení několika specialistů včetně chirurgů, onkologů a radiologů.

 

Vyšetření

Laboratorní testy

Existují různé laboratorní testy, které umožňují diagnostikovat a monitorovat karcinom prsu a jeho léčbu. Tyto testy mohou být rozděleny do čtyř skupin, a to podle důvodu testování:

Pro určení diagnózy: cytologie (mikroskopické vyšetření buněk získané aspirační jehlou) a histologické vyšetření (mikroskopické vyšetření vzorků tkáně z biopsie).

Pro volbu typu léčby: zhodnocení přítomnosti a množství (amplifikačního stavu) genu HER-2/neu, přítomnosti a množství estrogenových a progesteronových receptorů a stanovení proliferační aktivity nádoru (patolog provede vyšetření z odebrané tkáně nádoru).

Pro monitoring (časný záchyt recidivy nádoru): sérové hodnoty nádorových markerů CA 15-3 a CA27.29. V ČR ještě v kombinaci s CEA, výjimečně TPA, TPS.

Pro stanovení genetického rizika: vyšetření mutací, které můžou být přítomny v genech BRCA-1 a BRCA-2.

Pokud radiolog detekuje na mamogramu podezřelou oblast (kalcifikaci nebo nenahmatatelnou hmotu) nebo se najde bulka při klinickém vyšetření nebo samovyšetřením prsu, provádí se následně velmi často biopsie prsu tenkou aspirační jehlou. Vyšetření aspirační jehlou je limitováno malým množstvím vzorku, který je aspirací získán. Získaný materiál (punktát) se posílá na cytologické vyšetření, aby se zjistilo, zda odebraný materiál obsahuje nádorové buňky.

„Tru-cut“ biopsie: Její technika je velmi podobná výše uvedené aspirační biopsii, používáme však silnější jehlu a po místním znecitlivění odebíráme vzorek obsahující malý kousek podezřelé tkáně, nikoliv jen buňky k tzv. histologickému vyšetření. Toto vyšetření je prováděno za účelem rozhodnutí, zda podezřelé ložisko je nezhoubného (benigní) či zhoubného charakteru (maligní). Je tedy rozhodující pro další léčbu onemocnění.

Jestliže je patologem prokázaná rakovina, existuje několik testů, které mohou být provedeny na rakovinných buňkách (na odebraném vzorku tkáně). Výsledky těchto testů určují prognózu a pomáhají v určení optimálního léčebného postupu. Nejdůležitější z nich jsou: protein HER-2/neu, estrogenové a progesteronové receptory a proliferační aktivita nádoru.

Protein Her-2/neu je produktem, který vzniká aktivací onkogenu (genu spojeného se vznikem nádoru). Jde o bílkovinu, jejíž zvýšená tvorba se nalézá přibližně ve 20 až 30 % karcinomů prsu. Zvýšená tvorba této bílkoviny je přítomna v neobvykle vysoké koncentraci na povrchu některých maligních buněk rakoviny prsu a způsobuje jejich rychlé množení. Tyto buňky (Her-2/neu pozitivní) jsou pak citlivé k cílené biologické léčbě. Biologická léčba Herceptinem (genericky Tratuzumab) blokuje tuto bílkovinu na povrchu buněk, zastavuje jejich buněčné dělení a tedy i růst nádoru. K vyšetření přítomnosti bílkoviny u Her-2/neu se u rakoviny prsu používají 2 metody: imunohistochemie (metoda pro detekci onkobílkoviny) a fluorescenční in situ hybridizace (FISH), technika pro detekci genové amplifikace (aktivace příslušného genu). Imunohistochemie (IHC) je v současné době zlatým standardem pro zhodnocení stavu HER-2/neu. Výsledky jsou vydávány jako skóre 0, 1+, 2+, 3+. Skóre 0 a 1+ je považováno za negativní výsledek, skóre 3+ je považováno za pozitivní. Pacientka s pozitivním výsledkem se stává vhodnou kandidátkou pro léčbu Herceptinem. U nejistého nálezu (skóre 2+) se používá metodika FISH k potvrzení stavu HER-2/neu stanoveného technikou IHC.

Přítomnost a četnost estrogenových a progesteronových receptorů je vyšetřována také imunohistochemicky. Jedná se důležité prognostické ukazatele. Vyšší procento pozitivních buněk, stejně jako větší četnost těchto receptorů, znamená lepší prognózu. Pozitivita estrogenových a nebo progesteronových receptorů v buňkách rakoviny prsu je ukazatelem, že pacientka je vhodnou kandidátkou pro hormonální terapii.

Zde jsou další testy, které jsou používány jako prognostické faktory v případě rakoviny prsu:

DNA-ploidie, Ki-67 nebo další proliferatické markery (makery buněčného dělení), stupeň lymfangioinvaze a angioinvaze. Většina odborníků se v současnosti domnívá, že HER-2/neu a stav estrogenových a progesteronových receptorů jsou nejdůležitější. Ostatní testy mají doplňkový význam pro stanovení prognózy a volbu léčby. Většina komplexních onkologických center v České republice využívá tyto testy jako dodatečné informace k hodnocení pacientů. Vždy tedy konzultujte význam těchto testů s vaším ošetřujícím lékařem-specialistou.
Ostatní laboratorní testy jsou pouze doplňkovou metodou ke sledování, zda nádor reaguje či nereaguje na léčbu nebo zda dochází k opětovnému výskytu nádoru (recidivě). Jako hlavní nádorový marker je používaný mucinový antigen CA 15-3 (nebo CA 27.29). V České republice jsou navíc užívány i nádorové markery CEA, TPS či TPA, a to v kombinaci s výše uvedeným markerem, což zvyšuje citlivost vyšetření. Jsou používány ke kontrole onkologické léčby a k následnému sledování pacienta (monitoraci), zda nedochází k recidivě rakoviny prsu či vzdálenému metastazování. Důležité je vědět, že některé nádory u konkrétních pacientek mohou mít normální, nízké hladiny těchto nádorových markerů v krvi. Naopak existuje řada nenádorových onemocnění (např. záněty, onemocnění ledvin a jater apod.), která vyvolávají mírné zvýšení těchto markerů i bez přítomnosti nádoru v těle. Proto pouze lékař-odborník může zhodnotit, zda výsledek těchto testů je důvodem ke znepokojení. Nádorový marker CA 15-3 je špatným screeningovým testem, ale výborným nástrojem k monitoraci u některých pacientů. Je nespolehlivým pro detekci nádoru, ale může někdy napomoci k určení diagnózy.

U žen, které jsou ve vysokém riziku vzniku nádoru před menopauzou nebo mají pozitivní rodinnou anamnézu vzniku nádoru prsu či vaječníku v raném věku, se vyšetřuje přítomnost mutace genů BRCA-1 nebo BRCA-2 z krevních vzorků. Správně fungující geny BRCA chrání ženu před vznikem nádoru, ale mutace (genetická přeměna na nefunkční gen) v jednom genu signalizuje, že pacientka má výrazně vyšší riziko vzniku nádoru (až o 80 % oproti ženám s normálními geny BRCA). Je důležité si uvědomit, že nejvíce případů rakoviny prsu se vyskytuje u žen, které mají mutaci alespoň v jednom BCRA genu. Zkušený specialista by měl vysvětlit význam výsledků analýzy genů BRCA a poskytnout radu, jak riziko vzniku rakoviny snížit. Konzultace má být provedena jak před, tak po provedení testu na genové mutace BRCA.

Nelaboratorní testy

Kromě laboratorních testů existují i nelaboratorní testy, které jsou stejně důležité a zahrnují tyto metody:

Mamografie je doporučené screeningové vyšetření. Screeningová mamografie používá rentgenové záření k vytvoření obrazu prsou a umožní odhalit rakovinu prsu až dva roky před vytvořením dostatečně velké bulky, která by byla zjistitelná při klinickém vyšetření nebo samovyšetřením prsů.

Speciálně u mladších žen, jejichž prsní tkáň je velmi často hustější, je standardní mamografie nahrazována ultrazvukovým vyšetřením; je možné provést i magnetickou rezonanci (MRI), která se však standardně neprovádí.

Rozhodující pro léčbu také je, zda pacientka má metastázu v uzlinách nebo i ve vzdálených orgánech. K tomu slouží další vyšetření daných orgánů – např. ultrazvuk (sonografie) jater, rentgenové vyšetření hrudníku a scintigrafie (vyšetření na oddělení nukleární medicíny) kostí. Pomocí ultrazvuku se vyšetřují i uzliny, do kterých se nádor šíří jako první (v podpaží a nad klíčkem). Ke zjištění vzdálených metastáz se mohou používat i další zobrazovací metody, jako je CT a PET/CT vyšetření či MRI. Jejich indikace je však individuální.

Více informací o mamografii a dalších zobrazovacích technikách naleznete na:

http://cancernet.nci.nih.gov/peb/mammog_facts.html

http://breastdoctor.com/breast/mammogram/index.htm

http://www.cap.org/html/public/breastcancer_info.html#mammogram

 

Prevence

Zajímejte se o možnosti předcházení vzniku nádorů prsu a jejich včasného záchytu. Pravidelně jedenkrát měsíčně si sama provádějte vyšetření prsů.

Pravidelně docházejte k vyšetření prsů odborným lékařem – ve věku do 40 let stačí jedenkrát za 2 – 3 roky, ve věku nad 40 let jedenkrát ročně. Ve věku nad 45 let je vhodné pravidelné rentgenologické vyšetření prsů (mamografie) jedenkrát za 2 roky.

Dodržujte zásady správné výživy, zejména:

  • jezte pestrou stravu
  • vybírejte stravu s nízkým množstvím tuku, zejména živočišného
  • dávejte přednost netučnému bílému masu a nízkotučným mléčným výrobkům
  • omezte spotřebu cukru, červeného masa a soli
  • konzumujte dostatečné množství ovoce, zeleniny a potravin připravených z obilovin (celozrnné pečivo)
  • přijímejte dostatečné množství tekutin
  • alkoholické nápoje pijte jen v minimálním množství
  • udržujte si vhodnou tělesnou váhu
  • dodržujte dostatečnou pohybovou aktivitu, a to minimálně 20 minut cvičení denně

Ženy, které mají prokázanou genetickou mutaci (BRCA-1 a BRCA-2), jsou sledovány již od věku 20 let, protože u dědičné dispozice nádory vznikají časně. Opakovaně se provádí ultrazvuk prsou a od 30 let věku se již začíná každoročně s mamografickými kontrolami. Gynekologické kontroly jsou také nutné a mají zahrnovat i ultrazvukové vyšetření.

U ženy, která se již s nádorem prsu léčila, má zjištění genetické příčiny také velký význam. Další preventivní onkologické kontroly musejí být zaměřené na vysoké riziko druhého nádoru prsu, na riziko nádoru vaječníků a někdy i mírně zvýšené riziko jiných nádorů.

Léčbou volby u těchto žen je preventivní mastektomie. Ženy, které zvolí tuto variantu léčby, mají odstraněny obě prsní tkáně ještě dříve, než vznikne samotný nádor. Studie ukázaly, že tato operace snižuje riziko vzniku rakoviny prsu přibližně o 90 %. U některých žen je doporučena preventivní mastektomie zdravého prsu po vzniku nádoru v prsu druhém. Tato prevence je praktikována především v anglo-amerických zemích, v našich podmínkách se nejedná o standardní metodu. Lékař-specialista vám může nejlépe poradit, pokud zvažujete preventivní mastektomii.

Časná detekce (zjišťování)

Protože časná detekce rakoviny prsu umožňuje úspěšnější léčení (úspěšnost léčby v časném stádiu rakoviny prsu je vyšší než 90 %), Americká onkologická společnost (ACS) doporučuje, aby ženy ve věku 20 a starší prováděly každý měsíc samovyšetření prsu. Lékař vám ukáže, jak a kdy provádět samovyšetření prsu. Dále ACS doporučuje, aby ženy do 39 let měli provedeno klinické vyšetření prsu lékařem každé tři roky. Podařilo se tedy zlepšit léčitelnost této rakoviny hlavně díky zvýšenému záchytu v jejích časných stádiích v souvislosti s prevencí, která je v České republice pro ženy nad 45 let povinná (85 % pacientek je ve věku nad 45 let). Čím dál tím častěji se však setkáváme i s mladšími nemocnými, proto se diskutuje o možnosti zavést povinný screening žen již od 40 let.


Více informací o klinickém nebo samovyšetření prsu:

http://www.mammahelp.cz/rakovina-prsu.php

www.breastcancer.cz/pub/att/publikace/covedetoprevenci-mou.rtf

http://www.zbynekmlcoch.cz/info/ostatni_obory/samovysetreni_prsu_video_a_obrazky.html

http://www.onko.cz/_pub/publikace/pruvodce-prso.pdf

 

Léčba

Volba léčebné strategie závisí na věku, hormonálním stavu (přítomnost/nepřítomnost receptorů ve vyšetřované nádorové tkáni), celkové kondici a na přítomnosti a počtu metastáz.

Většina nádorů prsu je léčena chirurgickým odstraněním. Je odstraněno takové množství nádoru, kolik je možné (nejlépe veškerý) a dále je užita další terapie ke zničení či kontrole zbývající nádorové tkáně. Parciální resekce prsu (lumpektomie) znamená vyjmutí nádorové tkáně z prsu, zatímco zbytek prsu zůstává zachován. Mastektomie je rozsáhlejší výkon, při kterém se odstraňuje prs celý. Zatímco mastektomie byla kdysi upřednostňovanou léčbou v raném stádiu rakoviny prsu, je dnes dostupný i další možný způsob. V ranném stádiu rakoviny prsu se parciální resekce prsu s následným ozařováním ukázala být stejně efektivní jako mastektomie. Při lumpektomii nebo mastektomii chirurg vyjme jednu spádovou lymfatickou (sentinelovou) uzlinu nebo více lymfatických uzlin z podpaží a odešle je k patologickému vyšetření, zda je nádor rozšířen i mimo své prvotní ložisko.
Po operaci je u nemocných, které měly zasaženy nádorem i uzliny, podávána chemoterapie. Je to kvůli tomu, že při operaci mohlo dojít k tzv. mikrometastázám, tedy rozsevu třeba jen pár nádorových buněk do krve, proto je třeba tyto buňky zničit a nádor tak zcela zlikvidovat.

Pokud nemá pacientka postižené uzliny, ale má další zvýšená rizika nádorového rozsevu (nádor je příliš veliký, nejsou přítomny estrogenové receptory, nebo je povaha nádorových buněk histologicky velmi závažná), také se doporučuje chemoterapie. Záleží samozřejmě i na věku, protože u starších nemocněných by mohla být chemoterapie zbytečně zatěžující.

U žen po menopauze s pozitivitou estrogenových receptorů se po operaci dává dlouhodobě hormonální léčba. Základním lékem je tamoxifen (Tamoxifen, Tamoplex, Nolvadex), který má tu výhodu, že v některých tkáních působí proti estrogenu (v prsu) a v jiných podporuje estrogen (v kostech – brání osteoporóze, v metabolismu lipidů – příznivě ovlivňuje hladinu cholesterolu). V jedné tkáni, kde také podporuje estrogen, je to však nepříznivé – v děloze, kde také může vzniknout nádor. Toto riziko je však vzhledem ke stávajícímu onemocnění až druhořadé. Při užívání tamoxifenu rovněž hrozí vyšší riziko tromboembolických příhod. Léčba tamoxifenem snížila výskyt recidiv (dalšího vzplanutí nádoru) o 47 %. Velmi specifická je léčba karcinomu prsu u premenopauzálních žen; pokud se vás tato problematika týká, lékař specialista vám podá podrobné informace.

V případě kontraindikace tamoxifenu jsou dnes užívány léky zvané inhibitory aromatázy, např. anastrazol (Arimidex), letrozol (Femara) nebo exemestan (Aromazin). Jsou to látky blokující tvorbu estrogenů v nadledvině a ve vaječníku. Po vyčerpání léčby tamoxifenem nebo inhibitorem aromatázy lze použít moderní blokátor estrogenů – fulvestrant (Faslodex).

Novou léčebnou možností jsou protilátky proti receptoru proteinu HER2 u HER2 pozitivních nádorů. Jedná se o biologickou léčbu, která je velmi cíleně zaměřená proti určité molekulární struktuře v nádoru, a může tedy velice účinně zapůsobit, aniž by vyvolala mnoho jiných vedlejších efektů. Účinnou látkou je trastuzumab (Herceptin). Používá se v adjuvantní léčbě karcinomu prsu i u nemocných s metastazujícím nádorovým onemocněním v případě pozitivity výše zmíněných receptorů.

Nádory, které jsou středně pokročilé (tedy ne časné, ale zároveň ještě nemetastazují), je vhodné nejdříve „zmenšit“ tím, že lékař zvolí některý z chemoterapeutických postupů, než se přistoupí k operaci. Jedná se totiž už přece jen o nádor větších rozměrů. Když se zmenší díky chemoterapii, je pak větší pravděpodobnost, že operace dobře dopadne. To vše ale za předpokladu, že chemoterapie opravdu zabere a prokáže se zmenšení nádoru. Kdyby se totiž nádor nepodařilo zmenšit, znamená to, že je už na chirurgický výkon pozdě, a je lepší nádor ozářit a znovu zkusit chemoterapii. Především u starších žen je možno ve stejné indikaci místo chemoterapie zahájit léčbu hormonální. Po zdařené operaci se dává opět doplňující chemoterapie nebo hormonální léčba kvůli mikrometastázám.

Léčba metastazujícího karcinomu je již svízelná. V podstatě nejde karcinom vyléčit, ale jen zmenšit a zmenšit tím i obtíže, které již mohou být i v jiných orgánech díky metastázám. Pacientkám se dává chemoterapie nebo hormonální léčba. Ta je zase upřednostňována u nemocných, které mají estrogenové receptory, a zabírá zejména pokud jsou metastázy v kostech nebo měkkých tkáních. Za těchto okolností je dobré také ozařování (na metastázy v kostech, které se projevují těžkými bolestmi zad, nebo na metastázy v mozku). Chemoterapie je vyhrazena pro pacientky s metastázami do jater, s rychlým šířením nádoru a pro ty, které nemají estrogenové receptory. I v léčbě metastazujícího karcinomu prsu je možno v dnešní době použít biologickou léčbu, v současné době pojišťovna proplácí léčbu následujícími preparáty: trastuzumab (Herceptin), lapatinib (Tyverb), bevacizumab (Avastin). Indikace biologické léčby je však přísně individuální. O těchto možnostech se informujte u svého ošetřujícího lékaře specialisty.

V posledních letech přinesly výzkumy významné úspěchy v léčbě rakoviny prsu a váš lékař je nejlepším zdrojem informací.

 

Literatura a odkazy

1. Aebi S., Davidson T., Ruber G., et al. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann. Oncol., 21(S5), 2010: v9 – v14

2. Cardoso F., Senkus-Konefka E., Fallowfield L., et al. Locally recurrent or metastatic breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann, Oncol, 21(S5), 2010: v15 – v19

3. Goldhirsch A., Ingle J.N., Gelder R.D., et al. Tresholds for therapies: highlights of the St Gallen International Expert Konsensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2009. Ann. Oncol., 20, 2009:1319 – 1329

4. Zásady cytostatické léčby maligních onkologických onemocnění. 11.vydání. Česká onkologická společnost, 2010

5. Palácová M. Novinky v léčbě karcinomu prsu. Onkologie, 2(1), 2008: 48 – 52 Dostupné online: http://www.solen.cz/pdfs/xon/2008/01/10.pdf

6. Daneš J. Screening karcinomu prsu, situace a perspektivy v České republice. Actual Gyn., 1, 2009: 11 – 15. Dostupné online: http://www.actualgyn.com/2009/5

8. Genetic Health: Genetic Testing for Breast and Ovarian Cancer. Dostupné online

9. National Cancer Institute: Office of Education and Special Initiatives; Understanding Breast Cancer: A Guide for Patients. Dostupné online: http://oesi.nci.nih.gov/aboutbc/making_a_decision.html#insitu

10. Birmingham, K. “Confusion reigns over breast cancer.” Nature Medicine. Dostupné online: http://www.nature.com/cgi-taf/gateway.taf?file=/cancer/news/200112.html

Zdroje na internetu:

http://cs.wikipedia.org/wiki/Karcinom_prsu

http://www.zdravi21.cz/ca_prsu.html

http://www.breastcancer.cz/pub/att/publikace/brozura-karcinom-prsu.pdf

http://www.mammahelp.cz/rakovina-prsu.php

http://nemoci.vitalion.cz/rakovina-prsu/

http://www.onko.cz/_pub/publikace/pruvodce-prso.pdf


Tento článek byl naposledy přezkoumán dne 10. říjen 2008.
Tento článek byl naposledy změněn 10. říjen 2008.