Popis onemocnění

Děložní hrdlo je anatomická struktura v ženské pánvi, nasedající na pochvu. Vnější část hrdla děložního, která je viditelná z pochvy, se nazývá děložní čípek (cervix). Odtud pokračuje hrdlo do dutiny děložní. Karcinom děložního hrdla je způsoben nekontrolovatelným růstem buněk na děložním čípku. Děložní čípek je nejspodnější část ženské dělohy. Děloha má tvar hruškovitého tvaru a je spojena s horní částí pochvy.

Rakovina děložního hrdla začíná pomalu. Nejdříve vznikají předrakovinné (prekancerózní) změny buněk lemujících vnitřní a vnější stranu děložního čípku a jsou odlišné od normálních buněk čípku. Tyto změny, které bývají nalezeny v Papanicolaově testu (Pap test – stěr z děložního čípku), jsou označovány jako „atypické buňky“. Atypické buňky nejsou úplně jednoznačně předrakovinný stav, ale mohou být způsobeny i infekcí či podrážděním děložního čípku. Jestliže se předrakovinné změny ponechají neléčené, atypické buňky se mohou v průběhu času měnit v ještě více abnormální (vzhledově nenormální) a s větší pravděpodobností se změnit až na karcinom. V Pap testech jsou tyto buněčné přeměny nazývány jako nízký až vysoký stupeň dlaždicovitého intraepiteliálního poškození. Jestliže dojde k přeměně na nádorové buňky, jsou změny zpočátku omezeny pouze na povrchovou vrstvu buněk a hlenotvorných žlázek (carcinoma in situ, tj. nádor místně ohraničený). Bez další léčby nádorové buňky rostou a pronikají do okolních tkání děložního čípku a mohou se šířit do dalších tkání, např. do děložního těla. Kolem 80 – 90 % nádorů děložního čípku tvoří dlaždicové (skvamózní) rakovinné buňky, které vytváří plochu pokrývající povrch děložního čípku. Většina zbylých případů jsou adenokarcinomy, vznikající z buněk produkujících hlen, tj. ze žlázových buněk vnitřní části čípku (endocervix = vchod děložního čípku). Málo karcinomů děložního čípku je směsí obou typů karcinomů.

Díky včasnému záchytu předrakovinných stavů nebo časné neinvazivní formy rakoviny (in situ ) je rakovina děložního čípku snadno vyléčitelná. Naopak pozdně diagnostikovaná končí často fatálně. V pokročilém stádiu se rakovina děložního čípku začne šířit do zbytku dělohy, močového měchýře, konečníku a břišní stěny. Nakonec postihuje pánevní lymfatické uzliny a metastázuje. Rakovina děložního čípku může pak postihnout i ostatní orgány v celém těle.

Pokročilá rakovina děložního čípku patřila v minulosti k nejčastějším nádorovým onemocněním u žen. Zavedením Papanicolaovova testu (Pap), screeningového nástroje, který umožňuje zjistit rakovinné nebo předrakovinné změny na děložním čípku, se snížila četnost rakoviny děložního čípku ve vyspělých zemích až o 70 %. V rozvojových zemích bez screeningových programů je rakovina děložního čípku stále závažným zdravotním problémem. Rakovina děložního čípku je jedním z nejčastějších typů rakoviny u žen po celém světě. Podle zdravotnické ročenky v posledních letech ročně lékaři v České republice diagnostikují přes 1 000 nových případů a ročně na tuto diagnózu zemře přibližně 400 pacientek, přičemž rozdíl oproti západoevropským zemím je téměř dvojnásobný a nijak se nezmenšuje.

 

Rizikové faktory

Infekce lidskými papilomaviry (HPV) je důležitý rizikový faktor vzniku rakoviny děložního čípku. HPV viry je skupina o více než 100 druzích virů, které způsobují bradavice na různých místech těla včetně děložního čípku. Ty, které zasahují pohlavní orgány, se šíří pohlavním stykem.

S karcinomem děložního čípku jsou spojovány jen některé druhy HPV virů a jsou rozděleny na dvě kategorie: „vysoce rizikové“ a „nízkorizikové“. Například druhy HPV 6 a HPV 11 způsobují nejčastěji genitální bradavice, ale jsou považovány za „nízkorizikové“, protože zřídkakdy vedou ke vzniku rakoviny. Jiné HPV druhy, jako jsou HPV 16, 18, 33, 35 a 45, jsou považovány za „vysoce rizikové“, protože bývají spojeny se zvýšeným rizikem rakoviny děložního čípku a pochvy.

Většímu riziku získat HPV infekci jsou vystaveny ty ženy, které začínají sexuálně žít v časném věku, střídají více partnerů nebo mají partnery, kteří vystřídali více partnerek. Dále to jsou ženy s HIV infekcí (AIDS) a nebo se sníženou funkcí imunitního systému. Kouření též snižuje funkci imunitního systému a může způsobit poškození DNA buněk děložního čípku. Kuřačky jsou asi 2x více náchylnější ke vzniku rakoviny děložního čípku než nekuřačky.

 

Příznaky onemocnění

Předrakovinné změny děložního čípku nemají obvykle žádné klinické příznaky. U invazivního (pokročilého) nádoru ženy uvádějí příznaky, jako je zvýšený vaginální výtok a nebo abnormální krvácení mimo menstruační cyklus či po pohlavním styku. Dalšími příznaky může být bolest v podbřišku či úbytek na váze. Tyto příznaky se obvykle objevují, až když je nádor pokročilý a může být již rozšířen i do sousedních tkání.

Existuje mnoho jiných příčin, než je rakovina děložního čípku, které mohou způsobit abnormální poševní krvácení, výtok a další klinické příznaky. Je důležité, aby Vás lékař vždy vyšetřil a určil původ těchto symptomů.

 

Vyšetření

Laboratorní testy

Pap test
Papanicolaoův test je poševní výtěr z děložního hrdla a následné rozetření získaných buněk na podložní sklíčko a mikroskopické vyšetření. Slouží k hodnocení změn buněk děložního čípku (předrakovinné nebo rakovinné). Pap screening je doporučen provádět alespoň jednou ročně. Začíná se ve věku 18 let nebo po zahájení pohlavního života ženy, záleží na tom, co nastane jako první. Frekvence, se kterou by měl být test prováděn, je na rozhodnutí lékaře na základě lékařského nálezu. Nedávná inovace v Pap testu zahrnuje nový soubor metod nazvaný ThinPrep, který zahrnuje uložení nasbíraného vzorečku přímo do speciální konzervační tekutiny místo na podložní sklíčko. Dále je to i počítačová analýza Automap. Obojí zlepšuje správnost detekce abnormálních buněk děložního čípku.

HPV test
Jde o testování přítomnosti a určení druhu infekce HPV v buňkách děložního hrdla. Americká gynekologicko-porodnická společnost (ACOG) vydala v r. 2003 doporučení, aby byl ženám od 30 let nabízen HPV DNA test, Pap test a vaginální vyšetření jako doplňkový nástroj pro časný záchyt rakoviny děložního čípku. Screening nebyl doporučen ženám do 30 let, protože je tato věková skupina vystavena zvýšenému výskytu HPV infekce, a to druhy, které však vzácně způsobují rakovinu děložního čípku. HPV DNA test zjišťuje přítomnost nejčastějších vysoce rizikových HPV druhů, třebaže není určen přesný druh. Dle ACOG, jestliže jsou oba testy HPV a Pap negativní a žena nemá onemocnění jako HIV či sníženou imunitu, pak je možné opakovat další Pap test HPV DNA test až za 3 roky, ale pacientka by měla každoročně absolvovat vaginální vyšetření.

HPV DNA test a Pap test mohou být častěji prováděny mimo běžnou frekvenci ke sledování žen s dříve pozitivními HPV testy, s abnormálními změni v Pap testu a u žen s onemocněními, jako jsou HIV nebo snížená imunita.

Není běžné určovat specifický druh přítomné HPV, ale jestliže je to požadováno, mohou se určit jinými metodami DNA analýzy. Určení druhu HPV infekce (typu viru) poskytuje lékaři u žen, které mají abnormální Pap test, informaci o jejich riziku vzniku rakoviny děložního čípku. K hlubšímu pochopení vazby HPV a karcinomu děložního čípku je však nezbytné pokračovat v intenzivním výzkumu v této oblasti. Důvodem je to, že i přes průkaz vazby mezi některými druhy HPV a zvýšeným rizikem vzniku rakoviny děložního čípku se u většiny žen nakažených HPV rakovina nevyvine. Naopak některé ženy s rakovinu děložního čípku nemají žádnou HPV infekci. Zřejmě se tedy zapojují i jiné faktory než jen HPV infekce, a proto HPV DNA test je pouze doplněk k Pap testu.

V České republice je možno nabídnout ženám kvalifikovaná preventivní (screeningová) vyšetření děložního hrdla v laboratořích splňujících kritéria moderní diagnostiky. Na preventivní vyšetření karcinomu děložního hrdla má právo každá dospělá žena. Z prostředků veřejného zdravotního pojištění je toto vyšetření hrazeno ženám 1x za rok.

Další metody testování

Kolposkopie – doplňkový test, jedná se o potření děložního čípku roztokem kyseliny octové a použití zvětšovacího nástroje na důkladnou kontrolu atypických změn. Někdy je prováděna Schillerova zkouška, kdy se děložní čípek potřen roztokem jódu; normální buňky se obarví hnědě, abnormální buňky zůstávají bílé nebo žluté.

Biopsie – jde o odběr malého kousku tkáně z nenormálních oblastí na děložním čípku. Vzorek je dále vyšetřen patologem. Bioptické a mikroskopické vyšetření jsou metody jak zaručeně zjistit, zda nenormální buňky jsou rakovinné, předrakovinné či změněné z jiných příčin.

 

Stadium (staging)

Rozdělení onemocnění do stupňů podle rozsahu rakoviny

V případě histologicky verifikovaného nebo klinicky evidentního nálezu zhoubného novotvaru musíme provést vyšetření, která jsou nezbytná ke stanovení rozsahu onemocnění – klinického stadia (staging). Staging je postup, který hodnotí pokročilost karcinomu, jak je nádor rozšířen a které orgány byly zasaženy. Stupnice stadií začíná od stadia 0 (kdy je rakovina nalezena pouze v buňkách pokrývající děložní čípek – carcinoma in situ) a končí stadiem IVB (rakovina je rozšířena do ostatních částí těla, jako jsou např. plíce). Samozřejmostí je pečlivé gynekologické vyšetření – vyšetření v zrcadlech musí následovat palpační vyšetření pochvou a konečníkem. K dalším vyšetřením patří magnetická rezonance (MR) pánve, či CT vyšetření břicha a pánve, RTG plic, ev. cystoskopie a rektoskopie, ultrazvukové vyšetření ledvin, případně i intravenózní vylučovací urografie. Pozitronová emisní tomografie v kombinaci s CT vyšetřením (PET/CT) trupu se zdá být velmi slibnou metodou, rutinně se však nepoužívá. Na podkladě histologického a klinického nálezu je teprve možno stanovit stadium, rozsah onemocnění, které je nezbytným prvním krokem ke stanovení prognózy a správné strategie léčby.

 

Léčba

Léčba karcinomu děložního čípku závisí na stadiu onemocnění. U časných stadií nádorů omezených na dělohu je ve většině případů metodou volby chirurgická léčba. Jestliže je rakovina omezena pouze na výstelku či vnitřek děložního čípku (invaze do 3 mm), pak je tkáň obsahující neobvyklé buňky chirurgicky odstraněna pomocí malého chirurgického výkonu – konizace. Ty se dnes většinou provádějí vysokofrekvenčními radiochirurgickými přístroji. Tyto radikální operace lze provádět laparoskopicky u malých nádorů nebo u pokročilejších laparotomicky. U časnějších stádií nádoru následuje radiační léčba (ozařování) ke zničení zbývajících nádorových buněk. U pokročilejších stádií nádoru je indikována kombinovaná léčba zahrnující kombinaci ozáření současně s chemoterapií (tzv. konkomitantní radiochemoterapie). Individuálně se posuzuje, zda bude tato léčba indikována před zvažovaným chirurgickým zákrokem či pooperačně. Tato léčba je indikována i u lokálně pokročilého nádoru, pokud je inoperabilní. Ozařovací techniky mohou být dvojího typu – tzv. brachyterapie (zářič se vkládá do kleneb poševních a do děložní dutiny) a tzv. teleterapie (jedná se o vnější zářič mimo tělo nemocného). Pokud je nádor pokročilý (např. u vzdálených metastáz do jiných orgánů), je možno zmírnit příznaky onemocnění paliativní chemoterapií. Tato chemoterapie nemocnou nevyléčí, může však nemoc na nějaký čas stabilizovat a zlepšit kvalitu života.

Diagnostické metody a způsoby léčby se neustále vyvíjí. Je proto nezbytné Váš zdravotní stav vždy konzultovat s Vaším ošetřujícím lékařem (gynekolog, onkolog-specialista na rakovinu reprodukčních orgánů), který pak zvolí pro vás nejlepší léčebný plán.

 

Literatura a odkazy

1. Haie Meder C., Morice P., Castiglione M. Cervical Cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann. Oncol., 21, 2010, (Supplement 5): v37 – v40

2. Rob L. Zhoubné nádory děložního hrdla (čípku). 2007. Dostupné online: http://www.linkos.cz/pacienti/gyn_clanek3.php?t1=1&t2=1&t3=1&t=1

3. Rob L., Svoboda B., Robová H. et al.: Guideline gynekologických zhoubných nádorů – standard – Primární komplexní léčba operabilních stadií zhoubných nádorů děložního hrdla, Čs. Gynekol., 71(1), 2006: 231 – 237

4. Rob L. Současné trendy léčby gynekologických zhoubných nádorů, Gynekologie po promoci, 6(2), 2006: 47 – 51

5. Berek J.S., Hacker N.F. Practical Gynecologic Oncology, Lippincott Williams, Philadelphia, 2000, pp. 345 – 407

6. Goldie S.J. et al.: Cost-Effectiveness of Cervical – Cancer Screening in Five Developing Counrties, N. Engl. J. Med., 353(20), 2005: 2158 – 2168

7. Pagana, Kathleen D. & Pagana, Timothy J. (2001). Mosby’s Diagnostic and Laboratory Test Reference 5th Edition: Mosby, Inc., Saint Louis, MO

8. NCI (2002 January 22, Updated). What you need to know about Cancer of the Cervix [96 paragraphs]. National Cancer Institute, cancer.gov [On-line information].

9. CDC (2002). Cervical Cancer and Pap Test Information [13 paragraphs]. The National Breast and Cervical Cancer Early Detection Program [On-line information]. Available online: http://www.cdc.gov/cancer/nbccedp/info-cc.htm

10. (2004 Copyright). Human Papilloma Virus (HPV) [29 paragraphs] American Cancer Society [On-line information]. Available online

11. Bren, L. (2004 January February). Cervical Cancer Screening [18 paragraphs]. FDA Consumer Magazine [On-line article]. Available online: http://www.fda.gov/fdac/features/2004/104_cancer.html

12. (2004 Copyright). Human Papillomavirus (HPV) [8 paragraphs]. ARUP's Guide to Clinical Laboratory Testing [On-line testing information]. Available online: http://www.arup-lab.com/guides/clt/tests/clt_302a.jsp#3465668

13. (2004 May 4). Revised Cervical Cancer Screening Guidelines Require Reeducation of Women and Physicians [9 paragraphs]. ACOG [On-line news release]. Available online: http://www.acog.org/from_home/publications/press_releases/nr05-04-04-1.cfm?printerFriendly=yes

Odkazy na internetu:

www.htp.cervix.cz/karcinom-delozniho-cipku.html

www.delozni-cipek.cz

www.gyn.cz

http://www.cervarix.cz/index.php

http://www.vzp.cz/cms/internet/cz/Klienti/Prevence/Cteniprozdravi/rakdelhrdla

http://cs.wikipedia.org/wiki/Karcinom_děložního_hrdla

http://www.uzis.cz

http://www.onkogynekologie.cz/

 

 


Tento článek byl naposledy přezkoumán dne 10. říjen 2008.
Tento článek byl naposledy změněn 10. říjen 2008.