Další názevPromyelocytární Leukémie/Retinoic Acid Receptor Alfa - chromozomální translokace t (15, 17) (q22, q21), Protein PML-RARA
Oficiální názevPML-RARA t (15,17)

Proč se nechat vyšetřit?

Vyšetření pomáhá určit diagnózu akutní promyelocytární leukémie (APL), jednoho z typů akutní myeloidní leukémie (AML), dále pomáhá sledovat průběh léčby a případný relaps (návrat) onemocnění.

Kdy se nechat vyšetřit?
Vyšetření se provádí, pokud jsou přítomny takové výsledky vyšetření krevního obrazu a/nebo příznaky a projevy, které nasvědčují, že by se mohlo jednat o leukémii. Opakovaně se pak provádí v průběhu léčby APL a/nebo v průběhu remise APL (období - většinou po léčbě - kdy původní onemocnění APL nelze prokázat).

Požadovaný druh vzorku
Vzorek krve odebraný ze žíly na paži nebo vzorek kostní dřeně odebraný při aspiraci a/nebo trepanobiopsii kostní dřeně.

Je nutná příprava?

Příprava není nutná.

Co je vyšetřováno?
Promyelocytární leukémie/retinoic acid receptor alfa (receptor alfa kyseliny retinové) nebo také PML-RARA je vázán na abnormální fúzní gen, vznikající přeskupením genetického materiálu ze dvou chromozomů. Je typicky spojen s určitým typem akutní myeloidní leukémie (AML) - s akutní promyelocytární leukémií (s APL), je pro ni určující. Tento test detekuje a měří PML-RARA v krvi nebo kostní dřeni.

Člověk má standardně 23 párů chromozomů - 22 párů nepohlavních chromozomů, tzv. autozomů a jeden pár pohlavních chromozomů (XX u ženy, XY u muže). Chromozomy obsahují vrozenou genetickou informaci. Jednotlivé geny obsahují předpis, podle kterého jsou vyráběny proteiny (bílkoviny). V průběhu života může dojít vlivem radiace, toxinů nebo z nezjištěné příčiny ke změnám na chromozomech a/nebo v genech.

PML-RARA je jednou ze získaných změn v sekvenci genů - mutací - která se vytvoří, pokud dojde ke zlomům na chromozomu 15 a 17 a jednotlivé části si vymění místa. Dochází k fúzi genu PML na chromozomu 15 s genem RARA na chromozomu 17. Hovoříme o reciproké translokaci a standardně je zapisována jako t(15;17).

Gen PML obvykle kóduje protein, který má za úkol chránit před nekontrolovaným růstem buněk a působí tedy jako tzv. tumor supresor ("potlačovač" nádorů). Gen RARA kóduje protein, který je zásadní pro zrání (maturaci) bílých krvinek. Bílé krvinky se vyvíjejí v kostní dřeni a do doby, než jsou uvolněny do krevního oběhu, projdou několika stupni vývoje. Mutovaný fúzní gen PML-RARA kóduje abnormální fúzní protein, který nemá žádnou původní funkci, ale naopak vede k nekontrolované produkci a hromadění leukemických bílých krvinek, které se vyvíjí a zrají pouze do stadia promyelocytu. V okamžiku, kdy obrovské množství těchto abnormálních buněk začne utiskovat tvorbu zdravých, normálních prekurzorů krevních buněk v kostní dřeni, se začnou objevovat příznaky a projevy leukémie.

Více než 98 % případů akutní promyelocytární leukémie má přítomnu charakteristickou reciprokou chromozomální translokaci t(15;17) PML-RARA. Pouze ve zbylých 2 procentech je APL způsobena translokací RARA na jiný gen než PML.

Během vyšetření zjišťujeme přítomnost fúzního genu PML-RARA nebo jeho transkriptu - kopie abnormálního genu v RNA. Jejich průkaz potvrzuje diagnózu APL.

Včasná diagnóza je velmi důležitá pro protinádorovou léčbu. Léčba APL je zcela odlišná od léčby ostatních AML. Je založena na podávání all-trans retinové kyseliny (ATRA), léku, který přináší do buněk receptory kyseliny retinové. Přehluší tím vliv abnormálního PML-RARA proteinu a umožní dokončení vyzrání bílých krvinek. Tato léčba je podávána spolu s další chemoterapií, ale pouze v případě průkazu fúzního genu PML-RARA. Léčba vede v 80-90% případů k remisi (potlačení) APL. Malé procento lidí s APL, která je vyvolána fúzí genu RARA s jiným genem než PML mohou mít horší výsledky při léčbě ATRA.

Je dostupných několik rozdílných testů PML-RARA:

  • Fluorescenční in situ hybridizace (FISH)

Tato metoda využívá nabarvené próby, které "svítí", pokud je přítomna genová sekvence PML-RARA. Touto metodou lze také určit procento buněk s PML-RARA v krvi nebo kostní dřeni. Může být také využita k detekci jiných translokací genu RARA než s PML. To může pomoci odhalit rezistenci na léčbu ATRA.

  • Molekulárně genetické vyšetření

Polymerázová řetězová reakce (PCR) je vyšetření založené na detekci a určení množství genového přepisu PML-RARA, nebo jeho produktu. Provádí se z krve a/nebo kostní dřeně.

Jedná se o kvantitativní stanovení, které umožňuje zjistit počet, zastoupení buněk s mutací PML-RARA.

  • Cytogenetické vyšetření (analýza chromozomů, karyotypizace)

Při tomto vyšetření jsou chromozomy hodnoceny v mikroskopu, sledují se strukturální a/nebo početní abnormality. Je zjišťováno, zda buňky ve vzorku krve nebo kostní dřeně neobsahují buňky s PML-RARA t(15;17). Mohou být také odhaleny i jiné chromozomální abnormality genu RAR než fúze s PML.

Jakým způsobem je vzorek pro vyšetření odebrán?
Vzorek krve se odebírá jehlou ze žíly na paži. Vzorek kostní dřeně se odebírá aspirací nebo trepanobiopsií kostní dřeně.

Poznámka: Pokud Vás, nebo vaše blízké podstoupení testu stresuje, způsobuje úzkostné stavy, nebo je obtížně zvládáte, doporučujeme přečíst si jeden nebo více z následujících článků: Zvládání bolesti při vyšetření, Nepohodlí a úzkost, Typy na krevní testy, Typy jako pomáhat dětem při lékařském vyšetření, Typy jak pomáhat seniorům při lékařském vyšetření.

Jiný článek, Následuj vzorek, poskytuje letmý pohled na odběr a zpracování krevního.

Je potřeba před vyšetřením nějaká příprava, aby byla zachována kvalita vzorku?

Příprava není nutná.

Jak je vyšetření využíváno?
Kdy je vyšetření požadováno?
Co výsledek vyšetření znamená?
Další informace v souvislosti s tímto vyšetřením?

Jak je vyšetření využíváno?

Vyšetření je využíváno k diagnostice genové sekvence promyelocytární leukémie/retinoic acid receptor alpha/PML-RARA, která je typická pro akutní promyelocytární leukémii (APL). Slouží k diagnostice, sledování léčby i celkové odpovědi na léčbu a zároveň i sledování případné recidivy (návratu) choroby po léčbě.

Pro sledování PML-RARA mohou být podle účelu zvoleny následující metody:

  • Fluorescenční in situ hybridizace (FISH) - může být použita pro diagnostiku APL a/nebo ke stanovení procentuelního zastoupení buněk s touto genetickou změnou v krvi nebo v kostní dřeni.
  • Polymerázová řetězová reakce (PCR) - toto molekulárně genetické vyšetření může být použito pro počáteční stanovení diagnózy APL. Typicky se při stanovení diagnózy zjistí "výchozí" hodnota a poté se opakovaně vyšetřuje a podle jejího poklesu či nárůstu se hodnotí odpověď na léčbu a pokud pacient dosáhne remise (vymizení) onemocnění, potom ke sledování případné recidivy (navrácení, znovuobjevení) nemoci. Pomocí PCR je sledována pouze mutace PML-RARA, nikoliv mutace RARA s jiným genem.
  • Cytogenetické vyšetření (analýza chromozomů, karyotypizace) - pomáhá při diagnostice APL. Tato metoda je schopna detekovat více vzácných mutaci genu RARA s jinými geny než PML. Využívá se tedy pokud jsou výsledky ostatních vyšetření negativní a lékař má přesto vážné podezření na APL.

Vyšetření PML-RARA je často prováděno společně s jinými vyšetřeními krve a/nebo kostní dřeně, pokud má lékař podezření na leukémii a snaží se potvrdit nebo vyloučit diagnózu APL.

Mezi tyto testy patří:

  • Vyšetření krevního obrazu - zjišťuje počty jednotlivých typů krevních buněk
  • Diferenciální rozpočet leukocytů - hodnotí a počítá množství jednotlivých typů bílých krvinek
  • Nátěr periferní krve - vyšetření krevních buněk mikroskopem
  • Imunofenotypizace - určuje jednotlivé typy krevních buněk podle přítomnosti antigenů na jejich povrchu

Kdy je vyšetření požadováno?

Vyšetření se provádí, pokud má lékař podezření, že má dotyčný člověk APL. A sice pokud jsou abnormální výsledky vyšetření krevního obrazu a/nebo nátěru periferní krve - zvýšený nebo snížený počet bílých krvinek, snížený počet krevních destiček, snížený počet červených krvinek, přítomny abnormální nezralé bílé krvinky zvané promyelocyty a nespecifické příznaky, které mohou doprovázet leukémii jako:

  • Únava nebo slabost
  • Bledost
  • Nevysvětlitelné hubnutí
  • Bolesti kloubů nebo kosti a/nebo zvětšení sleziny
  • Masivní krvácení, tvorba modřin nebo vznik krevních sraženin

V počátečních stadiích APL mohou mít pacienti minimální nebo vůbec žádné příznaky. Postupně dochází k vytlačování normální zdravé krvetvorby z kostní dřeně a počet abnormálních leukemických buněk roste. Pacient se stává anemickým (chudokrevným), objevuje se protrahované krvácení a opakované infekce. Pacienti s APL mohou být postiženi jak masivním krvácením, tak tvorbou krevních sraženin - trombotickými příhodami, včetně DIC (diseminované intravaskulární koagulace), která je život ohrožující komplikací.

Pokud již byla APL diagnostikována, používá se opakované vyšetření genové mutace PML-RARA ke sledování odpovědi na léčbu a sledování případné recidivy (znovuobjevení, navrácení) nemoci.

Cytogenetické vyšetření může být někdy požadováno, pokud nebyla prokázána mutace PML-RARA a lékař má podezření na jinou kombinaci fúzního genu RARA než PML.

Co výsledek vyšetření znamená?

Pokud jsou u pacienta nalezeny v krvi a kostní dřeni abnormální promyelocyty a genová mutace PML-RARA, znamená to, že má APL.

Přítomnost PML-RARA znamená, že pacient bude s velkou pravděpodobností dobře reagovat na léčbu kyselinou all-trans retinovou (ATRA). Jedná se o lék, který pomáhá leukemickým promyelocytům vyzrát. ATRA je typicky účinná, pokud je přítomna genová mutace PML-RARA. Malé procento pacientů, kteří mají v kombinaci fúzního genu RARA jiný gen než PML mohou, ale také nemusejí odpovídat na léčbu ATRA, závisí na druhu mutace.

Při sledování odpovědi na léčbu znamená pokles množství prokázaných PML-RARA v krvi nebo kostní dřeni, že pacient reaguje na podávanou léčbu. Pokud množství buněk s mutací PML-RARA klesne na hodnotu pod stanovitelnou hranici a výsledky krevního obrazu jsou v mezích normy, pacient dosáhl remise onemocnění. V případě, že stoupá hladina PML-RARA v průběhu času, znamená to progresi (postup, vývoj) onemocnění nebo jeho návrat.

Pokud pacient s APL nemá prokazatelný fúzní gen PML-RARA, nemusí být léčen ATRA a není používána monitorace léčby pomocí PML-RARA.

Další informace v souvislosti s tímto vyšetřením

Stanovení počáteční diagnózy se provádí vyšetřením krve a kostní dřeně, ale následné sledování je často prováděno jen ze vzorků krve. Různé laboratoře používají různé metody stanovení. Proto je důležité, aby byli pacienti s APL vyšetřováni stále ve stejné laboratoři. Spíše než jeden výsledek má větší význam trend k poklesu či růstu hladin PML-RARA,

Informace o laboratorním vyšetření naleznete zde.

  1. Existuje více genových mutací, které jsou spojeny s leukémií?
  2. Pokud mi byl prokázán fúzní gen PML-RARA, musí být vyšetření i nejbližší členové rodiny?
  3. Měl by každý podstoupit vyšetření k vyloučení leukémie?
  4. Může vyšetření fúzního genu PML-RARA provádět lékař ve své ordinaci?

 

1. Existuje více genových mutací, které jsou spojeny s leukémií?

Jistě. Například fúzní gen bcr/abl je genová translokace typická pro chronickou myeloidní leukémii (CML) a pro akutní lymfoblastickou leukémii (ALL).

2. Pokud mi byl prokázán fúzní gen PML-RARA, musí být vyšetření i nejbližší členové rodiny?

Ne. Tato genetická změna vzniká v průběhu života a není vrozená.

3. Měl by každý podstoupit vyšetření k vyloučení leukémie?

Vyšetření se provádí pouze v případě, že má lékař podezření na APL nebo chce APL vyloučit. APL je podtypem akutní myeloidní leukémie (AML). Většina pacientů s leukémií však nemá fúzní gen PML-RARA.

4. Může vyšetření fúzního genu PML-RARA provádět lékař ve své ordinaci?

Toto vyšetření vyžaduje specializované vybavení a odborné znalosti. Musí být prováděno ve specializované laboratoři.

Pokud máte další dotazy ohledně tohoto testu a nenašli jste je již zodpovězené v kapitole Časté otázky, vyplňte prosím formulář níže. Pokud však jde o informace, které se týkají Vašeho zdravotního stavu, kontaktujte raději přímo svého ošetřujícího lékaře. Má přehled o Vašem zdraví a jistě Vám dokáže poradit lépe, než my. Tým LabTestsOnline si na kvalifikovanou odpověď vyhrazuje lhůtu jednoho týdne.
Děkujeme za pochopení.

POZNÁMKA:

Text tohoto článku je založený na výzkumech, viz citované zdroje, a na sdílených zkušenostech mezinárodní vědecké redakční rady (Lab Tests Online Editorial Review Board). Pravidelně je redakční radou přezkoumáván a aktualizován podle nových vědeckých poznatků. Všechny nové zdroje, které se zde citují, se automaticky přidávají do seznamu použité literatury a rozlišují od původních zdrojů, které byly využity v předešlých verzích.


DOPORUČENÁ ODBORNÁ LITERATURA:

BURTIS, CA., ASHWOOD, ER., BRUNS, DE., (Eds), Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. 4. vydání St. Louis: Elsevier- Saunders, 2006, 2412 s.

LOTHAR, T. Clinical Laboratory Diagnostics. Frankfurt: TH-Books, 1998, 1527 s.

MASOPUST, J. Klinická biochemie – požadování a hodnocení biochemických vyšetření, část I. a část 2, Praha: Karolinum, 1998, 832 s.

RACEK, J., et al. Klinická biochemie. 2. přepracované vydání, Praha: Galén, 2006, 329 s.

ZIMA, T. et al. Laboratorní diagnostika. 2. doplněné a přepracované vydání, Praha: Galén-Karolinum, 2007, 906 s.

Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL eds, (2005). Harrison's Principles of Internal Medicine, 16th Edition, McGraw Hill.


Tento článek byl naposledy přezkoumán dne 10. říjen 2008.
Tento článek byl naposledy změněn 10. říjen 2008.