Onemocnění kostní dřeně

Kostní dřeň je měkká tuková tkáň nacházející se uvnitř kostí – např. v hrudní kosti, pánevních kostech, kosti stehenní. Kostní dřeň je tvořena fibrózní (vazivovou) tkání, která poskytuje oporu pro velké zárodečné „primitivní“ nediferencované buňky – kmenové buňky. Kmenové buňky mají schopnost se množit a diferencovat se, dávat vznik jednotlivým řadám krvinek – bílým a červeným krvinkám, krevním destičkám. Zralé krvinky jsou uvolňovány do krevního proudu.

Některé choroby mohou vyvolat onemocnění kostní dřeně a způsobit abnormality v tvorbě některého z druhů červených krvinek, nebo jejich nezralých prekurzorů. Mezi patologické nálezy patří:

  • Nadprodukce jednoho druhu krvinek, jejich přebytek a pokles tvorby ostatních druhů krvinek

  • Tvorba abnormálních krvinek, nezralých nebo nefunkčních

  • Utlačení krvetvorby zmnoženou sítí podpůrné vazivové tkáně, dochází k poklesu počtu krvinek a změnám jejich tvaru

  • Přebytek krvinek jednoho druhu způsobený tím, že krvinky „neumírají“ v běžném čase

  • Snížená tvorba krvinek nebo rychlá ztráta krvinek způsobená jejich křehkostí

  • Nedostatek železa pro tvorbu červených krvinek (produkované krvinky mohou být malé – mikrocyty)

  • Nemoci šířící se do kostní dřeně a ovlivňující tvorbu a zrání krvinek

 

Krvinky:

Bílé krvinky (Leukocyty)

Máme pět druhů leukocytů: lymfocyty, neutrofily (také nazývané granulocyty), eosinofily, bazofily a monocyty. Každý druh má svoji roli v obraně organismu před infekcí. Neutrofily, eosinofily a bazofily zabíjejí a pohlcují bakterie. Monocyty také pohlcují bakterie, jsou produkovány rychleji než neutrofily a mají předpoklad žít déle. Lymfocyty se pohybují v krvi a lymfatickém systému. Dělíme je na dva hlavní druhy, T a B lymfocyty. T lymfocyty dozrávají v thymu (brzlíku) a pomáhají rozeznat, co je tělu vlastní a co cizí. B lymfocyty kolují v krvi a produkují protilátkyproteiny namířené proti specifickým antigenům.

Červené krvinky (Erytrocyty)

Erytrocyty jsou kulaté sploštělé disky s prohlubní uprostřed, které obsahují krevní barvivo hemoglobin. Hemoglobin je tvořen hemem se zabudovaným železem a globinem. Hemoglobin váže kyslík a roznáší ho do tkání celého těla.

Krevní destičky (Trombocyty)

Trombocyty jsou úlomky buněk kostní dřeně zvaných megakaryocyty. Podílejí se v procesu zástavy krvácení, jak v primární hemostáze, tak při aktivaci koagulačních faktorů.

 

Příznaky a projevy

Leukémie je nádorové onemocnění bílých krvinek, které může vycházet z jakékoliv z pěti druhů bílých krvinek. Na počátku je jedna abnormální buňka, která se začne nekontrolovaně množit a vytvářet klon stejných leukemických buněk. Tyto buňky jsou funkčně abnormální, nejsou schopny bojovat s infekcí. Svým růstem brání růstu a tvorbě ostatních krvinek – leukocytů, erytrocytů a trombocytů. Nemocní s leukémií mívají časté infekce, krvácení, mají anémii, jsou unavení, mají noční pocení, bolesti svalů a kloubů. Může se objevit zvětšení sleziny (pracuje mimo jiné jako krevní filtr na odstraňování starých krvinek), jater a lymfatických uzlin.

Myeloproliferativní onemocnění (MPD) je skupina onemocnění kostní dřeně charakterizovaná nadprodukcí prekurzorů (nezralých) krvinek kostní dření. Pokud je potřeba zvýšit produkci určitého druhu krvinek, začne se kmenová buňka kostní dřeně množit a vzniklé buňky měnit v nezralé blasty. Blasty dále vyzrávají v buňky příslušné požadované linie krvinek - jedné z pěti druhů leukocytů, erytrocytů a krevních destiček. Ve zdravé kostní dřeni nacházíme směs buněk různého stupně zralosti, kostní dřeň však mají opouštět pouze zcela zralé krvinky.

Při myeloproliferativním onemocnění dochází k nadměrné produkci buněčných prekurzorů, jejich počet stoupá a vytlačují, snižují tvorbu ostatních krvinek, jejichž počet klesá. Nadbytek jedněch, nedostatek druhých krvinek a porucha jejich funkce se projeví celkovými příznaky.

Myelodysplastický syndrom (MDS) je skupina chorob, která je charakterizována tvorbou abnormálních krvinek. Nedostatečná produkce zdravých krvinek vede k projevům anémie, častým infekcím a krvácivým projevům. MDS se dělí podle vzhledu buněk v kostní dřeni a v nátěru periferní krve na: refrakterní anémii (refrakterní znamená nereagující na léčbu), refrakterní cytopenii s multilineární dysplázií, MDS asociovaný s chromozomálními změnami (del (5q)) a neklasifikovatelný MDS. MDS má v průběhu času tendenci k přechodu do akutní myeloidní leukémie.

Aplastická anémie je onemocnění spojené s nedostatkem prekurzorů krvinek (obvykle erytrocytárních, avšak nejen těch). Je způsobeno poruchou kmenové buňky nebo poškozením mikroprostředí kostní dřeně. Aplastickou anémi může způsobit kontakt s chemickými látkami jako je benzen, některé léky a dále záření. Existují i vzácné formy způsobené genetickými abnormalitami jako je Fanconiho anémie. Aplastickou anémii může vyvolat i akutní virová infekce, typicky infekce lidským parvovirem. U celé poloviny případů však se zůstane příčina neodhalena.

Jiná onemocnění:

  • Onemocnění plazmatických buněk, skupina onemocnění spojená s nadprodukcí jednoho klonu B lymfocytů a jím tvořené protilátky.

  • Lymfomy a jiná zhoubná nádorová onemocnění šířící se do kostní dřeně a ovlivňující produkci krvinek

  • Anémie způsobené deficitem (např. železa) a nebo hemoglobinopatie spojené s tvorbou abnormálních červených krvinek.

  • Anémie způsobené nedostatkem nebo nefunkčností erytropoetinu. Erytropoetin je látka tvořená v ledvinách, která stimuluje tvorbu červených krvinek

Příznaky a projevy

Příznaky a projevy onemocnění kostní dřeně mohou být těžké a život ohrožující, nebo naopak nezřetelné. Některá chronická onemocnění mohou být zjištěna náhodně v rámci pravidelných preventivních vyšetření. Akutní onemocnění způsobují níže uvedené příznaky. Jejich závažnost závisí na množství funkčních krvinek.

  • Horečka

  • Slabost, únava a bledost – projevy anémie

  • Hubnutí

  • Zvětšení lymfatických uzlin, jater, sleziny, ledvin a varlat

  • Krvácivé projevy

  • Bolesti svalů a kloubů

  • Časté infekce

  • Bolesti hlavy, zvracení, zmatenost, poškození hlavových nervů (mohou vzniknout pokud krvinky vniknou do mozku, centrálního nervového systému)

 

 

 

 

 

Vyšetření

 

Laboratorní vyšetření

Krevní obraz a diferenciální rozpočet

Krevní obraz je rutinní vyšetření, které informuje o počtu a procentuálním zastoupení jednotlivých typů krvinek v cirkulaci. Dává informaci o velikosti, tvaru a zralosti krvinek. Krevní obraz a diferenciální rozpočet nám dávají zběžný přehled o tom, co se v okamžiku náběru krve v těle odehrává. Odhalí abnormality krvinek, určí jejich závažnost, pomáhá při zjišťování příčin, sledování vývoje choroby a její odpověď na léčbu. Změny v zastoupení jednotlivých krvinek, jako například zmnožení bílých krvinek nebo snížení počtu červených krvinek může být způsobeno onemocněním kostní dřeně, ale může být vyvoláno i řadou probíhajících akutních nebo chronických chorob.

Aspirace/biopsie kostní dřeně

Pokud má lékař podezření na onemocnění kostní dřeně, často indikuje aspiraci neboli biopsii kostní dřeně. Toto vyšetření poskytne aktuální přehled o stavu krvetvorby a ostatních tkání kostní dřeně.

Při vyšetřování vzorku kostní dřeně pod mikroskopem hodnotí specializovaný odborník počet, velikost a tvar prekurzorů červených, bílých krvinek a krevních destiček (megakaryocytů). Dále hodnotí poměr zralých a vyzrávajících buněk, sleduje, zda nedochází ke zmnožení vazivové tkáně. Sleduje také, zda nejsou v kostní dřeni přítomny cizorodé zhoubné nádorové buňky, které by se sem rozšířily. Tímto vyšetřením lze odhalit naprostou většinu onemocnění kostní dřeně.

Při vyšetření kostní dřeně lze také zjistit stupeň zásob železa v organismu. Pokud je však vysloveno podezření na nedostatek železa v organismu, rutinně se k jeho ověření používají testy na vyšetření metabolismu železa.

Průtoková cytometrie

Je to speciální vyšetření, které sleduje povrchové antigeny a vnitřní strukturu (obsah DNA) buněk kostní dřeně, periferní krve, ale i jiných tělesných tekutin. Metoda je založena na inkubaci buněk ve speciálním roztoku obsahujícím specifické protilátky. Navázané protilátky fluoreskují a jsou detekovány při průchodu přístrojem, průtokovým cytometrem. Toto vyšetření je schopno podat přesné informace o krvinkách a jejich abnormalitách.

Genetické vyšetření

Podává informaci o různých typech genetických změn v kostní dřeni nebo periferní krvi, jedná se o:

  • Chromozomální translokace, kdy část chromozomu je přesunuta jinam, často na jiný chromozom. Vyskytují se při chronické myeloidní leukemii, Burkittově lymfomu a řady leukemií a lymfomů.

  • Jednotlivé změny v genech – vyskytují se u některých lymfomů a při vrozených poruchách hemoglobinu

  • Stanovení klonality bílých krvinek - stav, kdy dochází k opakovanému množení určité bílé krvinky. Toto vyšetření nám pomáhá při diagnóze některých druhů myelodysplastického syndromu a lymfatické leukémie.

Ze specifické populace buněk kostní dřeně nebo periferní krve se izoluje DNA. V této DNA se pak pátrá po přítomnosti určitých genů, genetických poruch charakteristických pro určitou krevní chorobu.

Lumbální punkce, vyšetření mozkomíšního moku

Pokud je diagnostikována leukémie, lékař může vyžadovat vyšetření mozkomíšního moku. Je to doplňkové vyšetření, při kterém se pátrá po přítomnosti leukemických buněk v mozkomíšním moku.

Ostatní vyšetření

Rentgenové vyšetření se někdy používá ke vyšetření projevů některých onemocnění kostní dřeně vyvolaných nahromaděnými masami nádorových buněk v oblasti hrudníku, sleziny a jater.

 

Léčba

 

Zaručené preventivní opatření před onemocněním kostní dřeně neznáme. Některá onemocnění vznikají po expozici chemických látek, jiná vlivem léčebného ozařování. Další vznikají na základě vzácných genetických změn. V naprosté většině případů je však příčina neznámá. Léčba je závislá na druhu onemocnění kostní dřeně, na jeho závažnosti a projevech. Léčba se časem vyvíjí a mění.

Zatímco akutní leukémie je v některých případech vyléčitelná, ostatní onemocnění kostní dřeně vyléčitelná nejsou. Leukémie se léčí chemoterapií a ozařováním. Cílem léčby je navodit remisi základního onemocnění. A pokud je to možné, zahubit všechny abnormální krvinky a umožnit zdravým krvinkám množit se a obnovit funkční krvetvorbu.

Léčba onemocnění kostní dřeně zahrnuje i léčbu celkových příznaků choroby. To zahrnuje podávání krevních transfúzí v případě anémie nebo odebrání krve (venepunkce) pokud naopak kostní dřeň produkuje nadbytek červených krvinek. Při krvácivém stavu je někdy nutné podat transfúzi krevních destiček. Naopak při nadměrné produkci trombocytů mohou být destičky odstraněny pomocí tzv. trombocytaferézy. Častá infekční onemocnění mohou vyžadovat antibiotickou terapii a podání růstových faktorů (granulocyty stimulující faktor – G-CSF, granulocyty monocyty stimulující faktor GM –CSF), které stimulují produkci granulocyty a monocytů. Je třeba doplnit případný nedostatek železa. Někdy je nutné chirurgické odstranění zvětšené sleziny.

Pokud je onemocnění kostní dřeně závažné a nebo nereaguje na podávanou léčbu, je indikována transplantace kostní dřeně. Pacientovi může být odebrána vlastní kostní dřeň, „vyčištěna“ od abnormálních buněk, zamražena a znovu navrácena poté, co podstoupil léčbu. Kostní dřeň pro transplantaci může pocházet i od jiného vhodného dárce, nejčastěji některého člena rodiny.

Nové léčebné postupy se odvíjejí z nových poznatků výzkumu a klinických studií. Pro pacienta se vždy volí taková léčba, která je pro jeho případ nejvhodnější.

 

Literatura a odkazy

 

Na této webové stránce

Laboratorní vyšetření: Krevní obraz, Diferenciální rozpočet, Vyšetření metabolismu železa, Aspirace a biopsie kostní dřeně

Choroby: Anémie, Leukémie, Myeloproliferativní onemocnění, Hemochromatóza, Lymfomy

 

Literatura

Harrison´s Principles of Internal Medicine. 16th ed. Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson JL, eds. McGraw-Hill, 2005.

Penka M, Buliková A, Neonkologická hematologie, Grada, 2009

Adam Z, Krejčí M, Vorlíček J a kolektiv, Hematologie přehled maligních hematologických nemocí, Grada, 2008

Indrák I a kolektiv, Hematologie, Triton, 2006

Anděl M, Gregor P, Horák J, Widimský P, Vnitřní lékařství díl III, Hematologie, Galén, 2001


Tento článek byl naposledy přezkoumán dne 10. říjen 2008.
Tento článek byl naposledy změněn 10. říjen 2008.