Mykotické infekce

Druhy infekcí

Mykotické infekce lze rozdělit podle anatomické lokalizace, dle hloubky, do které se šíří, podle druhu vyvolávajícího agens, a také v závislosti na formě, kterou plíseň má (tj. vláknité nebo kvasinkové formy). Některá plísňová agens mohou vyvolat povrchové i systémové infekce.

Povrchové mykotické infekce kůže, nehtů a vlasů

Povrchové kožní infekce mohou být vyvolány kvasinkami i plísněmi. Kůže je za normálních okolností osídlena směsí mikroorganismů, které jsou pokládány za fyziologickou kožní flóru. Za běžných okolností tato normální flóra nezpůsobuje onemocnění, ani nestimuluje imunitní systém. Pokud však dojde k porušení kožní bariéry nebo k poškození imunitního systému, tyto mikroorganismy mohou vyvolat ranou nebo kožní infekci. Mykotické infekce kůže se objevují i v případě, kdy dojde k narušení rovnováhy mezi normální flórou a plísněmi (např. při použití širokospektrých antibiotik).

Kvasinkové infekce

Nejčastější kvasinkovou infekcí je kandidóza, k níž primárně dochází při přemnožení plísně Candida albicans či případně dalších druhů kandid, které patří mezi normální flóru těla. V ústech se kandidóza projevuje jako zarudnutí a bílé povláčky na sliznicích. Tato forma orální kandidózy je nazývána soor nebo také mloučnivka. U malých dětí může kandida způsobit plenkovou dermatitidu. Podle CDC¹ má až 75 % žen v průběhu života gynekologickou infekci vyvolanou kvasinkami. Kandidóza může vyvolat celou řadu dalších infekcí včetně postižení nehtů (tzv. onychomykóza). Kandidóza může být příčinou i systémových infekcí, a to zvláště u imunokompromitovaných osob. V současně době kandidóza je na 4. místě v příčinách nozokomiální sepse v USA.

Kožní dermatofytické infekce

Mykotické infekce nohou (tzv. atletická noha) a infekce nehtů patří mezi nejčastější mezilidsky přenosné infekce. Tyto infekce mohou způsobit zarudnutí kůže, její olupování, zvýšenou tvorbu puchýřů, svědění, deformace a zvýšenou lámavost nehtů i vlasů. Infekce jsou nejčastěji vyvolány dermatofyty, což je skupina plísní, která zahrnuje druhy Trichophyton, Microsporum a Epidermophyton. Dermatofyta se živí keratinem a vzácně pronikají do hlubších vrstev kůže. Tyto infekce se také nazývají tinea.

• Tinea pedis (také atletická noha) - vyskytuje se v meziprstních prostorech a někdy na plosce nohy.
• Tinea cruris - mykóza, která se objevuje od třísel až po vnitřní stranu stehen.
• Tinea capitis - mykotické postižení kůže hlavy, přičemž u dětí primárně postihuje vlasové kořínky.
• Tinea unguium - mykotické postižení prstů a nehtů, které se charakteristicky objevuje na prstech rukou nebo na nohách, přičemž může také postihnout i nehty.
• Tinea corporis - mykotické postižení trupu, které se může objevit i jinde na těle.
• Tinea barbae - mykotická folikulitida, která se vyskytuje ve vousech.

Další mykotické infekce kůže

Tinea versicolor - mykotická infekce, která se projevuje mnohobarevnými skvrnami nebo lézemi na kůži. Tato infekce není vyvolána dermatofyty, ale kvasinkou Malassezia furfur. Jde o běžnou infekci mladých dospělých.

Sporotrichóza - mykotická infekce způsobená plísní Sporothrix schenckii, která nepatří mezi dermatofyta. Jde o infekci kůže nebo podkoží, ke které dochází při poranění ostny rostlin, jehličím a nebo kontaktem s mechem, kde se tato plíseň běžně vyskytuje.

Mykotické infekce hlouběji uložených tkání, krve, plic a systémové infekce

Celá řada plísní může vyvolat infekce hlouběji uložených tkání nebo systémové infekce. Tyto infekce se vyskytují i v rozvinutých zemích (zvláště na jihu USA), ale většinou jsou rozšířeny v specifických oblastech rozvojových zemí. K lidským infekcím dochází díky styku s prostředím - zvláště při kontaktu s kontaminovanou půdou - ve které tyto plísně rostou. Plicní infekce charakteristicky začínají po inhalaci spór. Při plicní mykotické infekci nebo při průniku spór do hlubších kožních struktur může dojít k diseminaci infekce, přičemž se plísně mohou šířit z původní anatomické lokalizace do krve nebo se rozšíří po celém organismu, což vede k infekci orgánů, tkání, kostí a někdy i mening v CNS či v míše.

U řady imunokompetetních pacientů jsou mykotické infekce lehké nebo se projevují středně závažnými příznaky, které jsou podobné chřipce. Tyto příznaky zahrnují kašel, horečku, bolesti hlavy, bolesti svalů a vyrážku. Další možností je, že tyto infekce zůstanou lokalizovány v původním místě vstupu a dále se nešíří (infekce je v tomto případě ohraničena granulomem). Nicméně, u těchto pacientů může v průběhu života dojít k imunosupresi, která způsobí, že bezpříznakové ložisko chronické mykotické infekce se reaktivuje. Některé mykotické infekce mají pomalý nástup příznaků, který může trvat týdny až měsíce, přičemž mohou vést k postupnému zhoršování stavu pacienta a k následné diseminaci infekce v organismu. Hlavními projevy takto probíhajících mykotických infekcí jsou noční poty, bolesti na hrudníku, postupná ztráta hmotnosti a zvětšení lymfatických uzlin. Možností je i rychlá progrese infekce, která se může projevit jako pneumonie nebo sepse. Mykotické infekce mají těžký průběh u osob se závažnými chorobami plic nebo u osob, které jsou imunokompromitované, jako jsou pacienti s HIV/IDSA. Akutní i chronické mykotické infekce mohou vést k trvalému poškození plic, orgánů i kostí a mohou končit i smrtí pacienta.

Běžné mykotické infekce

Běžné infekce hlubších tkání nebo systémové infekce zahrnují tato onemocnění:

• Aspergilóza, která je způsobená plísní Aspergillus fumigatus nebo případně dalšími druhy rodu Aspergillus. Tyto plísně se běžně vyskytují v půdě, na rostlinách a v domácím prachu. Aspergilóza může postihnout dutiny a plíce, případně se může v některých případech rozšířit do mozku i kostí.
• Blastomykóza, která je vyvolána plísní Blastomyces dermatitidis; vyskytuje se ve vlhké půdě bohaté na organické látky jako jsou lesy na jihovýchodě a v jižních částech středu USA.
• Kokcidiodomykóza, která je vyvolána plísní Coccidioides immitis; primárně se vyskytuje v suchých oblastech na jihozápadě USA, v Mexiku a Latinské Americe.
• Kryptokokóza, která je vyvolána plísní Cryptococcus neoformans nebo vzácně dalšími druhy rodu Cryptococcus; tyto patogeny se vyskytují v půdě a v exkretech ptáků. Kryptokokóza může postihnout kohokoliv, nicméně nejvyšší výskyt je zaznamenán v USA u pacientů s HIV/AIDS.
• Histoplasmóza, která je vyvolána plísní Histoplasma capsulatum; primárně se vyskytuje na jihu a ve středu USA. Tato mykotická infekce primárně postihuje plíce.
• Kandidóza, jejímž původcem je rod Candida species. Kandidy jsou normální fyziologickou flórou těla a jsou nacházeny ubikvitně. Tyto mykotické infekce se nejčastěji objevují na sliznicích.
• Pneumocystóza, která je vyvolána plísní Pneumocystis jiroveci (dříve označována jako Pneumocystis carinii); vyskytuje se ubikvitně a nejčastěji postihuje osoby se sníženou obranyschopností včetně pacientů s HIV/IDSA.

 

Vyšetření

Laboratorní vyšetření

Pro diagnostiku mykotických infekcí i pro cílenou antimykotickou léčbu lze použít řadu laboratorních testů. Podrobná informace je uvedena v článku o testech na detekci plísní.

Testy pro diagnostiku povrchových mykóz

Řada mykotických infekcí kůže je diagnostikována pouze na základě klinického vyšetření. Vedle obecných příznaků mohou být přítomny i některé specifické symptomy, jako je nález infikovaných nehtů, typická lokalizace mykotické infekce (např. atletická noha), kdy jsou postiženy meziprstní prostory. Nicméně, klinické vyšetření nemůže vést ke stanovení přesné etiologické diagnózy.

Pro tento účel lze využít pouze omezený počet vyšetřovacích metod:

• Nativní mikroskopické vyšetření louhového preparátu (KOH) nebo vyšetření vzorku obarveného calcofluorem pomocí fluorescenčního mikroskopu.
• Kultivace plísní a stanovení citlivosti na antimykotika.

Testy využívané u mykotických infekcí postihujících hlubší tkáně a infekcí systémových

Plicní a systémové mykózy mají často nespecifické příznaky, a mohou být proto zaměněny za onemocnění jiné infekční nebo i neinfekční etiologie. Laboratorní testy jsou primárně využívány pro diagnostiku závažných mykotických infekcí, kdy slouží přesné diagnostice původce a jeho citlivosti k antimykotické léčbě. Někdy je toto testování prováděno z důvodu diagnostiky komplikujících sekundárních infekcí. Vhodný biologický vzorek závisí na anatomické lokalizaci infekce. Pro diagnostiku mykotických infekcí se odebírají vzorky krve, sputa, moči, mozkomíšního moku, případně i bioptické vzorky.

Vyšetření zahrnují:

• Nativní mikroskopické vyšetření louhového preparátu (KOH) nebo vyšetření fluorescenčním mikroskopem, kdy je preparát obarven calcofluorem.
• Kultivace plísní – je základním testem pro diagnostiku mykotické infekce. Nicméně řada plísní roste pomalu a je proto potřeba několika týdnů, než je možné je dostatečně pomnožit a následně identifikovat.
• Testování citlivosti – jde o test, který následuje po vykultivování plísně a který slouží k výběru vhodné antimykotické terapie.
• Průkaz přítomnosti antigenů a protilátek – těmito testy může být detekována celá řada různých plísní, nicméně tyto testy se využívají především u mykotických infekcí postihujících hlubší tkáně a u infekcí systémových. Vhodným biologickým materiálem je krev a další tělesné tekutiny, jako je např. mozkomíšní mok.

Další testy, které je možno využít pro diagnostiku mykotických infekcí:

• Barvení podle Grama – jde o rychlý test, který slouží k mikroskopické detekci bakterií a kvasinek.
• Bakteriální kultivace – používá se pro vyloučení bakteriální etiologie infekce nebo případně pro potvrzení duální infekce (tj. souběžné mykotické a bakteriální infekce).
• Barvení na acidorezistenci a klasická kultivace mykobakterií – lze je využít pro vyloučení tuberkulózy nebo mykobakteriózy.
• Hemokultura – je prováděna při systémových mykotických infekcích.
• Testování přítomnosti genetického materiálu patogenů (tj. jejich DNA nebo RNA) v biologickém vzorku - pro detekci plísní se využívá jen omezeně (pozn. překladatele - např. při detekci DNA Pneumocystis jiroveci v bronchoalveolární laváži nebo sputu při pneumocystové pneumonii).

Pomocné vyšetřovací metody

V některých případech jsou vyžadovány zobrazovací metody (např. RTG), které mohou pomoci odhalit mykotické infiltráty například v plicích, což může pomoci v posouzení rozsahu tkáňového postižení.

 

Léčba

Některé mykotické infekce jsou způsobeny plísněmi, které se vyskytují běžně v prostředí, což omezuje možnosti jejich prevence a může také vést k jejich rekurenci po ukončení léčby. Mnoho povrchových mykotických infekcí ustoupí pouze po lokální antimykotické léčbě, nicméně některé případy vyžadují celkovou terapii perorálně nebo intravenózně podávanými preparáty. Výběr antimykotika je iniciálně většinou empirický, ale přesto má být ověřen kultivací a testováním citlivosti.

Délka podávané terapie se liší dle lokalizace infekce a přetrvávání nálezu. Například vaginální kvasinkové infekce vyžadují pouze několikadenní léčbu, zatímco terapie kožních mykotických infekcí může trvat i několik měsíců. Systémové mykózy mohou vyžadovat léčbu, která trvá několik let a někteří imunokompromitovaní pacienti jsou léčeni po celý zbytek svého života. Někdy je také nutné chirurgické odstranění ložiska.

 

Literatura a zdroje

Upozornění: tento článek vychází z výzkumu citovaného v uvedených zdrojích a rovněž z názorů expertů z redakční rady Lab. Tests Online. Článek je periodicky revidován redakční radou a výsledkem této revize může být dodání nových informací. Každý nový zdroj bude přidán k seznamu použité literatury a bude odlišen od původních citací.

Wu, A. (2006). Tietz Clinical Guide to Laboratory Tests, Fourth Edition. Saunders Elsevier, St. Louis, Missouri. Pp 1569, 1570, 1532, 1616.

Forbes, B. et. al. (© 2007). Bailey & Scott’s Diagnostic Microbiology, Twelfth Edition: Mosby Elsevier Press, St. Louis, Missouri. Pp 629-716.

(2008 March 27, Modified). Candidiasis. CDC, Division of Foodborne, Bacterial, and Mycotic Diseases [On-line information]. Available online at http://www.cdc.gov/nczved/dfbmd/disease_listing/candidiasis_gi.html through http://www.cdc.gov/. Accessed on 8-14-08.

(2008 March 27, Modified). Aspergillosis (Aspergillus). CDC, Division of Foodborne, Bacterial, and Mycotic Diseases [On-line information]. Available online at http://www.cdc.gov/nczved/dfbmd/disease_listing/aspergillosis_gi.html through http://www.cdc.gov/. Accessed on 8-14-08.

(2008 March 27, Modified). Blastomycosis. CDC, Division of Foodborne, Bacterial, and Mycotic Diseases [On-line information]. Available online at http://www.cdc.gov/nczved/dfbmd/disease_listing/blastomycosis_gi.html through http://www.cdc.gov/. Accessed on 8-14-08.

(2008 March 27, Modified). Coccidioidomycosis. CDC, Division of Foodborne, Bacterial, and Mycotic Diseases [On-line information]. Available online at http://www.cdc.gov/nczved/dfbmd/disease_listing/coccidioidomycosis_gi.html through http://www.cdc.gov/. Accessed on 8-14-08.

(2008 March 27, Modified). Cryptococcus. CDC, Division of Foodborne, Bacterial, and Mycotic Diseases [On-line information]. Available online at http://www.cdc.gov/nczved/dfbmd/disease_listing/cryptococcus_gi.html through http://www.cdc.gov/. Accessed on 8-14-08.

(2008 March 27, Modified). Dermatophytes (Ringworm). CDC, Division of Foodborne, Bacterial, and Mycotic Diseases [On-line information]. Available online at http://www.cdc.gov/nczved/dfbmd/disease_listing/dermatophytes_gi.html through http://www.cdc.gov/. Accessed on 8-14-08.

(2008 March 27, Modified). Histoplasmosis. CDC, Division of Foodborne, Bacterial, and Mycotic Diseases [On-line information]. Available online at http://www.cdc.gov/nczved/dfbmd/disease_listing/histoplasmosis_gi.html through http://www.cdc.gov/. Accessed on 8-14-08.

(2008 March 27, Modified). Sporotrichosis. CDC, Division of Foodborne, Bacterial, and Mycotic Diseases [On-line information]. Available online at http://www.cdc.gov/nczved/dfbmd/disease_listing/sporotrichosis_gi.html through http://www.cdc.gov/. Accessed on 8-14-08.

Lehrer, M. (2006 October 26, Updated). Fungal nail infection. MedlinePlus Medical Encyclopedia [On-line information]. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001330.htm. Accessed on 8-14-08.

Lehrer, M. (2006 October 16, Updated). Tinea Corporis. MedlinePlus Medical Encyclopedia [On-line information]. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000877.htm. Accessed on 8-14-08.

Berman, K. (2007 April 12, Updated). Athlete’s Foot. MedlinePlus Medical Encyclopedia [On-line information]. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000875.htm. Accessed on 8-14-08.

Lehrer, M. (2006 October 16, Updated). Tinea capitis. MedlinePlus Medical Encyclopedia [On-line information]. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000878.htm. Accessed on 8-14-08.

Berman, K. (2007 April 12, Updated). Jock itch. MedlinePlus Medical Encyclopedia [On-line information]. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000876.htm. Accessed on 8-14-08.

Lehrer, M. (2007 April 12, Updated). Skin lesion KOH exam. MedlinePlus Medical Encyclopedia [On-line information]. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003761.htm. Accessed on 8-14-08.

Berman, K. (2006 October 13, Updated). Wood’s lamp. MedlinePlus Medical Encyclopedia [On-line information]. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003386.htm. Accessed on 8-14-08.

Stokowski, L. (2007 November 20). Fungal Skin and Nail Infections: Practical Advice for Advanced Practice Clinicians. Medscape Nursing Perspectives [On-line information]. Available online at http://www.medscape.com/viewarticle/566002 through http://www.medscape.com/. Accessed on 8-16-08.

Pappas, P. (2007 May 31). Invasive Fungal Infections: Diagnosis, Treatment, and Prophylaxis CME/CE. Medscape [On-line information]. Available online at http://www.medscape.com/viewarticle/556373 through http://www.medscape.com/. Accessed on 8-13-08.

(2005 November, Revision). Fungi. The Merck Manual for Healthcare Professionals [On-line information]. Available online at http://www.merck.com/mmpe/sec14/ch180/ch180a.html?qt=fungal%20infection&alt=sh#sec14-ch180-ch180a-1521 through http://www.merck.com/. Accessed on 8-13-08.

(2005 November, Revision). Fungal Skin Infections. The Merck Manual for Healthcare Professionals [On-line information]. Available online at http://www.merck.com/mmpe/sec10/ch120/ch120a.html through http://www.merck.com/. Accessed on 8-13-08.

(© 2006-2008). Yeast-Associated Syndromes. ARUP Consult [On-line information]. Available online at http://www.arupconsult.com/Topics/InfectiousDz/Fungi/Yeasts.html through http://www.arupconsult.com/. Accessed on 8-16-08.

(© 2006-2008). Mold-Associated Syndromes. ARUP Consult [On-line information]. Available online at http://www.arupconsult.com/Topics/InfectiousDz/Fungi/Molds.html through http://www.arupconsult.com/. Accessed on 8-16-08.

Ellis, D. (2008 February 7, Modified). Calcofluor White with 10% KOH. Mycology Online [On-line information]. Available online at http://www.mycology.adelaide.edu.au/Laboratory_Methods/Microscopy_Techniques_and_Stains/calcofluor.html through http://www.mycology.adelaide.edu.au/. Accessed on 8-16-08.

¹Pozn. překladatele: CDC je americká vládní organizace se sídlem v Atlantě (stát Georgia), jejímž hlavní úkolem je expertní a informační činnost, která je potřebná pro ochranu zdraví jednotlivců i komunit; činnost je především zaměřena prevenci chorob, poranění i invalidity, a dále na připravenost na různá zdravotní rizika.