Myeloproliferativní onemocnění

Myeloproliferativní onemocnění (MPD) jsou podskupinou onemocnění kostní dřeně. Tato podskupina zahrnuje čtyři onemocnění charakterizovaná nadprodukcí jednoho nebo více typů krvinek nebo buněk vaziva kostní dřeně. Kostní dřeň je měkká, tuková tkáň, která se nachází uvnitř dlouhých kostí. Skládá se z vazivové sítě, populace nediferencovaných pluripotentních kmenových buněk a směsi červených, bílých krvinek a krevních destiček v různém stupni zralosti.

Za běžné situace zachovává tělo v cirkulaci dynamický, ale relativně stabilní počet krvinek. Po uplynutí určité doby krvinky umírají nebo jsou odstraněny z cirkulace a jsou nahrazeny novými krvinkami z kostní dřeně. Pokud je potřeba zvýšit produkci jednoho druhu krvinek, začne se určitá kmenová buňka kostní dřeně množit a vzniklé buňky měnit v nezralé blasty. Blasty dále vyzrávají v buňky příslušné požadované linie krvinek - leukocyty, erytrocyty a krevní destičky. Kostní dřeň mají opouštět pouze zcela zralé krvinky.

Při MPD je v kostní dřeni tvořeno nadměrné množství buněčných prekurzorů, to vede k vzestupu počtu zralých krvinek v periferní krvi. Nadměrná tvorba jedněch krvinek vede k vytlačování ostatních krvinek z kostní dřeně, ke snižování jejich tvorby a tím i poklesu jejich počtu v periferní krvi. Příznaky MPD jsou tedy dány jak nadbytkem, tak nedostatkem a poruchou funkce krvinek.

Jsou čtyři MPD:

  • Chronická myeloidní leukémie (CML) – je spojena s nadprodukcí myelocytů, prekurzorů granulocytů (granulocyty jsou bílé krvinky, které zabíjejí a pohlcují mikroorganismy). Buňky chronické myeloidní leukémie často nejsou funkčně normální (pro více informací viz odkaz Leukémie)

  • Polycytemia vera – nadprodukce prekurzorů červených krvinek a zralých červených krvinek (erytrocytů) kostní dření. Onemocnění je spojeno se zvětšením sleziny a svěděním kůže. Nadměrné množství erytrocytů v periferní krvi dělá tuto krev hustší a zvyšuje riziko vzniku trombózy. Polycytémia vera je také nazývána primární polycytémie. Zvýšení počtu erytrocytů totiž může být způsobeno i jinými vyvolávajícími faktory, např. dlouhodobou expozicí nízkým koncentracím kyslíku. Taková polycytémie se pak nazývá sekundární polycytémie.

  • Chronická idiopatická myelofibróza, primární osteomyelofibróza (také název angiogenní myeloidní metaplázie) – charakterizována zmnožením fibroblastů a nadprodukcí vaziva v kostní dřeni. Hustá síť vaziva brání normální tvorbě a zrání erytrocytů a myelocytů. Erytrocyty vstupující do cirkulace jsou často deformované, mají tvar slzy. Nedostatek normálních zralých erytrocytů schopných přenášet kyslík může vést k příznakům anémie. Bývá zvětšená slezina.

  • Esenciální trombocytémie – je charakterizována zmnožením megakaryocytů, prekurzorů krevních destiček (trombocytů). Destičky mají změněný tvar a jsou „lepkavější“. Tato schopnost „lepkavost“ jim umožňuje „utěsnit otvor“ v poškozené cévě. Nadbytek trombocytů a jejich shluků však může omezit tok krve a může zvýšit riziko rozvoje trombózy či mozkové mrtvice. Esenciální trombocytémie musí být odlišena od sekundární trombocytémie – zvýšeného počtu destiček způsobeného jiným vyvolávajícím faktorem než onemocněním kostní dřeně, např. deficitem železa, revmatoidní artritidou, krvácením nebo odstraněním sleziny.

MPD nejsou sice vyléčitelná, ale většinou progredují pouze pozvolna. Obvykle jsou dobře zvladatelná a daří se mírnit jejich projevy. Pro většinu z nich bohužel platí, že existuje určitá malá šance na to, že přejdou v akutní leukémii. Pokud se tak stane, nemoc se stává agresivnější, příznaky intenzivnější a je nezbytná i mnohem agresivnější léčba.

 

Příznaky a projevy

Tíže MPD se mění pacient od pacienta. Nemoc může být akutní a život ohrožující, nebo nezřetelná, probíhající roky před tím, než byla diagnostikována - často v rámci preventivní prohlídky.

Přestože má každá choroba ze skupiny MPD své vlastní příznaky, mají i mnoho společných:

  • Slabost a únava

  • Hubnutí

  • Zvětšení sleziny (splenomegalie) – je způsobeno tím, že slezina funguje jako filtr, který zachytí staré a abnormální krvinky, nebo proto, že krvetvorba se přestěhuje do sleziny. Zvětšení sleziny může vyvolat dyskomfort v oblasti břicha

  • Krvácení a tvorba modřin – způsobeno snížením počtu a nebo poruchou funkce krevních destiček

  • Noční pocení

  • Bolesti kostí a kloubů

  • Bledost způsobená anémií (pokud erytrocyty jsou sníženy, nikoli zvýšeny)

  • Časté infekce

Lidé s polycytemia vera mají nadměrný počet erytrocytů, který vede ke zvětšení objemu krve a ke zvýšení její hustoty (viskozity). To může vyvolat bolesti hlavy, závrať, poruchy zraku, svědivku a parestézie. Někdy může vést nadměrné množství erytrocytů k rozvoji komplikací jako je žaludeční vřed, ledvinové kameny, žilní trombóza, mozková mrtvice a vzácně městnané srdeční selhání.

Myelofibróza postihuje nejčastěji lidi ve věku nad 60 let. Často nemívá zpočátku žádné příznaky – zhruba 1/3 diagnostikovaných myelofibróz je tzv. asymptomatických. Pokud se příznaky vyskytnou, jedná se o únavu, dušnost a splenomegalii. Posléze vazivo vyplní kostní dřeň a poklesne tvorba všech krvinek, anémie bývá těžká.

Většina nemocných s esenciální trombocytémií je asymptomatická. Může se však vyvinout trombóza nebo krvácení, protože je přítomno velké množství krevních destiček s porušenou funkcí. Mezi další projevy nemoci pak patří brnění rukou a nohou, bolesti hlavy, slabost, závrať, krvácení z nosu a snadná tvorba modřin.

 

Vyšetření

Laboratorní vyšetření

Krevní obraz a diferenciální rozpočet leukocytů

Tato vyšetření jsou nejčastěji používaná vyšetření ke stanovení diagnózy a sledování průběhu MPD. Jedná se o rutinní screeningové testy prováděné v rámci preventivních prohlídek. Dávají informace o počtu a poměrném zastoupení různých typů krvinek v periferní krvi. Dále informují o velikosti, tvaru a zralosti krvinek.

Krevní obraz a diferenciální rozpočet mohou být využity ke zjištění vzestupu, poklesu a abnormalit erytrocytů, leukocytů a trombocytů. Pomohou určit jejich závažnost, příčinu a sledovat průběh a odpověď na léčbu.

Při polycytemia vera bývá vysoký počet erytrocytů, trombocytů a někdy i leukocytů. Při myelofibróze se v periferní krvi často vyskytují nezralé granulocyty a deformované nezralé kapkovité erytrocyty, počet leukocytů a erytrocytů bývá v počátečních stadiích nemoci zvýšený. Při trombocytémii je výrazně zvýšený počet trombocytů, jsou přítomny abnormálně velké trombocyty, shluky destiček a fragmenty megakaryocytů.

Změny v krevním obraze nemusí být způsobeny MPD, častěji bývají vyvolány probíhajícím akutním nebo chronickým onemocněním. Pro stanovení diagnózy MPD je nutno použít další doplňkové testy.

Aspirace/biopsie kostní dřeně

Pokud má lékař podezření na přítomnost onemocnění kostní dřeně, může provést aspiraci nebo biopsii kostní dřeně, a získat tak malý vzorek kostní dřeně. Specialista (patolog, onkolog nebo hematolog) tento vzorek vyšetří pod mikroskopem. Hodnotí počet, velikost a tvar buněčných prekurzorů (blastů) erytrocytů, leukocytů a také megakaryocytů (prekurzory trombocytů). Může posoudit poměr mezi zralými a nezralými buňkami, zmnožení vazivové tkáně a odhalit metastatické postižení kostní dřeně buňkami zhoubných nádorů. Tímto vyšetřením je možno odhalit naprostou většinu onemocnění kostní dřeně.

Další používaná vyšetření

Vyšetřní krevních plynů – Astrup – stanovení množství jednotlivých krevních plynů v tepenné krvi, provádí se při podezření na polycytemia vera. Nízká hladina kyslíku je asociována se sekundární polycytémií.

Erytropoetin je hormon, který stimuluje kostní dřeň k produkci erytrocytů. Při polycytemia vera je jeho hladina abnormálně nízká nebo nulová. Při sekundárních polycytémiích je naopak normální nebo vysoká.

Genetické vyšetření je prováděno při podezření na chronickou myeloidní leukémii Vyšetřuje se přítomnost nebo chybění tzv. Philadelphia (Ph) chromozomu nebo translokace bcr-abl. Při podezření na polycytemia vera, myelofibrózu a esenciální trombocytémii pátráme po přítomnosti JAK2 mutace, genu asociovaného s tvorbou buněk kostní dřeně.

Ostatní vyšetření

Rentgenové vyšetření a jiné zobrazovací techniky používáme při pátrání po projevech nemoci – infiltracích v hrudníku, slezině nebo játrech.

 

Léčba

MPD nelze předcházet a jsou nevyléčitelné. Cílem léčby je zpomalit progresi onemocnění, zmírnit projevy a komplikace způsobené nadbytkem, nedostatkem a nefunkčností krvinek. Ke snížení počtu erytrocytů v léčbě polycytemia vera se často používají venepunkce (odebrání určitého množství krve). Venepunkce jsou pokud je to možné pravidelně opakovány do doby normalizace hodnot erytrocytů. Nemocní jsou dále sledováni a další venepunkce jsou indikovány dle potřeby. Tento způsob léčby však nemá vliv na splenomegalii (zvětšení sleziny) ani svědivku, a může vyvolat projevy deficitu železa.

K navození poklesu počtu erytrocytů se mohou použít jak venepunkce, tak lék zvaný hydroxyurea nebo léčebné ozáření. Hydroxyurea je poměrně běžný lék, naopak ozařování se používá vzácně. Navodí dočasné zmenšení splenomegalie a bolestí způsobených splenomegalií. Zároveň však většinou způsobí i pokles počtu leukocytů a tím zvyšuje riziko infekčních komplikací. U mladých pacientů s myelofibrózou, kteří mají vhodného dárce, je možné provést transplantaci kostní dřeně, která má potenciál chorobu zcela vyléčit.

V posledních letech došlo k výraznému posunu v léčbě a prognóze pacientů s chronickou myeloidní leukémií. A sice zavedením nových léků – blokátorů tyrozinkináz (imatinib, dasatinib, nilotinib), které z velké části vytěsnily léčbu interferonem alfa a transplantací kostní dřeně, která je rezervována pro určité vybrané případy.

Ke zvládnutí projevů anémie je někdy nutné podávat často krevní transfúze. Bezpříznakoví pacienti s esenciální trombocytémií jsou sledováni a mohou ale nemusí být léčeni, není na to jednoznačné pravidlo. Často postačuje pouze léčba nízkými dávkami aspirinu, které omezí „lepivost“ trombocytů a tím riziko trombotické příhody. Dále se k léčbě používá hydroxyurea a anagrelid, které snižují počet trombocytů. Pokud není po lécích dosaženo dostatečně rychlého poklesu trombocytů nebo pokud je nutný prudké snížení počtu trombocytů, provádí se trombocytaferéza. Během této procedury je krev odvedena z těla, v přístroji jsou odděleny trombocyty a krev je opět vrácena do těla. Pokud je trombocytémie sekundární, tj. vyvolána určitým právě probíhajícím onemocněním, pak se po vyléčení této vyvolávající příčiny počet destiček samovolně znormalizuje.

 

Literatura a odkazy

Na této webové stránce

Laboratorní vyšetření: Krevní obraz, Diferenciální rozpočet leukocytů, Aspirace a biopsie kostní dřeně, JAK-2

Choroby: Onemocnění kostní dřeně, Anémie, Leukémie, Hemochromatóza, Lymfomy

 

Literatura

Harrison´s Principles of Internal Medicine. 16th ed. Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson JL, eds. McGraw-Hill, 2005.

Adam Z, Krejčí M, Vorlíček J a kolektiv, Hematologie přehled maligních hematologických nemocí, Grada, 2008

Indrák I a kolektiv, Hematologie, Triton, 2006

Anděl M, Gregor P, Horák J, Widimský P, Vnitřní lékařství díl III, Hematologie, Galén, 2001


Tento článek byl naposledy přezkoumán dne 10. říjen 2008.
Tento článek byl naposledy změněn 10. říjen 2008.