Mnohočetný myelom

Mnohočetný myelom je nádorové onemocnění vycházející z plazmatických buněk. Plazmatické buňky se vyvíjí z B-lymfocytů a najdeme je v kostní dřeni. Jejich základní funkcí je tvorba protilátek – cílených imunoglobulinů, bílkovin, které pomáhají chránit organismus před infekcí. Plazmatické buňky se normálně tvoří pouze tehdy, jsou-li potřeba. Pokud je B-lymfocyt vystaven účinku patogenu, vyzraje do plazmatické buňky a začne produkovat protilátky. Sdílí prostor v kostní dřeni se zrajícími červenými krvinkami, krevními destičkami a několika druhy bílých krvinek. Může se stát, že se tyto buňky zhoubně zvrhnou. Začnou se nekontrolovaně množit, vytvářet mnohočetné kopie sami sebe (klon) a vytváří nádorovou hmotu v kostní dřeni, čímž z ní vytlačují normální zrající krvinky. Časem tento nádor interferuje nejen s krvetvorbou, ale poškozuje i okolní tkáň, vytváří dírky a dutiny (osteolytická ložiska). Všechny tyto nádorové buňky pochází z jedné plazmatické buňky, produkují proto stejnou protilátku, abnormální monoklonální imunoglobulin (M-protein), který se dostává do krve a někdy je i vylučován do moči.

 

Naše tělo vytváří různé druhy imunoglobulinů – IgG, IgM, IgA, IgE a IgD – každý z nich má v rámci imunitní ho systému svoji funkci. Molekula imunoglobulinu se skládá ze čtyř proteinových řetězců – dvou těžkých (dlouhých) a dvou lehkých (krátkých). Těžký řetězec může být tvořen jedním ze čtyř typů proteinů, které pak dávají název celému imunoglobulinu: gama (IgG), mí (IgM), alfa (IgA), ypsilon (Ig E) a delta (IgD). Lehké řetězce jsou tvořeny dvěma lehkými řetězci – kappa nebo lambda. Ke spojení dvou těžkých řetězců stejného typu a dvou lehkých řetězců stejného typu do jednoho imunoglobulinu dochází uvnitř plazmatické buňky. Každá jednotlivá plazmatická buňka produkuje pouze jeden určitý typ imunoglobulinu.

 

Maligní plazmatické buňky pacientů s mnohočetným myelomem produkují velké množství jednoho typu kompletního (celého) imunoglobulinu nebo produkují nadbytek jednoho z lehkých, vzácně jednoho z těžkých řetězců. Tyto identické imunoglobuliny nebo lehké řetězce jsou známy pod názvem monoklonální protein nebo M-protein nebo také paraprotein. Pouze malé množství pacientů s mnohočetným myelomem tvoří velké množství pouze lehkých řetězců, M- protein se v tomto případě nazývá volné lehké řetězce nebo také Bence-Jonesova bílkovina. Nadbytek lehkých řetězců je uvolněn z plazmatických buněk do krevního řečiště a protože se jedná o relativně malou molekulu, prochází ledvinami a řetězce jsou vylučovány do moči. Druh M-proteinu produkovaný maligními buňkami mnohočetného myelom se liší pacient od pacienta, avšak u jednoho pacienta je v průběhu choroby stále stejný – je produkován stejným klonem buněk.

 

Druh myelomu je mimo jiné charakterizován i druhem produkovaného M proteinu, kompletní molekuly imunoglobulinu nebo lehkým řetězcem. Nejčastěji se vyskytují pacienti s myelomem IgG a Ig A – IgG tvoří zhruba 60 – 70 % a IgA okolo 20 %. Případy s myelomem s M proteinem IgE a IgD jsou vzácné. Pacienti tvořící monoklonální IgM mohou mít příbuznou, ale odlišnou chorobu zvanou Waldenstőmova makroglobulinémie.

 

Někteří lidé produkují abnormální množství jednoho druhu imunoglobulinu (jedná se o monoklonální gamapatii), aniž by měli příznaky nebo komplikace mnohočetného myelomu. Pro tento stav je vyhrazen název monoklonální gamapatie nejasného významu (MGUS). Často je diagnostikována náhodně v rámci preventivní prohlídky. U zhruba 1 % z těchto pacientů se během roku rozvine mnohočetný myelom nebo jiné příbuzné onemocnění jako např. lymfom. Pacienti s MGUS většinou nevyžadují žádnou léčbu, je nutné je ale pečlivě sledovat. Ke sledování se používají některé z testů pro diagnostiku a sledování mnohočetného myelomu.

 

Příznaky a projevy

Řada pacientů s mnohočetným myelomem nemá řadu let žádné příznaky. U většiny pacientů se vyvine nějaký příznak choroby jako je řídnutí kostí (bolesti kostí), pokles počtu červených krvinek (anémie), pokles počtu bílých krvinek (časté infekce) a poškození ledvin nebo jejich selhání. Jak kosti řídnou, vznikají v nich dutiny a s nimi spojené riziko zlomeniny. Destrukce kosti často zvyšuje hladinu vápníku v krvi (hyperkalcémie), mezi příznaky hyperkalcémie patří ztráta chuti k jídlu, nevolnost, žízeň, zácpa, únava a zmatenost. Pokles počtu bílých, červených krvinek a krevních destiček vede často k opakovaným infekcím, anémii, krvácení a tvorbě modřin. Bence Jonesova bílkovina se může ukládat v ledvinách a trvale je poškozovat. V některých případech vyvolává zvýšená hustota krve (viskozita) bolesti hlavy.

 

Rizika

Mnohočetný myelom nepatří mezi časté choroby. Tvoří 10 % všech hematologických malignit, jeho incidence tvoří v České republice 3 – 4/100 000. Příčina vzniku mnohočetného myelomu není známa. Riziko rozvoje stoupá s věkem, medián věku při stanovení diagnózy je 66 let. Ačkoliv existuje několik rodin, ve kterých je vyšší incidence mnohočetného myelom, většina pacientů nemá takto postiženého příbuzného. Domníváme se, že tato choroba může mít souvislost s poklesem funkce imunitního systému, profesní expozici toxinům a nebo rozpouštědlům, s genetickými faktory, některými viry a zářením.

 

Vyšetření

Cílem je stanovení diagnózy mnohočetného myelomu, určení jeho tíže a rozsahu (staging), sledování progrese, odhalení komplikací a sledování úspěchu léčby. Neexistuje jeden konkrétní test pro stanovení diagnózy mnohočetného myelomu. Obvykle se pro stanovení diagnózy využívá informací o pacientových příznacích a projevech, osobní anamnéza, fyzikální vyšetření, laboratorní vyšetření a zobrazovací techniky.

 

Laboratorní vyšetření

Na přítomnost mnohočetného myelomu může upozornit screeningové vyšetření, abnormálně zvýšená hladina celkové bílkoviny, vápníku, snížený počet bílých a červených krvinek a nebo středně až výrazně zvýšené množství bílkoviny v moči. Takové výsledky mohou vést k podezření, ale neznamenají diagnózu, protože podobné změny mohou být vyvolány i jinými chorobami. Pokud je podezření na mnohočetný myelom, je nutné provést další vyšetření:

 

  • Elektroforéza bílkovin a imunofixace – tyto testy se používají nejen k diagnostice, ale i monitoraci mnohočetného myelomu. Elektroforéza rozděluje bílkoviny obsažené v krvi nebo moči do jednotlivých skupin na základě jejich velikosti a elektrického náboje. Velké množství abnormálního imunoglobulinu (M-proteinu) se projeví vysokým „píkem“, hrotem na elektroforetickém grafu. Množství normálních imunoglobulinů může být sníženo. Při diagnostice mnohočetného myelomu se provádí elektroforéza krve i moči, protože některé proteiny jako např. Bence Jonesova bílkovina (volné lehké řetězce) se nemusí vyskytovat v krvi v detekovatelném množství a naopak kompletní imunoglobuliny nemusí přecházet do moči. Imunofixace je určena pro přesnou identifikaci specifického typu proteinu, který je produkován maligním klonem plazmatických buněk. Množství paraproteinu kolísá v průběhu choroby, ale jeho druh se nemění.

  • Bence Jonesova bílkovina (volné lehké řetězce) mohou být detekovány v moči některých pacientů s mnohočetným myelomem. Vyšetření se provádí z moči střádané 24 hodin, protože celkové množství Bence Jonesovy bílkoviny vypovídá o celkové nádorové mase. Měření kappa a lambda lehkých řetězců pomáhá ke stanovení diagnózy a monitoraci účinnosti terapie.

  • Volené lehké řetězce (FLC): tímto testem vyšetřujeme množství volných lehkých řetězců v krvi. Za normálních okolností produkují plazmatické buňky (z neznámého důvodu) více lehkých řetězců oproti těžkým. Obvykle tak zbývá malé množství lehkých řetězců, které nejsou zabudovány do kompletního imunoglobulinu a jsou uvolňovány do krevního řečiště. Nazývají se volné lehké řetězce. Většina pacientů s s mnohočetným myelomem produkuje velké množství buďto kappa nebo lambda volných lehkých řetězců, které jsme takto schopni v krvi měřit. U většiny pacientů je poměr kappa a lambda řetězců abnormální a je citlivým ukazatelem choroby. Tento test může být používán ke sledování progrese a nebo léčby onemocnění.

  • Kvantitativní stanovení imunoglobulinů: stanoví množství jednotlivých typů imunoglobulinů. Mnohočetný myelom může produkovat paraprotein IgG, IgA nebo zřídka IgD nebo IgE. Pacienti s mnonoklonálním IgM mohou mít příbuzné, ale odlišné onemocnění (Waldenstrőmovu makroglobulinémii). Vyšetření IgG, IgA a IgM může pomoci v diagnostice mnohočetného myelomu, sledování jeho průběhu a vlivu na tvorbu normálních imunoglobulinů.

  • Aspirace a biopsie kostní dřeně: mnohočetný myelom je onemocněním kostní dřeně. Toto vyšetření je prováděno k potvrzení diagnózy, ke zjištění množství maligních plazmatických buněk v kostní dřeni a ke zjištění stupně poškození krvetvorby v kostní dřeni.

 

Jiná laboratorní vyšetření

Součástí skupiny vyšetření ke stanovení diagnózy, sledování vývoje nemoci a odhalování komplikací mohou být i tato vyšetření:

 

  • Komplexní metabolický panel – skupina testů, které jsou využívány ke sledování funkcí ledvin a jiných orgánů, množství minerálů, hladina vápníku a celkové bílkoviny

  • Krevní obraz – stanovení množství bílých, červených krvinek a krevních destiček, odhalí anémii (snížené množství hemoglobinu).

  • Kyselina močová – její hladina může být zvýšena

  • Beta-2-mikroglobulin – nachází se na povrchu myelomových, ale i jiných buněk. Jeho zvýšená hladina ukazuje na horší prognózu onemocnění, ale zvýšená hladina může provázet i jiná onemocnění

  • Viskozita séra stanovení „hustoty“ tekuté složky krve. Pokud je hladina paraproteinu velmi vysoká, viskozita séra stoupá a vyvolává příznaky.

 

Ostatní vyšetření

  • Rentgenová vyšetření – využívají se ke stanovení diagnózy, stadia a sledování vývoje nemoci. Mohou odhalit dutiny v kostech, rozsah kostního poškození a počet a velikost nádorů v kostech.

  • MR (magnetická rezonance) je citlivější pro stanovení kostního poškození, než rentgenové vyšetření

  • CT (výpočetní tomografie) je možno ji také použít ke stanovení nádorového postižení kostí

 

Staging

Staging je zahrnuje zjištění: kolik je produkováno abnormálního imunoglobulinu, jaká je hladina vápníku v krvi, jak rozsáhlé a těžké je postižení kostí, stupeň anémie. Staging pomáhá určit pacientovu prognózu a umožňuje vytvořit individuální plán sledování a léčby.

 

Léčba

V této době není myelom vyléčitelnou chorobou. Léčba může u některých pacientů navodit kompletní remisi (nemoc vymizí, ale není vyléčena). Cílem léčby je omezit bolest a jiné příznaky, snížit rychlost progrese nemoci, odhalit a minimalizovat komplikace. Lékař většinou doporučuje pacientovi zůstat aktivní dokud je to možné a tím pomoci uchovat vápník v kostech. A také pít velké množství tekutin, aby pomohl udržet funkci ledvin. Komplikace je nutno léčit rychle. Infekce podáváním antibiotik, anémie a krvácení podáním krevních transfúzí a transfúzí krevních destiček. Pacienti, kteří nemají závažné komplikace jsou pouze sledováni a nemusí dostávat žádnou léčbu. V časných stadiích mnohočetného myelom jsou vedlejší účinky léčby časté a převáží benefit léčby.

 

Léčba mnohočetného myelomu se stále vyvíjí. V současné době je založena na kombinované chemoterapii, na kombinaci chemoterapie a nových léků typu talidomidu, bortezomidu. Velmi často je součástí léčby autologní transplantace kostní dřeně, kdy se kostní dřeň odebraná v době remise vrací pacientovi poté, co podstoupil intenzivní terapii.

 

Literatura a odkazy

Na této webové stránce

Laboratorní vyšetření: Krevní obraz, Komplexní metabolický panel, BUN, Kreatinin, Nádorové markery, Elektroforéza, Kyselina močová, Vápník, Vyšetření protilátek, Aspirace a biopsie kostní dřeně, Beta-2-mikroglobulin

Choroby: Onemocnění kostní dřeně

 

Literatura

Harrison´s Principles of internal medicine. 16th ed. Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson JL, eds. McGraw-Hill, 2005.

Adam Z, Krejčí M, Vorlíček J a kolektiv, Hematologie přehled maligních hematologických nemocí, Grada, 2008

Indrák I a kolektiv, Hematologie, Triton, 2006

Anděl M, Gregor P, Horák J, Widimský P, Vnitřní lékařství díl III, Hematologie, Galén, 2001


Tento článek byl naposledy přezkoumán dne 10. říjen 2008.
Tento článek byl naposledy změněn 10. říjen 2008.