Krvácivý stav

Krvácivý stav je získaný nebo vrozený sklon k nadměrnému krvácení. Za normálních podmínek zůstává krev uvnitř cév. Nicméně pokud dojde k poranění žil nebo tepen, začne krev vytékat buďto navenek, nebo do tělesných tkání. Tělo zastavuje krvácení prostřednictvím komplexního srážecího procesu zvaném hemostáza. Během tohoto procesu dochází ke stažení poraněné cévy a tím omezení průtoku krve. Poté se na poraněné ploše nahromadí krevní destičky, přilnou, shluknou se a vytvoří primární destičkovou zátku (trombus). Zároveň aktivují další krok v procesu krevního srážení zvaný koagulační kaskáda.

Jakmile je spuštěna koagulační kaskáda, jsou postupně jeden po druhém aktivovány jednotlivé koagulační faktory. Na konci koagulační kaskády je přeměňován solubilní fibrinogen (fibrinogen rozpustný v tekutině) v nerozpustné fibrinové vlákno. Tato vlákna se spojí příčnými vazbami a vytvoří stabilní fibrinovou síť. Fibrinová síť se proplétá primárním destičkovým trombem a v místě poranění vzniká stabilní krevní sraženina. Tato bariéra brání další krevní ztrátě a zůstává v místě poranění až do doby jeho úplného zhojení. Hemostáza je dynamický proces, jakmile se již sraženina formuje, jsou aktivovány určité koagulační faktory, které mají za úkol zpomalit proces krevního srážení. Nakonec je krevní sraženina rozpouštěna v procesu zvaném fibrinolýza, a sice v okamžiku, kdy je již poranění zcela zhojeno. Normální zdraví lidé mají zachovanou rovnováhu mezi tvorbou a rozpouštěním krevní zátky tak, aby krvácení nebylo nadměrné a aby krevní zátka byla odstraněna tehdy, kdy již není nezbytná.

Krvácivý stav nastává, pokud se vyskytne v procesu krevního srážení chyba. Pokud v procesu krevního srážení nějaká součást chybí, je jí nedostatek nebo je nefunkční. Krvácivý stav může být vrozeně těžký a krvácivé příhody se začínají objevovat již v časném dětském věku. Nebo může být krvácivý stav mírný a nadměrné krvácení se vyskytuje pouze v souvislosti s chirurgickým, zubním zákrokem nebo poraněním. Krvácivý stav se může projevovat nejrůznějšími druhy krvácení: z nosu, z dásní, tvorbou modřin, silným menstruačním krvácením, krvácením do stolice a nebo moči, ale i krvácením do kloubů (a následnými příznaky podobnými artritidě), do oka (s následnou ztrátou zraku) a rozvojem chronické anémie (chudokrevnosti).

Mezi příčiny krvácivého stavu patří: poruchy cévní stěny, poruchy tvorby a funkce jednoho nebo více koagulačních faktorů, tvorba protilátek proti jednomu nebo více koagulačním faktorům, porucha tvorby nebo funkce destiček a nebo celistvosti a stability krevní sraženiny. Vrozené krvácivé stavy jsou vzácné a bývají způsobeny nedostatkem nebo poruchou funkce jednoho koagulačního faktoru nebo jedné součásti procesu krevního srážení. Nejčastější je von Willebrandova choroba (von Willebrandův faktor je bílkovina, která pomáhá krevním destičkám přilnout k místu poranění). Mezi další časté vrozené krvácivé stavy patří hemofilie A (nedostatek faktoru VIII). Získané krvácivé stavy jsou rozmanité a vyskytují se podstatně častěji než vrozené. Jedním z nejčastějších je kombinovaný deficit faktorů způsobený onemocněním jater nebo nedostatkem vitamínu K (řada koagulačních faktorů je produkována v játrech a některé jsou vitamín K dependentní, tj. k jejich aktivitě je potřeba vitamin K). Další možnou příčinou je výskyt inhibitoru určitého koagulačního faktoru (obzvláště inhibitoru faktoru VIII, protilátky proti faktoru VIII).

Poruchy cévní stěny

Vrozené

Hemoragická teleangiektázie – cévy jsou fragilnější a to vede k opakovaným krvácivým příhodám

Ehlers-Danlosův syndrom – kolagen, který je součástí cévní stěny, je abnormálně slabý a elastický. To způsobuje, že cévy jsou méně odolné a více náchylné k poranění

Získané

Alergická purpura – malé krevní cévy jsou zanícené a náchylné k prosáknutí krve. Domníváme se, že se může jednat o autoimunitní reakci, která může probíhat akutně nebo chronicky.

Nedostatek koagulačních faktorů, porucha funkce koagulačních faktorů

Vrozené

Hemofilie A: (deficit faktoru VIII) – na chromozom X vázané krvácivé onemocnění, které se vyskytuje zejména u mužů. První krvácivá příhoda se může objevit v souvislosti s lékařským zákrokem u novorozence – např. při obřízce. Tíže krvácení je závislá na stupni aktivity koagulačního faktoru VIII. Pokud je velmi nízká, mohou nastat těžká, život ohrožující krvácení. Pokud je aktivita středně snížená, může se projevovat mírným nebo středním krvácením vznikajícím zejména v souvislosti s chirurgickým nebo zubním zákrokem.

Von Willebrandova choroba: poměrně časté onemocnění, které je spojeno s nedostatkem nebo poruchou funkce von Willebrandova faktoru. Von Willebrandův faktor (vWF) je protein, který pomáhá krevním destičkám přilnout k místu poranění cévy. Je v úzké vazbě s faktorem VIII, brání jeho biologické degradaci. Pokud je nedostatek faktoru VIII, může to být způsobeno poruchou vWF.

Deficity jiných faktorů: II, V, VII, X, IX (Hemofilie B)

Získané

  • Porucha funkce jater, onemocnění jater

  • Deficit vitamínu K

  • Porucha vstřebávání tuků

  • Hadí jed

  • Protinádorová terapie

  • Inhibitory koagulačních faktorů (protilátky cílené na určitý srážecí faktor, např. faktor VIII, způsobí pokles aktivity faktoru)

  • Antikoagulační léčba: např. warfarin nebo heparin, tyto léky se používají k léčbě trombotických příhod, jejich předávkování může způsobit krvácení

  • Některé bakteriální infekce

  • Diseminovaná intravaskulární koagulopatie (DIC): je spojena s obojím, krvácením i krevním srážením. Jedná se obvykle o akutní příhodu, která může vzniknout jako komplikace porodu, těžké bakteriální infekce s produkcí endotoxinu, nebo některých nádorů, např. leukémie. Při DIC vznikají v těle drobné krevní sraženiny, při jejich tvorbě dojde k spotřebování koagulačních faktorů a následnému krvácení.

 

Laboratorní vyšetření

Pokud používáme laboratorní vyšetření ke zhodnocení krvácivého stavu, musíme mít na paměti, že koagulační kaskáda má dvě ramena – vnější a vnitřní cestu. Každá z těchto cest využívá jiné koagulační faktory. Koagulační faktory se vyskytují v krvi v neaktivní formě, během koagulačního procesu dochází k jejich postupné aktivaci, jednoho po druhém. Obě dvě cesty koagulace se spojují do společné cesty, na jejímž konci dojde k dokončení tvorby krevní sraženiny.

Při použití tohoto principu se pak vyšetřování krvácivého stavu stává stupňovitým vyšetřováním, krok po kroku. Při krvácivém stavu se provádí tato vyšetření: Tromboplastinový test neboli Protrombinový test (PT), který hodnotí vnější a společnou cestu, Aktivovaný parciální tromboplastinový test (APTT), který hodnotí vnitřní a společnou cestu a Krevní obraz ke zjištění počtu destiček a červených krvinek (zda není nemocný anemický). Pokud je PT prodloužen, provádí se další vyšetření ke zjištění, zda jde o poruchu faktorů zevní nebo společné cesty. Také pokud je APTT prodlouženo, provádí se další vyšetření, zda se jedná o nedostatek určitého faktoru zevní nebo společné cesty a zda není přítomen inhibitor koagulačního faktoru.

Nejčastěji prováděná laboratorní vyšetření při krvácivém stavu:

Test

Parametr

Kdy vyšetřováno

Co znamená abnormální výsledek

Krevní obraz

Počet, velikost
a tvar destiček, červených a bílých krvinek, druh bílých krvinek, hodnota hemoglobinu
a hematokritu

  • Rutinní screeningové vyšetření
  • Zjištění jakýchkoliv abnormalit

Snížení počtu destiček je spojeno se zvýšeným sklonem ke krvácení

Funkční aktivita koagulačních faktorů

Jednotlivé testy ke změření funkce určitého koagulačního faktoru

Při krvácivých příhodách

Pokles funkce jednoho nebo více koagulačních faktorů může vést ke zvýšenému riziku krvácení

Antigen koagulačního faktoru

Měření množství určitého koagulačního faktoru

Pokud je funkční aktivita dlouhodobě nízká

Pokles tvorby nebo zvýšená spotřeba jednoho nebo více koagulačních faktorů, zvýšené riziko krvácení

D-dimery

Speciální druh fibrin degradačních produktů obsahující příčné vazby

Hodnotí tvorbu krevní sraženiny během krvácivé i trombotické příhody

Pokud jsou zvýšené, signalizuje to probíhající srážecí proces, akutní nebo chronický – tromboembolickou příhodu, diseminovanou intravaskulární koagulopatii

Inhibitor koagulačního faktoru

Jednotlivý test na stanovení protilátky proti koagulačnímu faktoru

Nadměrné krvácení
a prodloužené APTT

Pokud je přítomen, může způsobovat nedostatek určitého koagulačního faktoru
a nadměrné krvácení

Fibrin degradační produkty (FDP)

Odráží proces krevního srážení a rozpouštění krevní sraženiny

Krvácivé i trombotické stavy

Pokud jsou zvýšené, znamená to probíhající proces krevního srážení a rozpouštění krevní sraženiny

Fibrinogen

Množství fibrinogenu v cirkulaci

Krvácivé i trombotické stavy

Pokud je snížený, může to být způsobeno sníženou tvorbou nebo zvýšenou spotřebou. Zvýšená hodnota bývá při infekcích a zánětech. Patří mezi reaktanty akutní fáze

Aktivovaný parciální tromboplastinový test (APTT)

Čas do sražení, hodnotí vnitřní a společnou cestu koagulační kaskády

  • Vyšetření krvácení
  • Screeningové předoperační vyšetření ke zhodnocení rizika krvácení
  • Sledování antikoagualční terapie heparinem

Prodloužení nabádá k provedení doplňkových testů. Prodloužení může znamenat:

  • Deficit koagulačního faktoru
  • Specifický inhibitor koagulačního faktoru (např. protilátku proti faktoru VIII)
  • Nespecifický inhibitor (např. lupus antikoagulans)
  • Pacient je léčen heparinem a nebo
    je vzorek kontaminován heparinem

Agregace destiček (Funkce krevních destiček)

Hodnotí schopnost destiček přilnout a agregovat, provádí se v přístroji

Hodnocení krvácivého stavu, obzvláště pokud je hodnota krevních destiček normální. Někdy se používá ke kontrole protidestičkové léčby

Pokud je abnormální.
Je zvýšené riziko nadměrného krvácení, může ukazovat na přítomnost některého onemocnění, např. von Willebrandovy choroby, nebo na získanou poruchu destiček

 

Tromboplastinový test alias Protrombinový test (PT)

Čas do sražení, hodnotí zevní
a společnou cestu koagulační kaskády

  • Hodnocení krvácivé nebo trombotické příhody
  • Screeningové předoperační vyšetření pro zjištění rizika nadměrného krvácení
  • Sledování antikoagulační terapie warfarinem

Nejčastěji se používá pro sledování antikoagulační terapie warfarinem

 

Prodloužení může upozornit na potřebu dalšího dovyšetření. Může být prodloužen při nejrůznějších vrozených i získaných chorobách

Ristocetin kofaktor

Nepřímo vypovídá o aktivitě, funkci von Willebrandova faktoru (vWF)

Hodnotí krvácivé příhody

Pokles aktivity vWF znamená pokles schopnosti krevních destiček přilnout k místu poranění, příčinou může být von Willebrandova choroba. Znamená zvýšené riziko krvácení

Trombinový test (TT)

Čas do sražení, trombin přeměňuje fibrinogen na fibrin, TT zjišťuje přítomnost inhibitorů tohoto procesu

Pomáhá zhodnotit krvácivou příhodu, někdy bývá prodloužen spolu s APTT při kontaminaci heparinem

Pokud je prodloužen, může to být způsobeno kontaminací vzorku krve heparinem, je prodloužen při FDP, velmi nízké hladině fibrinogenu a přítomnosti abnormálního fibrinogenu

Antigen von Willebrandova faktoru (vWF)

Kvantitativní stanovení VWF

  • Pokud je aktivita vWF nízká (ristocetinový kofaktor)
  • Hodnocení krvácivé příhody

Pokud je nízký, může signalizovat získanou poruchu nebo von Willebrandovu chorobu, znamená zvýšené riziko krvácení

 

Léčba

Většina krvácivých chorob je nevyléčitelná. Tyto choroby můžeme diagnostikovat, sledovat, provádět preventivní opatření proti výrazným krevním ztrátám a možným komplikacím. Nutnost zahájit léčbu, její četnost a intenzita je závislá na tíži nedostatku, tedy choroby. Dále je závislá na přítomnosti vyvolávajícího faktoru krvácení – operace, úraz – a nebo zda choroba časem neprogreduje, nezhoršuje se.

Lidé s krvácivou chorobou, která se projevuje lehkým, ale i středně těžkým krvácením, mohou minimalizovat krvácivé příhody tím, že budou dodržovat určitá pravidla – předcházet úrazům, omezit kontaktní sporty, upravit své okolí tak, aby nedocházelo k pořezání, tvorbě modřin, úrazu. Lidé s těžkými deficity jako jsou hemofilici A (deficit F VIII) a lidé s akutně probíhajícím krvácením, bývají léčeni podáním jednoho nebo více chybějících koagulačních faktorů. Čerstvě zmražená plazma obsahuje všechny koagulační faktory, ale v ne příliš vysoké koncentraci. Faktor VIII a některé jiné koagulační faktory jsou dostupné v koncentrované formě. Jsou sice drahé, ale účinné. Substituční terapie koncentráty a čerstvě zmraženou plazmou je podávána nejen v době krvácení, ale také jako prevence nadměrného krvácení před neodkladným chirurgickým nebo zubním zákrokem.

Pokud je krvácivý stav způsoben nefunkčností nebo nedostatkem krevních destiček, můžeme podat transfúzi krevních destiček. Pokud je krvácení způsobeno určitým typem von Willebrandovy choroboy, nebo lehkou formou hemofilie A, může být použit lék desmopressin (DDAVP), který dočasně zlepší schopnost krevního srážení. Vyvolá uvolnění zásobního faktoru VIII a VWF. Dojde k dočasnému zvýšení hladiny faktorů na hodnoty tak vysoké a na dobu tak dlouhou, aby bylo možné provést zákrok bez nutnosti substituční léčby.

Pokud je krvácivý stav způsoben získanou chorobou, může se zlepšit nebo zhoršit v závislosti na průběhu základního onemocnění. Pokud je například příčinou deficitu koagulačních faktorů nedostatek vitamínu K, jejich hladina se může znormalizovat po podání vitamínu K. Pokud je příčinou probíhající onemocnění jater, nebo zhoubné nádorové onemocnění, hladina koagulačního faktoru koresponduje s průběhem, vývojem choroby. Pokud je příčinou tvorba nebo znovuobjevení se protilátek proti koagulačnímu faktoru (protilátky proti faktoru VIII nebo IX), je nutné k nastavení účinné hladiny podat podstatně vyšší množství faktoru. Při přítomnosti inhibitoru je někdy nutné použít jiné léčebné produkty a nebo snížit hladinu protilátek (u získaných autoimunitně podmíněných deficitů koagulačních faktorů podáváním kortikosteriodů nebo jiných imunosupresivních léků).

V případě akutních příhod jako je DIC je nutná okamžitá komplexní léčba. DIC zahrnuje jak krevní srážení, tak krvácení. A proto může léčba DIC vyžadovat jak podání transfúze krevních destiček a sráženích faktorů, tak zároveň podání heparinu nebo jiného antikoagulačního léku.

Literatura a odkazy

Na této webové stránce

Laboratorní vyšetření: APTT, Krevní obraz, Koagulační faktory, D-dimery, Fibrinogen, PT, Funkce krevních destiček, von Willebrandův faktor

Choroby: Trombofilní stavy, Onemocnění jater

Vlastnosti: Krevní banka: krev a součásti krve

Na jiné webové stránce:

www.thrombosis.cz

Literatura

Harrison´s Principles of Internal Medicine. 16th ed. Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson JL, eds. McGraw-Hill, 2005.

Penka M, Buliková A, Neonkologická hematologie, Grada, 2009

Indrák I a kolektiv, Hematologie, Triton, 2006

Anděl M, Gregor P, Horák J, Widimský P, Vnitřní lékařství díl III, Hematologie, Galén, 2001

Pecka M, Laboratorní hematologie v přehledu, Fyziologie a patologie hemostázy, FINIDR, 2004


Tento článek byl naposledy přezkoumán dne 10. říjen 2008.
Tento článek byl naposledy změněn 10. říjen 2008.