Insuficience nadledvinové kůry

Insuficience nadledvinové kůry je charakterizovaná její sníženou reaktivitou a nedostatečnou produkcí kortizolu a za určitých situací i aldosteronu. Nadledviny jsou malé orgány nasedající jako čepička na ledviny. Skládají se z vnitřní části – dřeně – a zevní části – nadledvinové kůry. V organismu tvoří nadledvinová kůra funkční jednotku s hypotalamem a hypofýzou (hypotalamo-hypofyzárně-adrenokortikální osa). Onemocnění může způsobit porucha na kterémkoliv stupni této osy i její zpětné vazby.

 

Kortizol je glukokortikoidní hormon tvořený kůrou nadledvin. Mezi jeho početnými funkcemi je řízení metabolismu uhlovodanů, bílkovin a tuků. Zvyšuje hladiny krevního cukru účinkuje jako protizánětlivý hormon a je hlavním hormonem stresové reakce. Aldosteron, který je rovněž hormonem kůry nadledvin, řídí metabolismus soli a draslíku. Pokud organismus nemá dostatek těchto dvou hormonů, manifestuje se slabost a únava, dochází k dehydrataci, klesá krevní tlak a nedostavuje se adekvátní reakce na stres.

 

Adrenokortikální insuficience se vyskytuje u 1-4 nemocných na 100 000 obyvatel. Nachází se u nemocných všech věkových skupin a postihuje stejným dílem muže i ženy. Addisonova choroba je synonymum pro primární adrenokortikální insuficienci, která je způsobena přímým poškozením nadledvinové kůry. Dochází k ní až při poškození 80 – 90% nadledvinové kůry. Název Addisonova choroba se někdy mylně používá i pro sekundární adrenokortikální insuficienci.

 

V evropských zemích a USA je ze 70% primární adrenokortikální insuficience způsobena autoimunitními procesy. 30% je pak způsobeno jinými příčinami jako tuberkulózou (obvyklá příčina v zemích, kde je dosud tuberkulóza rozšířena), bakteriálními, virovými a mykotickými záněty, krvácením do nadledvinové kůry nebo nádorovou infiltrací. Vzácně se jedná o genetické postižení nadledvin.

 

Sekundární adrenokortikální insuficience je důsledkem snížené sekrece hypofyzárního adrenokortikálního hormonu (ACTH), který je stimulátorem sekrece kortizolu v nadledvinové kůře. Při poškození hypofýzy hypofyzárním nádorem či z jiných příčin je sekrece ACTH nedostatečná a tím je nedostatečná i stimulace tvorby kortizolu. Sekundární adrenokortikální insuficience může vzniknout také po náhlém vynecháním léčby kortikoidy (kupř. prednisonu). Tato léčba potlačuje vlastní tvorbu kortizolu v nadledvinách a po vynechání této léčby může trvat i několik týdnů a měsíců než se vlastní tvorba kortizolu opět normalizuje. Tvorba aldosteronu není při sekundární adrenokortikální insuficienci obvykle postižena.

 

Příznaky onemocnění

Symptomy onemocnění jsou často vágní a nespecifické. Nastupují pozvolna, jsou patrny nejprve za stresových situací, později se stupňují v průběhu několika měsíců. Mezi tyto příznaky patř:

 

  • Abdominální bolest

  • Úbytek tělesného ochlupení

  • Dehydratace (jen u Addisonovy choroby)

  • Průjem či zácpa

  • Závratě a kolapsové stavy

  • Únava

  • Hyperpigmentace (jen u Addisonovy choroby – tmavé kožní skvrny, zejména v kožních záhybech. Někdy černé skvrny v oblasti čela a tváří a diskolorace v takových oblastech jako jsou prsní bradavky, rty a rektum).

  • Kloubní a svalové bolesti

  • Nízký krevní tlak

  • Nízké hladiny krevního cukru

  • Svalové slabosti

  • Chuť na slané (jen u Addisonovy choroby)

  • Zvracení

  • Úbytek na hmotnosti.

 

Za některých okolností se mohou známky adrenokortikální insuficience vyvinout náhle. Ve 25% případů je adrenokortikální insuficience diagnostikována v průběhu krizové situace (nazývané addisonská krize). Tato krize může být navozena obdobím zvýšeného stresu, traumatem, operací či těžkou infekcí. Pokud krize není léčena, končí úmrtím.

Při akutní adrenokortikální insuficienci (addisonské krizi) jsou následující příznaky:

 

  • Ledvinové selhání

  • Ztráta vědomí

  • Nízký krevní tlak

  • Silné bolesti v bederní krajině, břiše či dolních končetinách

  • Těžké zvracení a průjem, které vedou k dehydrataci

  • Šokový stav

 

Vyšetření

Symptomy jako hyperpigmentace, únavnost, nízký krevní tlak a zvýšená chuť na slané mohou vést k podezření na adrenokortikální insuficienci zejména tehdy, když se obtíže horší při stresu. Laboratorní vyšetření potvrdí, zda je se skutečně o adrenokortikální insuficienci jedná, dovolí rozlišit mezi primární a sekundární formou a může se pokusit i o objasnění její příčiny. Laboratorní vyšetření slouží rovněž k zhodnocení minerálové bilance, hladiny glykemie a funkce ledvin. V průběhu addisonské krize laboratorní vyšetření zjišťuje tíži postižení (stupeň poklesu glykemie a natria a vzestupu kalia) a monitoruje účinnost léčby.

 

Laboratorní testy

  • Kortizol. Hladiny ACTH mají v krvi svůj denní rytmus s vrcholem časně ráno. Pokud nadledvinová kůra nefunguje normálně či ACTH ji nestimuluje, pak hladiny kortizolu jsou trvale nízké. Stanovení krevních hladin kortizolu tak slouží současně se stanovením ACTH a stimulačních testů k diagnóze adrenokortikální insuficience.

  • ACTH. ACTH je hypofyzární hormon který řídí tvorbu kortizolu v nadledvinové kůře. Jako bazální test nás informuje, zda hypofýza tvoří přiměřené množství tohoto hormonu. Nízké hladiny svědčí pro sekundární adrenokortikální insuficienci, vysoké pro Addisonovu chorobu. Současně se stanovením bazální hladiny ACTH provádíme obvykle i ACTH stimulační test.

  • ACTH stimulační test. Při tomto testu se měří hladiny krevního kortizolu před a po injekci syntetického analogu ACTH. Funkční nadledvinová kůra reaguje dostatečným vzestupem kortizolu, u poškozené je tento vzestup nedostatečný. Je-li vzestup nedostatečný, je možno po 1 až 3 dnech provést prolongovaný ACTH test, který nám pomůže rozlišit mezi primární a sekundární adrenokortikální insuficiencí.

  • Aldosteron. Hladiny aldosteronu v krvi či moči určují stupeň tvorby aldosteronu nadledvinovou kůrou a napomáhají tak k diagnóze Addisonovy choroby. Nízké hladiny jsou dalším svědectvím pro adrenokortikální insuficienci.

  • Minerlaogram. Stanovení hladin elektrolytů (natria, kalia, chloridů a kysličníku uhličitého) slouží k odkrytí a určení stupně tíže minerálové disbalance a monitorují účinnost léčby. Minerály mohou být ovlivněny z mnoha příčin; u Addisonovy choroby jsou hladiny natria, chloridů, kysličníku uhličitého často nízké, zatímco draslík může být výrazně zvýšen.

  • Urea a kreatinin nám monitorují funkci ledvin.

  • Hladiny glykemie mohou být při Addisonské krizi velmi nízké. Proto také glykemie slouží k monitorování nemocného v průběhu krize.

 

Testy užívané jen za určitých situací

  • Test s insulinem indukovanou hypoglykemií. Test napomáha v diagnostice adrenokortikální insuficience. V daných intervalech se měří glukóza a kortizol v krvi po injekci inzulínu. U zdravých inzulín vyvolá hypoglykemii a tím se stimuluje sekrece kortizolu. U nemocných s adrenokortikální insuficiencí k náležitému vzestupu kortizolu nedojde a glykemie po svém poklesu se pozvolna vrací k normálu.
  • Renin. Renin je zvýšen u primární adrenokortikální insuficience, protože nedostatečná sekrece aldosteronu způsobuje zvýšené ztráty sodíku ledvinami. Tím dochází k poklesu sodíku v krvi a následně objemu tekutiny v krevním řečišti, což má za následek pokles krevního tlaku. Tím se stimuluje tvorba reninu.
  • Protilátky proti 21 – hydroxyláze. Jsou někdy ordinovány jako součást diagnostického procesu při podezření na autoimunitní původ Addisonovy choroby. Považují se za dobrého ukazatele autoimunitní formy Addisonovy choroby, ale v současné době se často neindikují.

 

Jiná než laboratorní vyšetření

  • RTG vyšetření: Používá se při pátrání po kalcifikacích v oblasti nadledvinové kůry. Kalcifikace mohou být způsobeny tuberkulózním postižením nadledvin.
  • CT (počítačová tomografie) či MR (magnetická rezonance): Používají se někdy k zobrazení velikosti a tvaru nadledvin a hypofýzy. Nadledviny mohou být zvětšeny při infekcích a nádorech. Při autoimunitním postižení a sekundární adrenokortikální insuficienci mají nadledviny normální velikost nebo jsou zmenšené.

 

Léčba

Léčba primárního nadledvinového postižení je možná pouze u infekcí, kdy je možno alespoň částečně nadledvinovou funkci zachovat. Ale i když je poškození nadledvinové funkce těžké a trvalé, jsou nemocní s Addisonovou chorobou schopni žít relativně normálním způsobem tím, že si nahrazují chybějící hormony a dodržují některá opatření.

V případě sekundární insuficience se jen zřídka podaří zhojit hypofyzární postižení do té míry, aby se obnovila adrenokortikální funkce. V případě insuficience, která je důsledkem kortikoidní léčby, je možný pozvolný návrat k normální tvorbě kortizolu.

 

Literatura

Domácí písemnictví:

Stárka L.: Funkce a funkční poruchy nadledvin. In: Blahoš J., Zamrazil V. (eds): Endokrinologie – interdisciplinární obor. Praha, Triton 2006, s. 43 – 62.

 

Kršek M., Widimský J. jr.: Choroby kůry nadledvin. In: Klener P. (ed.) Vnitřní lékařství. III. vydání. Praha, Karolinum Galén 2006, s.937 – 946.

 

Stárka L: Krizové situace při adrenálních endokrinopatiích. In: Zamrazil V., Pelikánová T (eds.): Akutní stavy v endokrinologii a diabetologii. Praha, Galén 2007, s. 69 – 94.

 

Marek J.: Laboratorní diagnostika v endokrinologii. In: Zima T (ed.) Laboratorní diagnostika. 2. vydání. Praha, Galén, Karolinum 2007. S.183 - 228

 

Marek J.: Farmakoterapie endokrinních onemocnění a léčba kortikosteroidy. In: Marek J. (ed): Farmakoterapie vnitřních nemocí, 4. vydání. Praha, Grada Publishing 2010, s. 343-394.


Tento článek byl naposledy přezkoumán dne 10. říjen 2008.
Tento článek byl naposledy změněn 10. říjen 2008.