Diabetes (cukrovka)

Diabetes mellitus je označení skupiny stavů spjatých s neschopností organismu tvořit a nebo využívat inzulin. Podle Center kontroly a prevence nemocí (data z roku 2002) má diabetes v USA asi 18 milionů obyvatel, ale asi 5 milionů z nich si neuvědomuje, že diabetes ohrožuje jejich zdraví. V České republice bylo v r. 2009 asi 760 tisíc evidovaných diabetiků, ale přes 200 tisíc dalších osob může mít diabetes, aniž by o tom vědělo. Diabetes narušuje rovnováhu mezi inzulinem a glukózou. Po jídle se sacharidy obvykle štěpí na glukózu a další jednoduché cukry. To způsobí vzestup glykémie a stimulaci pankreatu k uvolnění inzulinu do krevního řečiště.

Hormon inzulin produkují B-buňky pankreatu. Reguluje transport glukózy do většiny buněk a spolu s glukagonem, dalším pankreatickým hormonem, udržuje glykémii v úzkém rozmezí. Pokud je sekrece inzulinu nedostatečná nebo inzulin neúčinný anebo jsou buňky rezistentní na jeho působení (inzulinová rezistence), glykémie zůstává vysoká a tělesné buňky „hladovějí“. To způsobí jak akutní tak chronické problémy v závislosti na tíži inzulinového deficitu. Většina tkání závisí na glukóze jako zdroji energie a všechny kromě některých, jako je mozek a nervový systém, jsou závislé na transportu regulovaným inzulinem.

Akutní hyperglykémie je medicínskou naléhavou příhodou. Tělo se snaží zbavit přebytečné glukózy zvýšeným výdejem moči. Tento děj způsobí dehydrataci a poruší rovnováhu elektrolytů, neboť sodík a draslík se vylučují močí. Protože se glukóza nedostává do buněk, tělo se snaží získat alternativní zdroj energie zpracováním mastných kyselin. Tento méně účinný proces vede k tvorbě ketolátek (vedlejšího produktu metabolismu tuků) a současně způsobí změnu v acidobazické rovnováze. Pokud se nechá akutní hyperglykémie bez léčby, může vést k selhání ledvin, ztrátě vědomí a smrti.

Pacient si nemusí všimnout postupně narůstající a dlouho přetrvávající glykémie. Tělo reaguje na vyšší glykémii zvyšující se tvorbou inzulinu a vyšším výdejem glukózy do moči. Příznaky se objevují většinou až tehdy, kdy již tělo nestačí kompenzovat vyšší glykémii. Chronická hyperglykémie může podmiňovat rozvoj dlouhodobého postižení cév, nervů a orgánů a podílet se i na dalších komplikacích jako arteriální hypertenzi, cévních mozkových příhodách a kardiovaskulárním onemocnění. Následky z hyperglykémie mají kumulativní charakter a začínají ještě předtím, než si pacient uvědomí, že má diabetes. Čím dříve se diagnostikuje onemocnění a začne s léčbou, tím méně komplikací může vzniknout.

 

Tři typy

Existují tři základní typy diabetu: typ 1, typ 2 a gestační diabetes. Onemocnění pankreatu může též způsobit diabetes, pokud jsou poškozeny B-buňky tvořící inzulin.

Diabetes 1. typu, který se též označuje jako diabetes závislý na inzulinu, se vyskytuje v České republice asi u sedmi procent populace diabetiků. Většina případů se diagnostikuje u osob do třiceti let věku. Příznaky se často rozvíjejí náhle a diagnóza bývá stanovena v rámci náhlé příhody. Pacient může být ve vážném stavu, někdy i komatózní, s vysokou glykémií a vysokou hladinou ketolátek (ketózou). Diabetici 1. typu mají velmi málo inzulinu nebo jim i chybí. B-buňky produkující inzulin jsou v době diagnózy téměř z 90 % destruovány a v průběhu dalších let úplně zanikají, takže život pacienta zůstává zcela závislý na inzulinu podaném v injekcích.

Přesná příčina diabetu 1. typu zůstává neznámá, i když se ví, že rodinná anamnéza diabetu, virové infekce postihující pankreas a autoimunitní procesy, v nichž vlastní imunitní systém likviduje B-buňky, hrají na vzniku diabetu důležitou úlohu. Diabetici 1. typu mohou mít výraznější a častější komplikace než ostatní diabetici. Například asi u 40 % diabetiků 1. typu se vyvine závažné postižení ledvin, které způsobí selhání ledvin do padesátého roku života.

Pacienti s diabetem 2. typu, kteří se též označují jako diabetici nezávislí na inzulinu, vytvářejí vlastní inzulín, kterého je buď málo k zajištění potřeby organismu, nebo je organismus rezistentní k jeho působení. V době diagnózy mají často pacienti s diabetem 2. typu jak vysokou glykémii, tak vysokou hladinu inzulinu, ale nemívají obvykle příznaky. V ČR má diabetes 2. typu asi 91 % diabetiků. Všeobecně se vyskytuje později v průběhu života, často u obézních se sedavým způsobem života a po 45. roku života. Rizikovými faktory jsou:

 

  • obezita
  • nedostatek pohybu
  • rodinná anamnéza diabetu
  • prediabetes
  • etnické vlivy: Afroameričané, Hispánští Američané, rodilí Američané, Američané asijského původu, obyvatelé ostrovů v Pacifiku
  • gestační diabetes nebo novorozenec s porodní hmotností přes 4 ½ kg
  • vysoký krevní tlak
  • vysoké koncentrace triacylglycerolů a cholesterolu a nízké koncentrace HDL v séru

 

Je stále více obézních osob s nedostatkem pravidelného pohybu, takže diabetiků 2. typu v populaci přibývá a manifestuje se v mladším věku.

Gestační diabetes je podmíněn hyperglykémií u některých těhotných, obvykle v pozdější fázi těhotenství. Příčina není známa, ale předpokládá se, že některé placentární hormony zvyšují inzulinovou rezistenci u matky, podmiňující vyšší glykémie. U většiny žen se provádí skrínink na gestační diabetes mezi 24. až 28. týdnem těhotenství. Jestliže zůstane gestační diabetes bez léčby, dítě je při porodu větší než ostatní, mívá nízkou glykémii a rodí se předčasně. Hyperglykémie při gestačním diabetu mizí po porodu, nicméně matka i dítě mají vyšší riziko rozvoje diabetu 2. typu. Žena s gestačním diabetem při prvním těhotenství má obdobnou poruchu i při následujících těhotenstvích.

Prediabetes je nové označení pro hraniční glykémii nalačno a pro porušenou glukózovou toleranci. Prediabetes se vyznačuje zvýšenou glykémií, která je mezi normálními hodnotami a hodnotami příznačnými pro diabetes. Osoby s prediabetem obvykle nemají žádné příznaky, ale pokud se neléčí, mají zvýšené riziko vzniku diabetu do 10 let. Experti doporučují, aby každý, kdo má některý z rizikových faktorů diabetu 2. typu, byl vyšetřen na přítomnost prediabetu.

 

Znaky a příznaky

Znaky a příznaky diabetu se vztahují k hyperglykémii, hypoglykémii (nízké glykémii) a ke komplikacím diabetu. Komplikace souvisí s tvorbou lipidů, poškozením cév včetně kapilár, postižením orgánů – např. ledvin (diabetická nefropatie), nervů (diabetická neuropatie) a očí (diabetická retinopatie) – a nebo s pomalejším hojením při diabetu. Diabetici 1. typu mívají při stanovení diagnózy výrazné příznaky, které vyžadují hospitalizaci. Prediabetes, časné stadium diabetu 2. typu a gestační diabetes bývají obvykle asymptomatické.


Příznaky diabetu 1. a 2. typu s hyperglykémií:

 

  • Žízeň
  • Časté močení
  • Únava
  • Nausea
  • Zvracení
  • Bolesti břicha (zejména u dětí)
  • Rozmazané vidění
  • Pomalu se hojící infekce
  • Ztuhlost a palčivé bolesti nohou
  • Erektilní dysfunkce u mužů
  • Poruchy menstruace u žen
  • Tachypnoe (v akutní fázi)

 

Porušené vědomí, koma (v akutní fázi)

Příznaky rozvíjející se hypoglykémie:
Náhlá hypoglykémie může být způsobena u diabetika náhodnou aplikací vyšší dávky inzulinu, nedostatkem jídla nebo časovou prodlevou požití jídla, usilovným cvičením nebo kolísáním glykémií u tzv. brittle (labilního) diabetu. Hypoglykémii je potřeba ihned po zjištění účinně léčit, neboť může vést k bezvědomí. Příznaky jsou:

 

  • Náhle vzniklý výrazný hlad
  • Bolest hlavy
  • Úzkost
  • Pocení
  • Zmatenost
  • Třes
  • Slabost
  • Dvojité vidění
  • Křeče
  • Koma

 

Vyšetření

Stanovení glykémie je nejvýznamnějším vyšetřením u diabetika. Glykémie nalačno se používá ke skríninku a diagnostice diabetu a prediabetu. Provádí se obvykle jako pravidelná součást vyšetření, dále u osob s příznaky diabetu a rutinně u pacientů přivezených pro akutní stav na oddělení akutního příjmu.

K diagnostice diabetu a prediabetu se používá buď glykémie nalačno (po osmihodinovém lačnění) nebo orální glukózový toleranční test (OGTT), ale obě vyšetření se mají provést v různých dnech, aby se potvrdila diagnóza. OGTT zahrnuje vyšetření glykémie nalačno, po němž pacient vypije standardní množství glukózy rozpuštěné v roztoku jako „zátěž“ a test končí stanovením glykémie za 2 hodiny po vypití roztoku. Gestační diabetes se vyšetřuje nejprve skríninkem se zátěží glukózou, po němž následuje standardní OGTT v případě, že screening vyšel abnormálně.

Někdy se vyšetřuje náhodný vzorek moči indikátorovým papírkem na glukózu, protein a ketolátky během základního vyšetření. Pokud vychází jedno z uvedených vyšetření pozitivní, pacient se musí podrobněji vyšetřit. Jde pouze o orientační vyšetření, které není dost citlivé, aby se mohlo používat k monitorování a v diagnostice diabetu bylo opuštěno.

Diabetici musí kontrolovat svou glykémii, často několikrát denně, aby věděli, jak je jejich glykémie nad nebo pod normálními hodnotami, a jak mají upravovat svou léčbu podle instrukcí svého lékaře. Vyšetření se provádí z krve získané obvykle z prstu pomocí lancety, kdy se krev kápne na diagnostický proužek vložený do glukometru, který umožní digitální odečtení výsledku glykémie.

HbA1c (označený jako glykovaný hemoglobin) se používá několikrát ročně k monitorování diabetu 1. a 2. typu. Je mírou průměrné glykémie za poslední 2 až 3 měsíce, přičemž udává, jak je účinný léčebný plán u pacienta během delšího časového období.

Albuminurie, většinou stanovovaná jako poměr koncentrace albuminu a kreatininu v moči, určuje malá množství proteinu (albuminu) v moči. Jde o známku velmi časného stadia onemocnění ledvin. Je třeba užít velmi citlivou metodu (test se dříve nesprávně nazýval mikroalbuminurií). Albuminurie se obvykle měří jednou ročně a je-li zvýšena, pak se vyšetření opakuje.

Ketolátky v moči nebo v séru se vyšetřují u pacientů na tzv. akutním příjmu s příznaky akutní hyperglykémie a u pacientů léčených pro ketózu. Ketony se mohou vyskytovat při vzestupu glykémie a nebo při poklesu dávky nebo účinnosti inzulinu.

K monitorování diabetu, zhodnocení funkce orgánů a detekce hrozících komplikací se mohou používat některá další vyšetření. Patří sem:

Ke kontrole funkce ledvin:
Clearance kreatininu, GFR, EGFR, CMP, BUN, kreatinin, mikroalbuminurie, cystatin C

Ke kontrole cholesterolu a dalších lipidů:
cholesterol, HDL cholesterol, LDL cholesterol, triacylglyceroly, profil lipidů

Ke kontrole tvorby inzulinu:
Inzulin, C-peptid

 

Léčba

Zatímco neexistuje prevence diabetu 1. typu, riziko diabetu 2. typu se může výrazně snížit poklesem přebytečné váhy, cvičením a zdravou dietou s omezenou konzumací tuků. Identifikací příčin prediabetu s následnou úpravou životního stylu, který vede k normalizaci glykémií, je možno zabránit diabetu 2. typu nebo aspoň oddálit jeho vznik. Normalizace glykémií může minimalizovat nebo zabránit postižení ledvin a cév.

V současné době není diabetes vyléčitelný, ačkoli bylo dosaženo určitých úspěchů s transplantací ostrůvkových buněk jako cestě k obnově tvorby inzulinu. Cílem léčby diabetu je udržet glykémie co nejblíže normálním hodnotám a zabránit progresi onemocnění cév nebo postižení orgánů.

Léčba diabetu se liší v době stanovení diagnózy od léčby v průběhu onemocnění. Manifestace diabetu 1. typu bývá často náhlá, s vysokou glykémií, porušeným iontogramem, s diabetickou ketoacidózou (při níž tělo štěpí tuky, aby využilo jiný zdroj energie, kdy se tvoří ketolátky) a s určitým stupněm selhání ledvin. V nejhorším případě se rozvíjí porucha vědomí až koma. To je vážná situace vyžadující urgentní hospitalizaci a cílenou péči, aby se obnovil normální stav.

Při diabetu 2. typu se může příležitostně vyvinout podobná situace, pokud pacient ignoruje počáteční příznaky nebo zanedbá léčbu a nebo když je přítomen výrazný stres jako při srdeční příhodě, iktu nebo infekci. Velmi vysoká glykémie a dehydratace se zesilují navzájem, rozvíjí se slabost, zmatenost, křeče a hyperglykemické hyperosmolární koma. To je též vážná situace vyžadující urgentní hospitalizaci.

Průběžná léčba diabetu zahrnuje denní kontroly glykémie, plánované požívání zdravé diety a pravidelné cvičení (ke snížení glykémie, zvýšení citlivosti tkání na inzulin a zlepšení cirkulace). Je potřeba, aby pacient úzce spolupracoval s lékařem a edukátorem, aby měl pravidelné kontroly (několikrát ročně) zahrnující vyšetření mikroalbuminurie a glykovaného hemoglobinu HbA1c, a aby se věnovala pozornost komplikacím. K těm patří:

 

  • Infikované rány, zejména na noze. Hojí se pomalu, a pokud se ihned neléčí, mohou vést k amputaci. Je často nezbytná agresivní a specializovaná léčba a je zapotřebí konzultovat pacienta se specialistou na rány, který se zabývá obtížným hojením u diabetiků.
  • Diabetická retinopatie vede k poškození zraku, k odchlípení sítnice a slepotě. Laserová chirurgická léčba se používá k opětnému přichycení odchlípené sítnice.
  • Močové infekce, které jsou časté a odolné na léčbu antibiotiky. Opožděná a nedostatečná léčba může vést ke zhoršení ledvinové poruchy.

 

Diabetici 1. typu si musejí provádět sebekontrolu glykémií a aplikovat několikrát denně inzulín. (Inzulín neexistuje pro perorální podání, štěpí se v žaludku, a proto se musí aplikovat pod kůži). Dávka a typ inzulinu se musí přizpůsobit složení a dávce jídla a též fyzické aktivitě. Existuje několik typů inzulinu; jsou jednak rychle a krátce působící a jednak dlouze působící.

Většina diabetiků 1. typu používá kombinaci inzulinů, která kryje potřebu a zároveň umožňuje požadovanou kompenzaci. Stres, onemocnění a infekce může změnit dávkování inzulinu. Onemocnění u některých diabetiků 1. typu má označení „labilní“ (tzv. brittle) diabetes, u něhož má glykémie prudké výkyvy během dne. Část diabetiků 1. typu se převádí na léčbu inzulinovou pumpou, která je programovatelná, nosí se na pasu a podává malé dávky inzulinu (jehlou zavedenou pod kůži) během dne, které více napodobují normální sekreci inzulinu. Jiným komplikujícím faktorem je tvorba protilátek proti inzulinu, neboť tělo poznává podávaný inzulin jako „cizí“ a omezuje jeho efekt, což pak vede k potřebě dávat větší dávku inzulinu nebo změnit strategii.

Léčba u diabetika 1. typu může vést k „přestřelení“ a tím rozvoji hypoglykémie při aplikaci větší dávky inzulinu či prodloužení intervalu bez konzumace jídla nebo když se potřeba inzulinu neočekávaně změní. Diabetik musí mít s sebou glukózu ve formě tablet nebo bonbónu a vzít si je při prvních příznacích hypoglykémie. Také se doporučuje mít u sebe glukagon (který stimuluje uvolnění glukózy játry) pro případ, kdy pacient s hypoglykémií nereaguje na požitou glukózu nebo kdy glukagon může aplikovat druhá osoba, je-li pacient v bezvědomí. Akutní stavy jako diabetická ketoacidóza nebo selhání ledvin potřebují hospitalizaci.

Diabetici 2. typu si obvykle kontrolují glykémii jednou nebo vícekrát denně. Léčba u diabetiků 2. typu začíná od potřeby dietních opatření a fyzické aktivity přes užívání perorálních léků až po každodenní aplikaci inzulinu. Většina prochází s vývojem onemocnění postupně těmito fázemi. Perorální léky se rozdělují do tří skupin: první skupina stimuluje sekreci inzulinu z pankreatu, druhá zlepšuje citlivost na uvolněný inzulin a třetí zpomaluje absorpci sacharidů (zpomaluje vzestup glykémie po jídle). Diabetici 2. typu často používají kombinovanou léčbu a nebo inzulin – jak je potřeba k dosažení dobré kompenzace diabetu.

U gestačního diabetu budoucí matka má mít modifikovanou dietu, pravidelnou fyzickou aktivitu a má si kontrolovat glykémii podle doporučení lékaře. Je-li zapotřebí zlepšit kompenzaci diabetu, aplikuje inzulin (perorální léky se v tomto případě nepoužívají). Obvykle po porodu diabetes vymizí, i když žena má vysoké riziko, že dostane diabetes 2. typu a musí být pečlivě sledována v průběhu dalšího těhotenství. Hned po porodu se musí kontrolovat dítě s ohledem na možnou hypoglykémii a dechovou nedostatečnost.

 

Literatura

1. J. Škrha et al.: Diabetologie, Galen 2009, 417 s.
2. T. Pelikánová, V. Bartoš a kol.: Praktická diabetologie, Maxdorf 2010, 738 s.
3. M. Haluzík a kol: Praktická léčba diabetu, Mladá fronta 2009, 361 s.



Tento článek byl naposledy přezkoumán dne 10. říjen 2008.
Tento článek byl naposledy změněn 10. říjen 2008.