Popis onemocnění

Defekty neurální trubice (Neural tube defects - NTD) jsou skupinou poruch, které vznikají v počátku fetálního vývoje a mohou vést k trvalým komplikacím s rozdílnou závažností. Během prvních 34 týdnů vývoje se specifické buňky v embryu stáčí a a jejich okraje se spojují a vytváří úzký kanál, který se stává základem míchy a mozku a kostí i tkání, které to vše obklopují. Tento proces vytváření neurální trubice je obvykle hotov do 28. dne těhotenství, tedy předtím, než mnohé ženy zjistí, že jsou těhotné. Jestliže se tato trubice kompletně neuzavře po celé své délce, vznikají otevřené defekty s rozdílným umístěním po celé délce.

Pokud je vše v pořádku, jsou mícha a mozek obklopeny cerebrospinální tekutinou (CSF) - likvorem a jsou chráněny i vnějšími vrstvami tkáně – mozkovými plenami  meningy. Mozek je dále chráněn lebkou a mícha obratli, které tvoří flexibilní obranu. Jestliže se vyskytne nějaká vada, vytvoří se jedna nebo i více trhlin v této bariéře a tím dojde k narušení ochrany mozku nebo míchy. To může ovlivnit vývoj mozku a mícha může být zranitelná. Vzhledem k tomu, že v míše jsou uloženy nervy, které ovládají pohyb celého těla, jakékoliv poškození může paralyzovat nebo oslabit spojené svaly a orgány. Druh poškození neurální trubice, jeho závažnost, vliv na vývoj plodu a možnost budoucích komplikací jsou závislé na místě, kde k porušení ochrany došlo, a na tom, jaké tkáně jsou ovlivněny.

Příčina vzniku otevřených defektů neurální trubice není známa. Vědci předpokládaí, že tu hrají roli vlivy genetické, výživové i vlivy prostředí. Rodiny dětí narozených s NTD nemají v 95% v rodině nikoho s touto vadou. Užívání některých léků, např. kyseliny valproové (antiepileptikum), mohou být spojovány se zvýšeným rizikem, stejně jako některé choroby matky, např. diabetes. Riziko může být zmenšeno, i když ne zcela eliminováno, zajištěním dostatečné koncentrace kyseliny listové v séru matky v době koncepce (pro více informací viz Léčba).

Spina bifida, rozštěp páteře je nejčastějším typem defektů neurální trubice. V období 1961 – 2005 bylo v České republice diagnostikováno celkem 2 647 případů spina bifida, z toho bylo 400 případů diagnostikováno prenatálně a těhotenství bylo předčasně ukončeno pro tuto diagnózu. U narozených bylo diagnostikováno celkem 2 247 případů této vrozené vady. Ke vzniku takového poškození dojde v případě, že se neurální trubice neuzavře zcela, a to kdekoliv po celé své délce. Symptomy se liší případ od případu a mohou se měnit i v čase. Vyskytují se od postižení minimálního až téměř žádného, přes částečné či totální ochrnutí, ztrátu citu až k paralýze. Komplikace mohou být také velmi různorodé. Asi 80% takto postižených má normální inteligenci, ale některé děti mohou mít problémy se vzdělavatelností. Fyzické komplikace často zahrnují Arnold Chiariho malformaci (zmenšení zadní komory lební a vyústění páteřního kanálu) nebo hydrocefalus (viz. Typy), gastrointestinální poruchy, močové a střevní dysfunkce, obezitu, deprese a zvýšený sklon k latexovým alergiím.

Typy defektů neurální trubice

Případy NTD – rozštěpů páteře - jsou všeobecně klasifikovány buď jako uzavřené, pokud kůže překrývá vadu, nebo otevřené, kde je nervová tkáň viditelná a nemá kožní krytí.

Do skupiny rozštěpových vad centrálního nervového systému řadíme především anencefalii, spinu bifidu, encefalokélu a inincefalii. Zastoupení v této skupině je literárně udáváno jako: anencefalie cca 40%, spina bifida – 50%, encefalokéla 8,5 % a craniorachischis (iniencefalie) 1,5 %. Incidence těchto vad v populaci jeví výrazné odchylky v závislosti na faktorech etnických, geografických, ale i sezónních a sociálních.

Varianty zahrnují:

Uzavřené defekty neurální trubice

Spina bifida occulta

Bezpříznakový rozštěp oblouku obratle. Spina bifida occulta je také nazývána skrytá spina bifida. Malý defekt může existovat v jednom nebo více obratlích, ale mícha a okolní tkáně jsou normální. Mnoho lidí s tímto postižením je asymptomatických a své postižení zjistí náhodně při rtg. vyšetření, které je prováděno z jiných důvodů.

Kryté defekty neurální trubice jsou frekvencí podobné spina bifida occulta. Vyskytují se v širokém rozmezí defektů na páteři zahrnujících malformace kostí, tkání nebo se projeví ukládáním tuku v místě defektu. Často lze pozorovat viditelná znamení na kůži dítěte. Může to být chumáč vlasů, mateřské znaménko, prohlubeň, výrůstek nebo porušená kůže. Většina pacientů s touto poruchou bude mít méně symptomů, ale někteří mohou mít nervová poškození, která ohrožují normální střevní nebo močové funkce a nebo mohou vést ke slabosti a bolesti.

Uzavřené defekty neurální trubice často nejsou detekovány screeningovým testem.

Otevřené defekty neurální trubice

Meningokéla

U tohoto typu spina bifida, přes rozštěpený oblouk obratle vystupuje vak, který obsahuje likvor (mozkomíšní mok). Mícha je obvykle normálně uložena. Tento vak může, ale nemusí být překryt vrstvou kůže. Výduť je viditelná na zádech dítěte. Symptomy spojené tímto typem defektu se mohou značně lišit.

Myelomeningokéla
vak obsahuje navíc i míchu a míšní nervy, které adherují ke stěně vaku. Tvoří 85% případů. Je tu nebezpečí poškození míchy a může vést k paralýze v částech těla pod otevřenou vadou. Postižení mají často střevní nebo močové dysfunkce. Někteří vyžadují asistenci při chůzi, další jsou odkázáni na kolečkové křeslo. Takto postižení novorozenci jsou ve větší míře ohrožení vývojem meningitidy (infekce meningů).

U přibližně 70 – 90% dětí postižených myelomeningocelií se vyvíjí hydrocefalus (voda v hlavě). Tato komplikace je způsobena omezenou cirkulací likvoru a jeho kumulací kolem mozku. Dětská hlava se zvětšuje a kapalina vytváří tlak na mozek. Bez léčby vede tato porucha k mentální retardaci a neschopnosti se učit, v některých případech může vést až k úmrtí. Hydrocefalus se obvykle léčí zavedením cévky, která odvádí přebytečný likvor do dutiny břišní.

Postižení myelomeningocelií mohou mít také Arnold Chiariho malformaci. Jde o strukturální defekt, při kterém v zadní části komory lební dochází k městnání mozečku a všech okolních struktur v místech, kde ústí mícha. Postižení Chiariho malformací mohou mít různé symptomy zahrnující senzorické poruchy, problémy s viděním, závratě, bolesti hlavy a krku.

Postižení spina bifida se může vyvinout i v syndrom fixované míchy (tethered cord syndrom TCS), charakterizovaný fixací míchy, která je spojena s kostí nebo kůží a je neschopna se ohýbat. Mícha se napíná a může dojít k poškození nervů. U dětí to může vést k deformitám páteře jako je skolióza.

Anencefalie

Další z defektů neurální trubice, který vzniká v důsledku neuzavření mozkového oddílu neurální trubice. Výsledkem je nedostatečný vývoj značné části mozku a téměř či zcela pak chybí lební klenba. Incidence je asi 1:1000. Živě narození jsou obvykle bez vědomí, nejsou schopni cítit bolest, jsou hluší a slepí. Většina takto postižených dětí umírá do několika hodin či dní po porodu.

Existují ještě další, vzácnější typy defektů neurální trubice, všechny jsou spojeny s nedostatečnou formací páteřního kanálu. Například:

Encephalokela – jde o vyhřeznutí mozkové tkáně a plen z dutiny lební otvorem v lebce. Postižení mohou mít mikrocefalii nebo hydrocefalii., Prognóza závisí na závažnosti vady.

Iniencefalie (craniorachischis)- při této vadě je hlava skloněna dozadu v nepřirozeném úhlu a postižený obvykle nemá krk. Postižení je často spojeno s dalšími vadami, většina takových dětí nepřežívá.

 

Vyšetření

Cílem testování na NTD je odhalit a diagnostikovat vady plodu a nebo u novorozence a zvážit možné komplikace a jejich závažnost. Velmi malé případy defektů neurální trubice nemusí být nikdy odhaleny nebo jsou nalezeny náhodně v průběhu života při vyšetření prováděném z jiných příčin.

Laboratorní vyšetření

Screening vrozených vad ve 2.trimestru těhotenství (triple nebo double test) – stanovení hCG, AFP resp. volného estriolu v séru těhotné ženy mezi 15.-18. týdnem těhotenství. Zvýšená hladina AFP (alfa-fetoprotein) bývá spojována se zvýšeným rizikem otevřené vady neurální trubice (NTD).

Stanovení AFP a acetylcholinesterázy v plodové vodě. Pokud je zvýšena hladina AFP v séru, je možné stanovit AFP a acetylcholinesterázu v plodové vodě jako potvrzující test. Z plodové vody je možné stanovit karyotyp dítěte pro vyloučení chromozomálních vad. Tyto testy jsou doplněny řádným ultrazvukovým vyšetřením plodu.

Po narození postiženého dítěte mohou být urologem provedeny kombinace laboratorních i nelaboratorních testů pro zhodnocení funkce ledvin a močového měchýře.

Další testy:

Fetální ultrazvuk – pomáhá diagnóze NTD před narozením.

RTG, NMR (nukleární magnetická rezonance) a nebo CT (počítačová tomografie) – vyšetření páteře a obratlů po narození k zobrazení defektů a deformit.

RTG nebo CT hlavy k zobrazení zvýšeného množství tekutiny pokud je podezření na hydrocefalus.

Běžné klinické vyšetření – k odhalení a určení komplikací, pokud se vyskytnou.

 

Léčba

Cílem léčby je předejít co největšímu možnému počtu těchto rozštěpových vad. Pro postižené děti je cílem minimalizovat symptomy a komplikace, aby mohli žít normální a aktivní život, jak jen je to možné. Léčba je určována individuálně a stále se objevují nové možnosti pomoci. Pacienti a jejich rodiče mohou spolupracovat s ošetřujícím lékařem na stanovení nejpřijatelnější léčby.

Dostatečný přísun kyseliny listové je primárním preventivním nástrojem. Dřívější práce uvádějí, že suplementace kyselinou listovou může redukovat výskyt NTD až o 70%, ale tato prevence musí být prováděna už v době koncepce. Je doporučováno, aby všechny ženy v reprodukčním věku užívaly minimálně 400 mg kyseliny listové denně. Vzhledem k tomu, že kyselina listová je ve vodě rozpustný vitamin, musí být do organismu stále doplňován. Kyselina listová se nachází v tmavě zelené zelenině a některém ovoci. V USA některé pečivo fortifikují kyselinou listovou. Ženy, které mají samy rozštěp páteře, měly takto postižené dítě nebo je u nich vysoké riziko porodu dítěte s NTD, mohou dostávat až desetinásobek doporučené dávky kyseliny listové několik měsíců před otěhotněním. Tato vysoká dávka není nicméně doporučena pro všeobecnou populaci.

 

Literatura a odkazy

Poznámky: Tento článek je založen na výběru z uvedených citací.

Jsou zde zahrnuty aktuální odkazy na webové stránky, které se týkají uvedeného tématu.

Pagana, Kathleen D. & Pagana, Timothy J. (© 2007). Mosby’s Diagnostic and Laboratory Test Reference 8th Edition: Mosby, Inc., Saint Louis, MO.

František Horn: Spina bifida Kaudálné defekty neurálnej rúry, Bratislava 2008

http://spinabifida.wz.cz/

http://www.vrozene-vady.cz/vrozene-vady/

International Federation for Spina Bifida and Hydrocephalus www.ifglobal.org


Tento článek byl naposledy přezkoumán dne 10. říjen 2008.
Tento článek byl naposledy změněn 10. říjen 2008.