Cushingův syndrom

Cushingův syndrom je soubor symptomů způsobený abnormálně vysokou hladinou kortizolu. Kortizol je hormon tvořený zevní vrstvou kůry nadledvin. Nadledviny jsou orgány trojúhelníkového tvaru lokalizované nad ledvinami. Nadledviny jsou částí endokrinního systému. Endokrinní systém je síť žláz s vnitřní sekrecí tvořících hormony. Hormony mají svým působením na orgány, tkáně a další žlázy organismu úlohu regulátora metabolických dějů. Kůra nadledvin produkuje steroidní hormony: kortizol, aldosteron a nadledvinové androgeny, především dehydroepiandrosteron (DHEA).

Kortizol je steroidní hormon, který organismu pomáhá reagovat na fyzický s emoční stres, řídit krevní tlak a metabolizovat potravu. Kortizol je v organizmu secernován v diurnálním rytmu s nejvyššími hladinami v 8 hod. ráno a nejnižšími kolem půlnoci. Tvorba kortizolu je řízena zpětnou vazbou: když je hladina kortizolu v krvi nízká, pak hypotalamus, lokalizovaný ve spodině mozku, začne vytvářet kortikotropin uvolňující hormon (CRH). Ten stimuluje hypofýzu k sekreci adrenokortikotropinu (ACTH), který pak stimuluje nadledvinovou kůru k tvorbě a sekreci kortizolu. Jsou-li hladiny kortizolu v krvi vysoké, pak se tím tvorba CRH a ACTH utlumuje. Zmíněný diurnální rytmus kortizolu se mění u lidí, kteří pracují na směnný provoz a nespí tak pravidelně v noci.

Cushingův syndrom má několik příčin:

  • Léčebné podávání kortikoidů

  • Nádor hypofýzy (adenom), který tvoří ACTH v nadbytku (tento druh Cushingova syndromu se nazývá Cushingova nemoc).

  • Primární nadprodukce kortizolu nadledvinovou kůrou v důsledku nádoru či zmnožení buněk (hyperplazii) nadledvinové kůry.

  • Nádor zcela mimo osu hypotalamus – hypofýza – nadledvinová kůra, který atypicky tvoří ACTH nebo CRH (nádor s ektopickou sekrecí ACTH či CRH).

Cushingův syndrom může postihnout kohokoliv, ale nejčastěji se vyskytuje u dospělých mezi 20 a 50 lety a je častější u žen než u mužů. Zcela vzácně se může jednat o zděděnou genovou mutaci, která zvyšuje pravděpodobnost vzniku nádorů endokrinního syndromu včetně nadledvin a hypofýzy (jako je syndrom mnohočetné endokrinní neoplazie I. typu – MEN I).

Příznaky spojené s Cushingovým syndromem jsou měnlivé, ale nejčastěji se jedná o:

  • obezitu trupu a obličeje s kontrastujícími hubenými končetinami,

  • velký kulatý obličej (měsícový obličej),

  • uloženiny tuku v oblasti krku a ramen,

  • fragilní kůže, která snadno krvácí a pomalu se hojí,

  • fialovými striemi v oblasti břicha, stehen a hyždí,

  • svalová slabost a snížená výkonost,

  • osteoporosa,

  • vysoký krevní tlak,

  • zvýšená glykemie,

  • bolesti hlavy.

Děti s Cushingovým syndromem jsou obézní, pomalu se vyvíjejí a pomalu rostou. Ženy mívají zvýšené ochlupení ve tváři a na prsou a menstruační nepravidelnosti.

 

Vyšetření

Vyšetřování Cushingova syndromu se děje ve dvou stadiích. Nejprve je nutno ověřit, zda se skutečně jedná o zvýšenou tvorbu kortizolu. Do těchto vyšetření patří: Vyšetření volného močového kortizolu ve sběru moči za 24 hod., stanovení půlnoční hladiny kortizolu a krátký dexamethazonový test. Druhá fáze má za úkol zjistit příčinu zvýšené tvorby kortizolu. Vyšetřuje se hladina ACTH, vysokodávkovaný dexamethazonový supresní test, CRH stimulační test a zobrazovací vyšetření.

Laboratorní testy

Hladina kortizolu:

V průběhu dne značně kolísá a podléhá mnoha zevním vlivům (kupř. stresové situace) a je ovlivněn četnými nemocemi a stavy (kupř. obezitou). Proto náhodný izolovaný odběr kortizolu nemá při diagnostice Cushingova syndromu obvykle velký význam.

Výjimkou je stanovení nočního kortizolu mezi 23 a 24 hodinou, kdy je sekrece kortizolu fyziologicky nejnižší. Tento kortizol se dá stanovovat buď v krvi nebo ve slinách.

24 hodinové vylučování kortizolu močí:

Stanovení volného močového kortizolu v moči sesbírané za 24 hodin je obvyklým testem sloužícím k zjištění celkové produkce kortizolu.

Dexamethasonový supresní test:

Dexamethason je syntetický steroid, který má stejně jako kortizol zpětnovazebně utlumit tvorbu CRH a ACTH. Je několik modifikací tohoto testu. Při krátkém dexametazonovém testu se podává jedna dávka dexametazonu o půlnoci a zjišťuje krevní hladina kortizolu v 8 hodin ráno. Normální reakcí je dostatečná suprese ranní hladiny kortizolu. K této adekvátní supresi nedojde u Cushingova syndromu z jakékoliv příčiny.

Vysokodávkovaný dexamethason se podává v průběhu 48 hodin. Úkolem tohoto testu je rozlišení mezi Cushingovým syndromem na podkladě hypofyzárního adenomu a jeho jinými příčinami.

CRH stimulační test:

Při testu se stanovují hladiny kortizolu a ACTH před a 30 a 60 minut po aplikaci CRH (kortikotropin uvolňujícího hormonu). Normální reakcí je stimulace ACTH s vrcholem za 30 minut a kortizolu s vrcholem za 60 minut. Většina nemocných s nadledvinovými nádory a ektopickým Cushingovým syndromem na aplikaci CRH adekvátně nereaguje na rozdíl od ACTH secernujících adenomů hypofýzy. K zvýšení spolehlivosti tohoto testu se zavádí katery do žilních splavů odvádějících krev z hypofýzy - dolní petrózní splavy - a ACTH se stanovuje po aplikaci CRH jednak v těchto splavech, jednak v periferní krvi, a hladiny před a po aplikaci se vzájemně porovnávají.

Jiná než laboratorní vyšetření

  • CT (počítačová tomografie). Používá se k diagnóze a lokalizaci nadledvinových a ektopických nádorů, případně i hypofyzárních adenomů (není-li proveditelná MR)

  • MR (magnetická rezonance). Používá se k diagnostice hypofyzárních adenomů a někdy i nádorů nadledvin.

  • Ultrazvuk. Orientační vyšetření k nádorové lokalizaci

 

Léčba

Cílem léčby Cushingova syndromu je odstranit, blokovat či minimalizovat expozici těla na nadbytek kortizolu. Typ léčby je závislý na příčině. Pokud se jedná o jednostranný benigní nádor nadledviny či jednostranná hyperplazie, pak se nadledvina chirurgicky odstraňuje. Obvykle tak dojde k normalizaci nadbytku kortizolu. Je však třeba pamatovat na to, že zvýšenou sekrecí jedné nadledviny se utlumí sekrece kortizolu v druhé nadledvině a do obvykle pozvolné úpravy této sekrece po operaci je nutno podávat kortikoidy jako substituční léčbu. Karcinom nadledviny často v době operace již metastazuje a je tak operaci třeba doplnit medikamentózní léčbou.

Je-li příčinou Cushingova syndromu adenom hypofýzy se sekrecí ACTH, pak většinou dojde k úpravě neurochirurgickou operací. Pokud operací k normalizaci nedojde, ozařuje se zbytek nádoru (u nás Leksellovým gama nožem) a do jeho účinku se podávají léky, které brzdí nadbytečnou tvorbu kortizolu v nadledvinách. V případě Cushingova syndromu s ektopickou sekrecí je na místě chirurgické odstranění nádoru a pokud to není možné, pak nastupuje radiační léčba a chemoterapie. 

Je-li Cushingův syndrom způsoben podáváním kortikoidů jako léků, je třeba dávku těchto léků minimalizovat. Je důležité, aby se léčba nepřerušila náhle, ale vynechávala postupně. Nemocní by měli konzultovat endokrinologa jako lékaře specialistu s otázkou nejvhodnější léčby.

 

Literatura

Kršek M, Hána V. et al.: Cushingův syndrom. Praha, Galén 2006.144s. 

Kršek M.: Cushingův syndrom. In: Marek J (ed): Endokrinní hypertenze. Praha, Galén 2004, s. 73 – 116. 

Kršek M., Widimský J. jr.: Choroby kůry nadledvin. In: Klener P. (ed.) Vnitřní lékařství. III. vydání. Praha, Karolinum Galén 2006, s.937 – 946. 

Marek J.: Laboratorní diagnostika v endokrinologii. In: Zima T (ed.) Laboratorní diagnostika. 2. vydání. Praha, Galén, Karolinum 2007. 

Marek J.: Farmakoterapie endokrinních onemocnění a léčba kortikosteroidy. In: Marek J. (ed): Farmakoterapie vnitřních nemocí, 4. vydání. Praha, Grada Publishing 2010, s. 343-394.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Tento článek byl naposledy přezkoumán dne 10. říjen 2008.
Tento článek byl naposledy změněn 10. říjen 2008.