Angina pectoris

Angina pectoris (AP) je termín označující bolesti na hrudi způsobené koronární ischémií, tedy neadekvátním zásobením srdce krví a kyslíkem koronárními tepnami. V USA jí trpí více než 9 milonů lidí. Nejčastější příčinou AP je ischemická choroba srdeční (ICHS) většinou na podkladě aterosklerotického postižení koronárních tepen (významného zúžení lumina aterosklerotickým plátem – nad 60 % průměru nebo nad 80 % průřezu tepny). Ve většině případů se jedná o tzv. námahovou AP, kdy v klidovém režimu pacienta, nebo při běžných denních činnostech je prokrvení srdečního svalu dostatečné a obtíže se objevují až při větší spotřebě kyslíku myokardem, kdy dojde k vyčerpání koronární rezervy. K tomu dochází při fyzickém zatížení, emočním stresu, extrémních venkovních teplotách, při horečce. Ke zhoršení obtíží dochází i při anémii.

Symptomy AP obvykle mizí v klidu. Obtíže jsou nejčastěji tlakového, pálivého nebo svíravého charakteru, které nemocní lokalizují za hrudní kost. Oprese (jak obtíže někdy nazýváme) se mohou propagovat do ramen, paže, prstů, krku, čelisti nebo zad (častěji do levé poloviny těla). Tato obvyklá symptomatologie je často změněna u starších nemocných nebo diabetiků, kteří obtíže častěji lokalizují do nadbřišku, nebo popisují bolesti zad a kloubů horních končetin, což často vede k mylné diagnóze artrózy kloubů. Také častěji namísto bolestí udávají pouze námahou vyprovokovanou dušnost. Je důležité mít na paměti, že až 75 % záchvatů AP je bezpříznakových (němá ischémie) a že v symptomech existuje významná individuální variabilita a i u téhož pacienta se mohou objevovat záchvaty různé intenzity i charakteru. S ohledem na narůstající významnost aterosklerotického plátu a tak i zhoršení průtoku koronární tepnou, mají obtíže tendenci ke zhoršování (co do frekvence i do intenzity nebo menší reakce na zavedenou léčbu).

Rozeznáváme tři hlavní typy AP:

U stabilní AP se obtíže vyskytují při dosažení určitého stupně fyzického zatížení nebo při emočním stresu, mizí v klidu nebo po užití nitrátů. Mnoho pacientů vede po mnoho let téměř normální život, jen přizpůsobují míru zátěže svým obtížím. U některých naopak dochází rychle k rozvoji tzv. nestabilní AP (NAP), jako jedné z forem akutních koronárních syndromů (AKS), kam mimo NAP patří ještě minimální myokardiální léze neboli mikroinfarkt, infarkt myokardu s ST nebo bez ST elevací. NAP je charakterizována jako významné zhoršení nebo nová manifestace AP, kdy se obtíže objevují i při minimálním zatížení (zde je časový interval 2 měsíce) jako typ I, klidové obtíže v posledním měsíci ale ne v posledních 48 hodinách (typ II) nebo klidové obtíže dokonce v posledních 48 hodinách (typ III). Příčinou zhoršení je buď narůstání objemu aterosklerotického plátu nebo jeho tzv. destabilizace (prasknutí vazivové čepičky s nasednutím trombu, který zužuje ale ne zcela uzavírá lumen tepny). Tito nemocní jsou ohroženi úmrtím (vznik infarktu myokardu při úplném uzávěru tepny s celou řadou možných komplikací – srdeční selhání, srdeční arytmie, náhlá srdeční smrt). Stejně jako u ostatních AKS jde tedy o emergentní situaci, která vyžaduje hospitalizaci a zahájení intenzivní léčby.

Méně častým typem je variantní (Prinzmetalova) AP objevující se typicky v klidu, časté záchvatu jsou v nočních hodinách nad ránem. Jsou způsobeny koronárním spasmem, který vede k přechodnému úplnému přerušení průtoku koronární tepnou. Variantní AP může raritně vést až k rozvoji infarktu myokardu a závažným poruchám srdečního rytmu s rozvojem náhlé srdeční smrti. I při tomto onemocnění může být zároveň přítomno aterosklerotické postižení koronárního řečiště. Častěji se tímto typem AP setkáváme u pacientů s postižením srdečních chlopní, dekorigovanou arteriální hypertenzí a při abusu kokainu nebo metamfetaminů.