Popis onemocnění

Celiakie (celiakální sprue, glutenová enteropatie) je autoimunitní onemocnění charakterizované abnormální imunitní odpovědí na lepek (gluten), bílkovinu obsaženou v povrchních vrstvách zrna pšenice, žita a ječmene. Výsledkem této imunitní reakce jsou zánětlivé změny sliznice tenkého střeva. Dochází ke snižování až vymizení mikroklků sliznice a tím k významné redukci resorpční plochy střeva. Rozvíjí se porucha vstřebávání všech živin, vitaminů, minerálních látek, tekutin. Organismus není schopen dostatečně vstřebávat tyto látky, objevují se příznaky jejich nedostatku, nedostatečné výživy.

Změny jsou způsobeny vznikem autoprotilátek. Organismus celiaka při styku s lepkem vytváří protilátky nejen proti lepku (antigliadiny), ale též proti sliznici vlastního střeva a tím spouští zánětlivý proces. Pokud pacient nadále přijímá v potravě lepek, produkce protilátek trvá a poškozování sliznice pokračuje.

Celiakie je celosvětové onemocnění, s významnými geografickými rozdíly a vysokým výskytem i v Evropě. Četnost je mnohem vyšší než se všeobecně předpokládá. V České republice je kvalifikovaný odhad výskytu 1:250 – 1:300 porodů, což odpovídá 40-50.000 nemocných! Diagnostika je ale všeobecně neuspokojivá a většina z nich zůstává po dlouhou dobu neodhalena a tudíž i neléčena. Jedním z důvodů této situace je pestrý klinický obraz celiakie, příznaky mohou být nevýrazné, střídavé, mohou i zcela chybět. V současné době jen asi ¼ nemocných má obtíže zažívací, převažují příznaky necharakteristické, případně odpovídající poruchám funkce dalších orgánů či systémů. Diagnoza celiakie je proto často pozdní, stanovená až po dlouhém období nevýrazných potíží, již v čase těžkých slizničních změn, ve stadiu komplikací. Nejčastější možné příznaky celiakie:

  • necharakteristické zažívací obtíže, pocity plnosti, nepravidelné průjmy, plynatost
  • chudokrevnost z nedostatku železa, často od dětství
  • bolesti páteře, kloubů, osteoporoza neodpovídající věku
  • hubnutí, nechutenství, únavnost
  • postižení sliznice dutiny ústní, afty, záněty
  • gynekologické obtíže, samovolné potraty, neplodnost
  • nervové a psychické poruchy, migreny, deprese, polyneuropatie.

Obtíže závisí i na věku manifestace – děti pomaleji a méně rostou, hůře prospívají ve škole, mají zvýšenou kazivost zubů, opožďuje se puberta, zvláště u dívek. Rovnocennou formou manifestace celiakie je Duhringova herpetiformní dermatitida. Na kůži, především na kolenou, loktech, hýždích a ve vlasové části hlavy se objevují zánětlivá, silně svědivá ložiska připomínající opar (herpes). Tito nemocní většinou nemají žádné další obtíže. Časté je spojení celiakie s dalšími autoimunitními chorobami jako je diabetes I. typu (závislý na insulinu), autoimunitní záněty štítné žlázy či jater, IgA deficit (tzv. přidružené choroby).

 

Diagnostická vyšetření

Dříve jedinou metodou průkazu celiakie byla biopsie sliznice a její mikroskopické zhodnocení. Biopsie sice stále zůstává vyšetřením, které definitivně potvrdí diagnozu, ale zavedením méně invazivních krevních testů do diagnostiky celiakie jejich četnost zřetelně klesla. Při podezření na celiakii se jako první krok provádí některý z testů protilátek. Nejspolehlivější je stanovení hladiny protilátek proti tkáňové transglutamináze (AtTG, IgA). Jestliže je test pozitivní, je diagnoza celiakie velmi pravděpodobná, biopsie se ale musí provést k potvrzení diagnozy a k zjištění stupně postižení sliznice. Biopsie je nutná i v případě negativního výsledku při silném klinickém podezření na celiakii. Z dalších testů je možné stanovit protilátky:

  • antigliadinové (AGA, IgA a IgG), méně spolehlivé, užívané spíše u dětí, s možnou pozitivitou i u jiných onemocnění
  • antiendomyziální (EMA, IgA), test v současné době nahrazován stanovením AtTG, časté je vyšetření obou protilátek současně
  • antiretikulární (ARA, IgA), pro nízkou spolehlivost se prakticky již neprovádí.

Celiakie může být spojena se zmíněným IgA deficitem (nedostatkem imunoglobulinu A), potom jsou výsledky testů IgA protilátek falešně negativní a je nutné provést stanovení AtTG IgG. Další laboratorní vyšetření jsou prováděna ke zjištění rozsahu onemocnění, stavu výživy a postižení dalších orgánů. Patří sem vyšetření krevního obrazu (chudokrevnost), CRP a sedimentace (zánětlivé změny), stanovení hladiny minerálů (vápník, fosfor, železo), bílkovin, tuků, jaterní testy, příp. další.

 

Léčba

Jediným léčebným opatřením u celiakie je celoživotní úplná a nepřerušovaná bezlepková dieta. Je nutné vynechat všechny produkty obsahující i stopové množství pšenice, žita a ječmene. Není dosud jednotný názor na možnost konzumace potravin z ovsa. Přínosná je možnost konzultace nutričního terapeuta (dietní sestry). Pokud je dietní režim dodržován, hladina protilátek se zvolna upravuje (do 6 měsíců) a zlepšuje se i stav sliznice. Vyšetření protilátek se proto opakuje v pravidelných intervalech, obvykle 1x ročně, ke sledování průběhu léčby. Jestliže nemocný dietní režim nedodržuje úplně, k normalizaci protilátek nedochází, když v průběhu let dietu přeruší, hodnoty opět stoupnou. Léky u nemocných s celiakií mají jen podpůrný a dočasný charakter, v začátcích léčby je možné podávat vitaminy (A,D) či minerály (vápník, železo), po nástupu efektu diety zpravidla již žádná medikamentozní léčba není potřeba. Někteří pacienti méně snáší mléčné výrobky, po zahájení diety se ale jejich tolerance zvyšuje a není nutno je omezovat.

Pro nemocného je rozhodující čas stanovení diagnozy. Pokud je choroba rozpoznána pozdě, některé příznaky se v důsledku dlouhodobé poruchy výživy mohou stát trvalými - pacienti s pozdní diagnozou jsou malého vzrůstu, stav porotických kostí se rovněž neupravuje úplně. Choroba by proto měla být odhalena co nejdříve, nejlépe již v časném dětství. Bohužel informovanost populace (včetně lékařů) zůstává nízká, na možnost celiakie se málo myslí, zejména při absenci zažívacích potíží a nemocní jsou dlouho vyšetřováni lékaři různých odborností. Je žádoucí cílené vyhledávání celiakie u přidružených chorob a rizikových skupin. Při včasné diagnoze a trvalém dietním režimu je pacient bez obtíží, kvalita a průměrná délka života je prakticky shodná s ostatní populací. Pokud dietu přeruší, vrací se obtíže, poškození střevní sliznice i možné komplikace.

 

Literatura a odkazy

Další informace lze získat:

www.cgs-cls.cz

www.bezlepkovadieta.cz

Mařatka Z. a spol.: Gastroenterologie, Karolinum, Praha 1999

Frič P.,Nevoral J.: Cílený screening celiakie, Interní Med.,2009,11:484-487

Frič P.,Bušinová I.: Celiakie, pohledy z druhé strany, Interní Med.,2008,10:482-484

Švajdler M.,Bohuš P.,Rychlý B.: Histopatologická diagnoza céliakie: prehled pro gastroenterológov. Čes. a Slov. Gastroent. a Hepatol.,2010,64:24-30

Frič P.: Celiakie – celosvětová choroba mnoha tváří. Čes. s Slov. Gastroent.a Hepatol.,

2008,62:187-189


Tento článek byl naposledy přezkoumán dne 10. říjen 2008.
Tento článek byl naposledy změněn 10. říjen 2008.