Arteriální hypertenze

Arteriální hypertenze (AHY) znamená elevaci tlaku (TK) na a. brachialis na paži měřeného za standardních podmínek nad hodnotu (140/90 mmHg). Trvale zvýšené hodnoty krevního tlaku zatěžují srdce a mohou vést k postižení orgánů (postižení cévní stěny s akcelerací rozvoje aterosklerózy, postižení ledvin až do obrazu proteinurie a renálního selhání, rozvoj cévní mozkové příhody včetně intrakraniálního krvácení a postižení sítnice). Hodnota krevního tlaku je dána kontraktilitou levé srdeční komory (LK), která pumpuje okysličenou krev do celého těla, částečně i frekvencí kontrakce LK, objemem cirkulující krve a rezistencí cévní stěny. Rezistence závisí na elasticitě cévní stěny a diametru cévy.

Krevní tlak je dynamická hodnota měnící se s polohou, fyzickou i psychickou aktivitou, emočním stresem, mění se v průběhu dne. U zdravých jedinců je hodnota TK kontrolována autonomním nervovým systémem a regulována celou řadou působků produkovaných zejména nadledvinami a endotelem cévní stěny. Tyto působky ovlivňují buď přímo cévní rezistenci nebo zasahují do minerálového a vodního hospodářství organismu (retence sodíku ledvinami spolu s tekutinami a tím vzestupu cirkulujícího volumu se vzestupem TK). Nerovnováha v produkci těchto látek vede často k rozvoji arteriální hypertenze.

Hodnota systolického tlaku je vrcholová hodnota při kontrakci LK, hodnota diastolického tlaku je měřena při relaxaci LK. Hodnoty jsou měřeny v mm rtuti (mmHg). První hodnota je hodnota systolického tlaku, druhá zaznamenaná hodnota diastolického tlaku. Klasifikace hodnot TK:

 

  • Optimální TK: hodnoty systolického pod 120 mmHg a diastolického do 80 mmHg

  • Normální TK: hodnoty systolického pod 130 mmHg a diastolického do 85 mmHg

  • Vyšší normální: hodnoty systolického pod 140 mmHg a diastolického do 90 mmHg

  • Arteriální hypertenze mírná: hodnoty systolického 140-160 mmHg a/nebo diastolického 90-100 mmHg

  • Arteriální hypertenze střední: hodnoty systolického 160-180 mmHg a/nebo diastolického 100-110 mmHg

  • Arteriální hypertenze těžká: hodnoty systolického nad 180 mmHg a/nebo diastolického nad 110 mmHg

 

Stejné hodnoty aktuálně platí i pro diagnostiku arteriální hypertenze u gravidních. Při měření TK v domácích podmínkách jsou cílové hodnoty systolického i diastolického TK vždy o 5 mmHg nižší, při ambulantní kontinuální monitoraci TK o 10 mmHg nižší. U dětí je diagnóza arteriální hypertenze dána překročením hodnoty 95 percentilu dle věku, pohlaví a výšky.

Při zvýšení pouze systolické hodnoty mluvíme o tzv. izolované systolické hypertenzi. K té dochází často ve starším věku.

Ve většině (95 %) případů zůstává příčina (AHY) neobjasněna (tzv. esenciální). Incidence AHY je v průměru mezi 14-20%, nicméně ve vyšších věkových skupinách (nad 65 let) je až 60 %. Záludnost onemocnění spočívá v tom, že než dojde k rozvoji postižení orgánů jsou nemocní často asymptomatičtí a naopak při zahájení farmakoterapie a poklesu TK k cílovým hodnotám nemocní referují větší únavnost, nevýkonnost a zhoršení celkové kondice. Jde tedy o „plíživé“ onemocnění, které se často manifestuje až právě postižením cílových orgánů (mrtvice, srdeční infarkt, postižení ledvin nebo sítnice). Rizikové faktory arteriální hypertenze se do značné míry překrývají s rizikovými faktory aterosklerózy (obezita - zejména abdominální, nedostatek pohybu, kouření, abusus alkoholu, vysoký příjem sodíku v potravě).

Asi 5 % připadá na tzv. sekundární hypertenzi, u které známe příčinu. Jde zejména o postižení ledvin, diabetes mellitus, hormonální změny (Cushingův sy. a nemoc s nadprodukcí glukokortikoidů, Connův sy. s nadprodukcí aldosteronu, hypertyreóza, zvýšená produkce růstového hormonu), nádorová onemocnění (feochromocytom s nadprodukcí hormonů dřeně nadledvin, karcinoid), koarktace aorty, gravidita, užívání kokainu a budivých aminů atd.

 

Vyšetření

Nutné je zjistit hodnotu krevního tlaku a zda jde o opakované zvýšení či jen izolovanou hodnotu. Při diagnóze AHY je důležité vyloučit sekundární, odstranitelnou příčinu. Nutné je také zjistit celkový stav organismu a zda již nedošlo k postižení cílových orgánů.

Měření TK

Způsobů měření TK je celá řada, nicméně za standardizované je považováno měření pomocí sfygmomanometru s tlakovou manžetou, stetoskopem v milimetrech rtuti. Velikost manžety je také standardizovaná podle obvodu paže (použití užší manžety zkresluje měření nadhodnocením hodnoty TK). Měření se provádí u pacienta po 5-10 minutovém klidovém intervalu. Provádí se na obou horních končetinách (HK), při naměřené stejné hodnotě se pro další měření použije jen jedna HK. Standardizovaně se stanovení TK provádí 3 krát v 1-2 minutových intervalech, použije se průměr z dvou posledních měření (první je obvykle arteficielně vyšší). Zároveň by se mělo provést vyšetření bezprostředně po postavení a za 1-2 minuty ve stoji. Manžeta tonometru je v první fázi nafouknuta nad suprasystolickou hodnotu. Jako hodnota systolického tlaku se odečítá první hodnota slyšeného tepu nad a. brachialis pod manžetou tonometru, hodnota diastolického tlaku je výše TK, při které slyšitelná pulsace zcela vymizí (tzv. V. Korotkův fenomén, někdy je možno použít tzv. IV fenomén, kdy dojde k náhlému a výraznému zeslabení).

Výhodné je domácí měření TK (selfmonitoring), kdy si pacient měří tlak několikrát denně v domácích podmínkách a lékaři přinese záznam hodnot. Přibližně ve stejnou hodinu by měla být vždy zaznamenána hodnota ranní a večerní, a pak v průběhu dne kdykoli. Domácí měření je jedním ze způsobů, jak diagnostikovat tzv. hypertenzi bílého pláště (pacientovi naměří vysoký TK lékař v ordinaci, zatímco v domácích podmínkách jsou hodnoty tlaku v normě). Incidence je až 20 % u nemocných vyšetřovaných s podezřením na AHY. V některých indikacích je s výhodou použití ambulantní 24 hodinové monitorace TK, kdy nemocný nosí tlakoměr u sebe 24 hodin, má ho stále na paži, a v různých časových intervalech se automaticky měří TK. Indikacemi jsou kolísavá hypertenze, hypertenze bílého pláště, maskovaná hypertenze (pacientem naměřené hodnoty TK jsou normální, normální mohou být i hodnoty naměřené v ordinaci, a přesto má nemocný známky postižení cílových orgánů vyšším tlakem), hypotenze u starších pacientů, gestační hypertenze a sledování efektu léčby.

 

Další vyšetření

Fyzikální vyšetření je cílené ke zjištění postižení kardiovaskulárního systému, ledvin a žláz s vnitřní sekrecí. Nutné je EKG, vyšetření očního pozadí, v některých případech echokardiografické vyšetření, RTG srdce a plic, UZ ledvin, štítné žlázy, perfusní scintigrafie ledvin.

 

Laboratorní testy

Nejsou pro AHY specifické (s výjimkou těch, kde je diagnostikován působek zodpovědný za sekundární hypertenzi), umožňují však zhodnotit a sledovat postižení orgánů, zejména ledvin. Základními jsou vyšetření iontogramu (vhodné je stanovení kalcia a fosfátů), urey, kreatininu, celkové bílkoviny, poměru albumin/kreatinin, lačné glykémie, lipidogramu, jaterních testů, hodnoty TSH a fT4, krevního obrazu, vhodné je znát i hodnoty koagulačních parametrů. V současné době je povinností i zjištování albuminurie (vysoce citlivou metodou) a glomerulární filtrace pravidelně každý rok. Specifické testy zahrnují stanovení hodnot reninu, aldosteronu a poměru aldosteron/renin, somatotropního hormonu, kortizonu, metanefrinů v séru nebo jejich metabolitů v moči.

 

Léčba

Změna životního stylu s redukcí rizikových faktorů (nadměrný příjem sodíku v potravě, kouření, abusus alkoholu, obezita, sedavý způsob života). Je-li nutné zahájit farmakoterapii, jedná se zpravidla o léčbu na celý život, jejíž snahou je nejen snížit TK k cílovým hodnotám (pod 140/90 mmHg, u diabetiků jsou cílové hodnoty pod 140/85 mmHg a jen při postižení ledvin s významnou proteinurií se snažíme dostat k ještě nižším cílovým hodnotám), ale také neovlivňovat negativně metabolismus lipidů a glycidů (betablokátory a diuretika). Respektovat musíme kontraindikace podávání jednotlivých antihypertenziv (zejména gravidita nebo možnost otěhotnění a inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu nebo blokátorů AT1 receptorů). Léky základní skupiny používané jako léky první volby (typ farmaka je užit s přihlédnutím k dalším indikacím a komorbiditám) jsou inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE-i), blokátory AT1 receptorů, blokátory kalciových kanálů, betablokátory a diuretika. Léky další volby, které jsou indikovány až v kombinační léčbě s léky první skupiny, jsou periferní i centrálně působící blokátory alfa adrenergníh receptorů, centrálně působící léky typu inhibitorů imidazolinových receptorů, periferní relaxancia a vazodiatátory. V dnešní době je tendence k užívání kombinační léčby před monoterapií ve vyšších dávkách (na monoterapii reaguje jen cca 20-30 % pacientů). Kombinují se zejména farmaka první skupiny, a to především ACE-i a blokátory kalciových kanálů, která je metabolicky nejvýhodnější.

 

ACE-i a AT1 blokátory působí vazodilatačně, snižují objem cirkulující krve a množství sodíku tím, že přerušují tzv. systém renin-angiotenzin-aldosteron. Ukazuje se, že mají i celou řadu dalších výhodných účinků – snižují remodelaci srdce po infarktu, snižují remodelaci cév při AHY, stabilizují aterosklerotické pláty, snižují zánětlivou odpověď organismu a řadu dalších.

Kalciové blokátory se v léčbě arteriální hypertenze používají především tzv. dihydropiridinové preparáty 2. generace. Zabraňují cévnímu spasmu a pro metabolické účinky jsou výhodné u aterosklerotického postižení cév.

Betablokátory mají účinky jednak na srdce (snižují sílu kontrakce, frekvenci srdeční, vedení vzruchu v srdci a dráždivost srdečních buněk), takže se využívají ke kontrole poruch srdečního rytmu a při špatném prokrvení srdečního svalu (snižují i nároky myokardu na dodávku kyslíku), a jednak i na cévy.

Diuretika používaná k léčbě AHY působí zejména snížením cirkulujícího objemu tím, že snižují resorpci sodíku, a tím i vody v kanálcích ledvin. S výhodou se používají tam, kde je současně přítomno i srdeční selhání (zde i kombinace různých typů diuretik).

U sekundární hypertenze se snažíme léčit základní příčinu (odstranění hormon aktivního nádoru, zlepšení prokrvení ledvin u tzv. renovaskulární hypertenze apod.).

Náhlý vzestup TK nad 180/110 je považován za urgentní situaci, která si vyžaduje terapeutickou intervenci, léčba při dobré reakci na podaná antihypertenziva však může být vedena ambulantně. Emergentní situace s nutností hospitalizace na jednotce intenzivní péče, monitorace a většinou i nitrožilní léčby je vzestup TK s postižením orgánů (ischemická cévní mozková příhoda, intrakraniální krvácení, hypertenzní encefalopatie, infarkt myokardu, srdeční selhání, feochromocytová krize, disekce aorty, gestační hypertenze, hypertenze po užití kokainu).  Zde hodnoty TK často přesahují i hranici 220/120 mmHg.

Samostatnou kapitolou je léčba vysokého TK v graviditě. Zde je farmakoterapie užívána od TK 150/100 mmHg. Přesvědčivá data k použití jednotlivých antihypertenziv prakticky chybí, nutné je vyvarovat se látek s teratogenním účinkem. Vhodné jsou metyldopa, labetalol (v našich podmínkách není současně běžně dostupný, možno je preparát přivést z Polska nebo Německa), blokátory kalciového kanálu. Ostatní betablokátory (mimo labetalolu) jsou používány opatrně a v pozdějších fázích gravidity, nutné je i opatrně podávat diuretika. ACE- a AT 1 blokátory jsou kontraindikované (zejména ve 2. trimestru, kdy dochází k nejvýznamnějšímu vývoji renálního systému plodu). Emergentní událost je u gravidní ženy dosažení hodnot TK 170/110 mmHg, je-li současně přítomna proteinurie (preeklampsie a eklampsie) až tzv. HELLP syndrom (hemolýza, elevace jaterních testů, pokles v počtu krevních destiček). Ty jsou i důvodem k přerušení gravidity před 34. týdnem. Arteriální hypertenze je v současnosti nejčastější příčinou morbidity matky i plodu.

 

Literatura

Vojáček J., Kettner J. Klinická kardiologie; Nucleus HK 2009, Systémová hypertenze (Špinar J., Souček M.) s. 209-238

Česká kardiologická společnost: Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze (2007), on line, Guidelines České kardiologické společnosti, www.kardio-cz.cz


Tento článek byl naposledy přezkoumán dne 10. říjen 2008.
Tento článek byl naposledy změněn 10. říjen 2008.