Související vyšetření

Tuberkulínový test

Proč se nechat vyšetřit?

Pro lepší záchyt a identifikaci infekcí, které způsobuje Mycobacterium tuberculosis, původce tuberkulózy (TBC), a další druhy rodu Mycobacterium. Členové tohoto rodu jsou známí jako acidorezistentní tyčinky (angl. acid-fast bacilli - AFB); pro monitorování účinku terapie.

Kdy se nechat vyšetřit?

Pokud máte příznaky plicní infekce, jako jsou: chronický kašel, pokles hmotnosti, horečka, zimnice a slabost, které by mohly být známkou tuberkulózy či infekce způsobené některým z netuberkulózních mykobakterií. Dále pokud máte pozitivní tuberkulinový test (screening TBC) a jste v rizikové skupině z hlediska progrese do aktivní formy TBC. A pokud máte kožní či jinou infekci, která by mohla být způsobena mykobakteriem. Také pokud jste v současnosti na protituberkulózní terapii.

Jaký vzorek se vyšetřuje?

Při podezření na plicní tuberkulózu jsou odebrány většinou tři vzorky sputa brzy ráno v různé dny. Pokud postižený jedinec není schopen vytvořit sputum, použijeme bronchoskop k odběru tekutiny při proceduře zvané bronchoskopie. U dětí můžeme využít výplach žaludku nebo aspirát. V závislosti na příznacích můžeme využít pro mikroskopické a kultivační vyšetření i vzorek moči, punktát z místa infekce, mozkomíšní mok (angl. cerebrospinal fluid - CSF), jiné tělesné tekutiny nebo vzorek tkáně z biopsie.

Co se vyšetřuje?

Vzorky přijaté pro AFB vyšetření jsou většinou odebrány proto, že vyšetřující lékař má podezření na tuberkulózu, zánět plic vyvolaný původcem Mycobacterium tuberculosis. Mykobakteriím říkáme acidorezistentní tyčinky, protože jsou to bakterie tvaru tyčky, které můžeme sledovat pod mikroskopem po speciálním barvení, kdy bakterie zadržují barvivo i po promytí kyselinou. Laboratoř detekuje mykobakteria ve vzorku a napomáhá k identifikaci infekce jimi způsobené.

Známe několik druhů acidorezistentních tyčinek, které lze detekovat touto metodou; ty nejběžnější a nejdůležitější však patří do rodu Mycobacterium. Mycobacterium tuberculosis je jedním z nejčastějších a nejvíc infekčních druhů.

Vzhledem k tomu, že TBC se přenáší vzduchem, když infikovaná osoba kýchá, kašle či mluví, jedná se o veřejné riziko. Může se šířit v semknutých společnostech, např. v domácnostech, ve školách, nápravných zařízeních nebo domovech důchodců. Děti, senioři či jedinci s preexistujícím onemocněním, jako např. AIDS, které oslabuje jejich imunitní systém, jsou k infekci zvláště citliví. AFB vyšetření může pomoci k záchytu a minimalizaci šíření TBC v takových skupinách a ke zjištění účinnosti léčby.

Mykobakteria patřící do skupiny takzvaných netuberkulózních mykobakterií mohou také způsobovat infekce. Ale pouze několik z více než 60 druhů mykobakterií způsobuje infekce člověka. Mezi tyto patří komplex Mycobacterium avium-intracellulare, které může způsobit infekci plic u imunokompromitovaných, či Mycobacterium marinum, které může být původcem kožních infekcí. Infekce způsobené těmito mykobakterii může také detekovat AFB vyšetření.

AFB vyšetření zahrnuje:

  • AFB nátěr – mikroskopické vyšetření vzorku, který je obarvený pro detekci acidorezistentních tyčinek. Tato procedura může poskytnout předběžný výsledek během několika hodin. Je to velmi cenný pomocník při rozhodování o terapii před výsledky kultivace.
  • Molekulární testy na TBC (NAAT) – detekují genetické součásti mykobakterií a provádí se většinou, pokud je mikroskopie pozitivní nebo je vysoké podezření na TBC. Stejně jako mikroskopie dává předběžný výsledek, což nám opět může pomoci při rozhodování, zda začít s léčbou před výsledky kultivace. Výsledky jsou většinou k dispozici za několik hodin od odebrání vzorku.
  • Kultivace se zakládá ve stejnou dobu jako mikroskopie. I když je mnohem citlivější než mikroskopie, výsledky jsou k dispozici až po několika dnech či týdnech.
  • Vyšetření citlivosti acidorezistentních tyčinek, které byly vypěstovány, pokud je kultivace pozitivní, objasní citlivost či rezistenci k lékům běžně užívaným k terapii infekce.

Jak se odebírá vzorek pro vyšetření?

Protože M. tuberculosis a M. avium postihují většinou plíce, sputum je nejčastěji testovaným vzorkem. Sputum je hustý hlen vykašlaný z plic. Většinou jsou odebírány tři vzorky brzy ráno v po sobě následujících dnech do sterilních nádobek, aby se zvýšila pravděpodobnost záchytu mykobakterií.

Pokud pacient není schopen vytvořit sputum, může lékař odebrat vzorky z dýchacích cest metodou zvanou bronchoskopie. Bronchoskopie umožňuje lékaři zobrazit a odebrat vzorky z průdušek a průdušinek. Jakmile je naneseno lokální anestetikum do horních cest dýchacích pacienta, lékař zavede bronchoskop do průdušek a průdušinek a nasaje tekutinu k vyšetření. Někdy může lékař vpravit malé množství fyziologického roztoku do průdušek a následně vše aspiruje a vyšetří.

Vzhledem k tomu, že malé děti nejsou schopny vyprodukovat sputum, můžeme použít výplach žaludku či aspirát. Toto zahrnuje vpravení fyziologického roztoku do žaludku a aspirace tekutiny.

Pokud má ošetřující lékař podezření na tuberkulózu mimo plíce (extrapulmonálně) – což je stav relativně častý u pacientů s AIDS – může nechat vyšetřit tělesné tekutiny a tkáně nejpravděpodobněji postižené. Například může být otestován vzorek moči, pokud je podezření na tuberkulózu ledvin. Tekutinu z kloubů či jiných tělesných dutin (jako je perikard či břišní dutina) odebereme pomocí jehly. Výjimečně odebírá lékař vzorek mozkomíšního moku (CSF) či drobným chirurgickým zákrokem získá vzorek tkáně.

Pro zajištění kvality vzorku není nutná žádná speciální příprava.

Jak funguje AFB test?

Kdy se vyšetření AFB indikuje?

Co nám mohou říci výsledky?

Doplňující informace.

 

Jak funguje AFB test?

AFB vyšetření může být využito k detekci několika různých druhů acidorezistentních tyčinek, ale nejčastěji se využívá pro odhalení aktivní tuberkulózy, jejímž původcem je Mycobacterium tuberculosis.

Mykobakteriím říkáme acidorezistentní tyčinky, protože jsou to bakterie tvaru tyčky, které můžeme sledovat pod mikroskopem po speciálním barvení, kdy bakterie zadržují barvivo i po promytí kyselinou.

K identifikaci AFB jako původce infekce lze použít několik testů:

· AFB nátěr se využívá jako rychlý způsob detekce mykobakterií, která mohou způsobit infekci jako je tuberkulóza. Vzorek se tence nanese na podložní sklíčko, obarví se specifickým způsobem a prohlédne pod mikroskopem. Je to velmi cenný pomocník při rozhodování o terapii, než jsou k dispozici výsledky kultivace. Ovšem tento rychlý test je méně senzitivní než kultivace.

· Molekulární testování na tuberkulózu (NAAT) lze použít ve spojení s mikroskopií. NAAT detekuje genetické komponenty mykobakterií pomocí amplifikace/replikace jejich genetického materiálu. Tyto testy mohou zredukovat čas nutný k předběžné diagnóze na méně než 24 hodin. Pokud jsou testy prováděné na vzorcích s pozitivní mikroskopií, jsou dosti senzitivní i specifické. U vzorků s negativní mikroskopií jsou mnohem méně senzitivní. Lékaři poskytují rychlou odpověď a umožňují mu potenciálně infekčního pacienta izolovat a zamezit tak šíření choroby. U pacienta s příznaky TBC se doporučuje vyšetřit alespoň 1 vzorek pomocí NAAT v kombinaci s mikroskopií a kultivací.

· Kultivace se využívá pro detekci aktivní tuberkulózy, infekce způsobené netuberkulózními mykobakterii či ke zjištění, zda jsou příznaky podobné tuberkulóze způsobeny jiným původcem. Také se může využít k monitorování účinku terapie a k určení, zda je pacient ještě infekční. I když je tato metoda senzitivnější než mikroskopie, trvá mnohem déle, než jsou k dispozici výsledky. Mykobakteria rostou pomaleji než jiné bakterie, a tak pozitivní identifikace může zabrat několik dní až týdnů a potvrzení negativity 6-8 týdnů.

· Testování citlivosti se běžně provádí ve spojení s kultivací, abychom určili co nejúčinnější antibiotikum k léčbě mykobakteriální infekce. M. tuberculosis může být rezistentní k některým přípravkům používaným k léčbě TBC. Proto jako doplňkové vyšetření můžeme použít molekulární testy, které jsou vhodné k identifikaci genů kódujících rezistenci na nejčastěji využívaná antituberkulotika.

Kdy se vyšetření AFB indikuje?

Pokud má pacient příznaky naznačující plicní tuberkulózu nebo plicní infekci způsobenou jiným mykobakteriem:

  • Dlouhotrvající, chronický kašel s produkcí hlenu, někdy s příměsí krve.
  • Horečka, zimnice.
  • Noční pocení.
  • Ztráta chuti k jídlu.
  • Nevysvětlený pokles na hmotnosti.
  • Slabost, závratě.
  • Bolest na hrudi.

Pokud má pacient příznaky spojené s mimoplicní tuberkulózou či mykobakteriální infekcí uloženou mimo plíce. Příznaky jsou různé dle lokalizace. Patří mezi ně bolesti zad a ochrnutí (tuberkulóza páteře); slabost způsobená anémií (TBC v kostní dřeni); psychiatrické příznaky, bolest hlavy, kóma (tuberkulózní meningitida); bolesti kloubů; bolesti břicha.

Pokud je pozitivní tuberkulinový test a pacient je ve zvýšeném riziku nákazy anebo má charakteristické změny na rentgenovém vyšetření plic.

Pokud byl ve styku s osobou, u které byla diagnostikována TBC a sám má příznaky či je ve stavu, kdy je náchylnější k nákaze (např. HIV/AIDS). U pacientů s AIDS je mnohem častější extrapulmonální TBC s nespecifickými příznaky.

Pacient už je léčen pro tuberkulózu; zde je vyšetření indikováno v pravidelných rozestupech, kvůli posouzení účinku léčby a zjištění, zda je pacient ještě infekční.

Pacient trpí chronickou kožní infekcí, která nereaguje na antibiotika běžně užívaná na bakteriální infekci; netuberkulózní mykobakteria mohou být příčinou této infekce, protože nereagují na antibiotika užívaná na stafylokokové či streptokokové infekce.

Co nám mohou říci výsledky?

Mikroskopie a molekulární vyšetření

Negativní mikroskopie může znamenat, že není přítomna žádná infekce, že infekce není způsobena mykobakterii nebo že mykobakteria nebyly v nátěrech přítomny v takovém počtu, aby byla pod mikroskopem viditelná. Většinou se pracuje aspoň se třemi vzorky, aby byla vyšší pravděpodobnost detekce mikroorganismů. Pokud je ovšem mikroskopie negativní a stále je silné podezření na mykobakteriální infekci, je možné odběr opakovat a vzorky vyšetřit v jiné dny. I ze vzorku s negativní mikroskopií mohou vyrůst mykobakteria z kultivace, protože kultivační půda jim umožňuje se množit.

Pozitivní mikroskopie naznačuje mykobakteriální infekci, ale vždy musí být provedena kultivace k potvrzení a určení druhu mykobakteria.

Z doporučení vyplývá, že mikroskopie se hodnotí ve spojení s výsledky z molekulárních testů. I když definitivní diagnózu potvrdí až kultivace, mikroskopie a NAAT nám může napovědět, jak postupovat. Ve většině případů se při pozitivním nálezu z rychlých testů přistupuje hned k léčbě.

Mikroskopie

NAAT

Interpretace

+

+

Předběžná diagnóza TBC.

-

+

NAAT je citlivější, takže toto se může objevit u pacientů s TBC; lze testovat další vzorky s pomocí NAAT. Pokud je pozitivních vzorků vyšetřených pomocí NAAT více, lze tento stav považovat za předběžně diagnostikovanou TBC.

+

-

Zpochybnitelný výsledek; kmen může být utlumený nebo bakterie viděna v mikroskopu není mykobakterium.

-

-

Symptomy nejspíš nejsou výsledkem mykobakteriální infekce.

Kultivace

Pozitivní kultivace identifikuje mykobakterium působící symptomy a test citlivosti informuje lékaře o tom, jak je rezistentní k terapii.

Pozitivní mikroskopie či kultivace několik týdnů po započetí terapie může znamenat nedostatečnost léčby a ta musí být změněna. Také to znamená, že postižená osoba je stále infekční a může přenášet mykobakteria na jiné osoby kašlem či kýcháním.

Negativní kultivace znamená, že osoba nemá aktivní mykobakteriální infekci nebo že mykobakteria nebyla v testovaném vzorku přítomna (to je důvod vyšetřování několika vzorků) nebo byla ve velmi malém množství. Kultivace se uchovávají 6 – 8 týdnů než se definitivně prohlásí za negativní. Vyšetřovaná osoba může mít latentní infekci, která způsobila, že tuberkulinový test byl pozitivní, ale nemá aktivní TBC.

Pokud má pacient tuberkulózu jiné části těla, je nutné odebrat vzorek odtud a znovu ho otestovat.

Negativní kultivace několik týdnů po terapii naznačuje, že infekce odpovídá na terapii a že pacient už není infekční.

Testování citlivosti

Výsledky nám poskytnou seznam antibiotik, která budou nejpravděpodobněji účinná v terapii infekce. Isoniazid a rifampicin jsou nejčastějšími preparáty užívanými v terapii TBC. Pokud je původce rezistentní k více než jednomu antituberkulotiku první řady, mluvíme o multirezistentní TBC (MDR-TB). Pokud je původce rezistentní i k některým antituberkulotikům z druhé řady, mluvíme o extenzivně rezistentní tuberkulóze (XDR-TB).

Doplňující informace.

Aktivní TBC vyžaduje kombinaci antituberkulotik podávaných dlouhodobě. Pacienti s latentní infekcí bez příznaků mohou být léčeni jedním antituberkulotikem pro snížení rizika aktivní TBC v budoucnu.

Byla vyvinuta i rychlejší metoda než běžná kultivace. Kultivace v tekutém médiu umožňuje rychlejší detekci. Využívá se k tomu automatizovaný přístroj, některé metody mohou být zase vyhodnocovány ručně. S metodou tekuté kultivace, nazývanou MODS (Microskcopic-Observation Drug Susceptibility assay), trvá diagnostika TBC a test citlivosti na antibiotika pouze 7 dní. Vzhledem k tomu, že tato metoda rozezná přítomnost multirezistentní TBC mnohem rychleji než běžná kultivace, může pomoci diagnostikovat a léčit tuto nemoc v raném stadiu a má potenciál zabránit šíření TBC. Výhody a nevýhody této metody se v současnosti hodnotí v rozvojových zemích s vysokou prevalencí TBC.

V prosinci 2010 doporučila Světová zdravotnická organizace plně automatizovaný přístroj založený na amplifikaci nukleových kyselin, který detekuje TBC a zároveň testuje citlivost na rifampicin přímo ze vzorku sputa během pouhých dvou hodin. Všechny vyšetřované vzorky musí ovšem být podrobeny vyšetření klasickou kultivací, tu tato metoda nenahradí.

Informace o laboratorním vyšetření naleznete zde.

Je možné, že mám tuberkulózu, i když nemám žádné příznaky?

Ano. Mnoho lidí ve světě trpí latentní formou tuberkulózy. Dostali se do kontaktu s mykobakteriem, ale jejich imunitní systém ho izoloval do uzavřené oblasti v plicích; v neaktivní formě. Jedinci s latentní tuberkulózou nemají příznaky a nejsou infekční, ale živá mykobakteria mají stále v organismu. Pokud by takový pacient byl otestován, s největší pravděpodobností by měl pozitivní tuberkulinový test. Většina lidí s latentní TBC (asi 90%) nikdy nepřejde do fáze aktivní choroby.

Ani ti, kteří trpí aktivní formou, nemusí ze začátku pociťovat žádné příznaky. Rané příznaky mohou být nenápadné, a pokud jde o formu extrapulmonální (mimo plíce – např. v ledvinách či kostech), může být choroba už ve velmi pokročilém stadiu, než způsobí jasné příznaky.

Jaký je rozdíl mezi multirezistentní a extenzivně rezistentní TBC?

Oba termíny označují kmen Mycobacterium tuberculosis, který může být složité léčit, ale XDR-TB je rezistentní k více antibiotikům. MDR-TB je rezistentní k dvěma nejsilnějším preparátům, isoniazidu a rifampicinu. XDR-TB je v současnosti Světovou zdravotnickou organizací definována jako M. tuberculosis rezistentní k isoniazidu a rifampicinu a navíc ještě rezistentní k fluorchinolonům a aspoň jednomu antituberkulotiku podávanému injekčně (amikacin, kanamycin,…).

Proč mě lékař žádá, abych užíval antituberkulotika v přítomnosti sestry?

Je to proto, aby si pacienti svou medikaci brali pravidelně po stanovenou dobu. Na rozdíl od jiných infekcí, které se vyléčí během 7-10 dní, TBC se léčí několik měsíců několika různými léky. Lidé často zapomínají brát léky, když se začnou cítit lépe. Riziko nedodržení doporučení terapie je zde vysoké. Podávání medikamentů zdravotníkem zajistí udržení pravidelné předepsané terapie a sníží riziko relapsu s mnohem rezistentnějším kmenem.

Kromě M. tuberculosis, jaká další mykobakteria můžeme těmito metodami detekovat?

Mycobacterium avium-intracellularekomplex – může způsobit plicní infekce u imunokompromitovaných pacientů, např. s AIDS; není to choroba přenosná, ale může být složitější na léčbu, bývá totiž často rezistentní.

Druhy jako je M. marinum, žijí ve vodě (např. i v akváriích) a mohou způsobovat kožní infekce.

Mycobacterium fortuitum a Mycobacterium chelonae a další rychle rostoucí mykobakteria, mohou způsobovat kožní infekce a infekce ran následující po estetické chirurgii, implantaci protéz a také po návštěvách nehtových salonů.

Některá mykobakteria, např. Mycobacterium bovis, můžou být někdy přenesena ze zvířete na člověka.

Rod Nocardia nepatří mezi mykobakteria, ale může být detekován pomocí tohoto vyšetření. Může způsobit infekce plic, mozku nebo kůže.

Pokud máte další dotazy ohledně tohoto testu a nenašli jste je již zodpovězené v kapitole Časté otázky, vyplňte prosím formulář níže. Pokud však jde o informace, které se týkají Vašeho zdravotního stavu, kontaktujte raději přímo svého ošetřujícího lékaře. Má přehled o Vašem zdraví a jistě Vám dokáže poradit lépe, než my. Tým LabTestsOnline si na kvalifikovanou odpověď vyhrazuje lhůtu jednoho týdne.
Děkujeme za pochopení.

POZNÁMKA:

Text tohoto článku je založený na výzkumech, viz citované zdroje, a na sdílených zkušenostech mezinárodní vědecké redakční rady (Lab Tests Online Editorial Review Board). Pravidelně je redakční radou přezkoumáván a aktualizován podle nových vědeckých poznatků. Všechny nové zdroje, které se zde citují, se automaticky přidávají do seznamu použité literatury a rozlišují od původních zdrojů, které byly využity v předešlých verzích.


DOPORUČENÁ ODBORNÁ LITERATURA:

BURTIS, CA., ASHWOOD, ER., BRUNS, DE., (Eds), Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. 4. vydání St. Louis: Elsevier- Saunders, 2006, 2412 s.

LOTHAR, T. Clinical Laboratory Diagnostics. Frankfurt: TH-Books, 1998, 1527 s.

MASOPUST, J. Klinická biochemie – požadování a hodnocení biochemických vyšetření, část I. a část 2, Praha: Karolinum, 1998, 832 s.

RACEK, J., et al. Klinická biochemie. 2. přepracované vydání, Praha: Galén, 2006, 329 s.

ZIMA, T. et al. Laboratorní diagnostika. 2. doplněné a přepracované vydání, Praha: Galén-Karolinum, 2007, 906 s.

Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL eds, (2005). Harrison's Principles of Internal Medicine, 16th Edition, McGraw Hill.


Tento článek byl naposledy přezkoumán dne 10. říjen 2008.
Tento článek byl naposledy změněn 10. říjen 2008.